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1、多重耐药菌的预防与控制,20160820,多重耐药（MDR）:主要是指对临床使用的 抗菌药物同时呈现耐药的细菌。 全耐药（PDR）:对 抗菌药物都耐药的细菌。 广泛耐药（XDR）： 除 抗菌药（主要指多粘菌素和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感。,三类或三类以上,几乎所有,多重耐药菌的定义,12类,MDR,XDR,PDR,是指内在的或先天的（非获得）对某些抗菌药物耐药， 它反映一个菌种所有或几乎所有代表的野生型菌株对抗菌药物的耐受性。 例如，枸橼酸杆菌对氨苄西林是天然耐药。,天然耐药的定义,MDR,PDR,常见细菌的天然耐药,【肠杆菌科细菌天然耐药表】,常见细菌的天然耐药,【非发酵糖革
2、兰阴性菌天然耐药表】,常见细菌的天然耐药,【葡萄球菌天然耐药表】,常见细菌的天然耐药,【肠球菌属天然耐药表】,医院感染防控中的多重耐药菌,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌 耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE） 耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB） 多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA) 多重耐药结核分枝杆菌等,常见多重耐药,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌 耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB） 多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA
3、) 耐万古霉素肠球菌（VRE）,几个常见的多重耐药菌,MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,MRSA是重要的院内感染菌，发生率高 耐药药物：所有的-内酰胺类药物 敏感药物：万古霉素、利奈唑胺、达福普丁/奎奴普丁及达托霉素等新药；其他实际敏感药物,万古霉素治疗MRSA 肺炎的临床失败率在40% 以上，治疗失败与剂量不足有关，建议其血清谷浓度要在15 20 g /ml以上! 建议万古霉素或利奈唑胺静脉治疗 轻症患者，如对磷霉素、夫西地酸敏感、可选用 根据感染的严重程度治疗7 21 天,易传递，医院内感染的主要细菌 产生该酶的主要细菌为： 大肠杆菌、克雷伯菌属、肠杆菌属、伤寒沙门菌属,产ESBLs革兰
4、阴性菌,ESBLs-产超广谱内酰胺酶,大肠埃希菌、克雷伯菌的研究最多，其产ESBLs率也最高 应结合药敏试验和临床表现严重性，确定抗菌药物治疗方案 对轻至中度感染患者，首选复方-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂；次选氨基糖苷类与头霉素类抗菌药物联合治疗 治疗效果不佳者，换用碳青霉烯类抗菌药物；对严重的产ESBLs肠杆菌科细菌感染，以及医院发生产ESBLs肠杆菌科感染，可以首选碳青霉烯类抗菌药物或联合治疗方案,可选药物： 实际敏感的非-内酰胺类药物 替加环素和多粘菌素等新药 医院感染控制-切实可行的方法,CRE 耐碳青霉烯类肠杆菌,产碳青霉烯类肠杆菌的出现将造成新的抗感染难题 积极培养、合理用药、加强
5、医院感染控制是应对产碳青霉烯类肠杆菌的切实可行的措施 不要把希望完全寄托在新药的使用上,CRE 耐碳青霉烯类肠杆菌,VRE-耐万古霉素的肠球菌,MDR/XDRPA:多重耐药铜绿假单胞菌,铜绿假单胞菌感染多为医院感染，多重耐药 对产ESBLs铜绿假单孢菌的抗菌药物治疗，可以选择复方-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂治疗（推荐药物为哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸）、氨基糖苷类联合头霉素类抗菌药物（推荐药物阿米卡星、妥布霉素、头孢西丁、头孢美唑等），或碳青霉烯类抗菌药物（推荐药物为亚胺培南、美罗培南、帕尼培南） 对亚胺培南、美洛培南耐药的铜绿假单胞菌，可以选择环丙沙星或抗假单胞氨基糖苷类抗生素（检
6、测敏感）,多重耐药菌感染流行三环节,易感人群,感 染 源,多重耐药菌感染的感染源： 多重耐药菌感染患者 多重耐药菌定植患者 被多重耐药菌污染的医疗器械、器具及物品 污染的环境、设备 工作人员的手等等,易 感 人 群,1、机体免疫机能严重受损者 2、婴幼儿及老年人 3、接受各种免疫抑制剂治疗者 4、长期使用广谱抗菌药物者 5、接受各种侵袭性操作的患者 6、住院时间长者 7、手术时间长者 8、营养不良者,多重耐药菌感染人群的特点,1、有危险因素的患者易发生多重耐药菌感染 行气管插管、中心静脉插管、泌尿道插管的患者，手术时间长。 2、婴幼儿和老年人易发生多重耐药菌感染 主要与婴幼儿和老年人抵抗力低有
7、关 3、多重耐药菌感染与基础疾病有关 血液和造血系统疾病患者、恶性肿瘤、内分泌、营养代谢、免疫疾病类患者 4、多重耐药菌感染多数与性别无关,现代医院感染最重要的问题是MDRO,多重耐药菌感染，导致： 病死率增加 医疗花费增加 医疗质量和患者安全问题 多重耐药菌感染的预防，有赖于： 感染控制 抗菌药物控制,卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知（2011.1.17）,一、加强多重耐药菌医院感染管理 （一）重视多重耐药菌医院感染管理 （二）加强重点环节管理 （三）加大人员培训力度 二、强化预防与控制措施 （一）加强医务人员手卫生 （二）严格实施隔离措施 （三）遵守无
8、菌技术操作规程 （四）加强清洁和消毒工作 三、合理使用抗菌药物 四、建立和完善对多重耐药菌的监测 （一）加强多重耐药菌监测工作 （二）提高临床微生物实验室的检测能力,2019/9/7,Dr.HU Bijie,27,预防传播 合理应用抗菌药物 有效的诊断和治疗 预防感染,12 遏制医务工作者传播,11 隔离患者,9 严格掌握万古霉素应用指证,1 接种疫苗,2 拔除导管,6 专家会诊,7 治疗感染，而非污染,3 针对性病原治疗,8 治疗感染，而非寄殖,4 控制抗菌药物应用,5 应用当地资料,10 及时停用抗菌药物,预防抗菌药物耐药的12项措施,一、加强多重耐药菌医院感染管理,（一）严格执行手卫生
9、医务人员：严格按照WHO五大洗手指征进行手卫生。 保洁人员、工勤人员：进行面对面现场指导与演示，主要是手卫生、消毒隔离知识。 患者及家属：进行耐心的说明，并告知洗手等消毒隔离措施的重要性，提供洗手设施或手消毒剂。,二、强化预防与控制措施,（二）严格实施隔离措施,主管医生在接到通知后，开具“接触隔离”医嘱，并在多重耐药登记本上予以记录。,护士采取接触隔离防控措施，并在多重耐药菌消毒措施落实登记表上予以记录。,通过各种形式的隔离标识，早交班通报等信息发布形式，告知全科医务人员注意，做好个人防护及各项隔离预防措施！,病历夹、患者床旁、患者一览表、腕带上设立醒目的蓝色隔离标识，并通报全科医务人员，以防
10、止耐药菌的交叉传播。,病房外、床头/床尾放置快速手消毒剂。 放置防护用品（口罩、帽子、手套、隔离衣、快速手消毒剂）专柜，病房内门口放置医疗废物桶。患者床旁放置小型医疗废物桶。,尽量限制患者、减少其他人员出入房间，如VRE应严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。,进入病房应戴帽子、口罩、手套或隔离衣等，当可能产生气溶胶的操作（如吸痰或雾化治疗等）时，应戴标准外科口罩和护目镜。,离开房间前先摘掉手套，再脱去隔离衣、口罩等丢至黄色医疗废物桶，再使用速干手消进行手卫生。,在患者床旁就地进行换药 换药后产生的医疗废物要双层医疗废物袋规范封扎 换药后脱去手套后
11、及时进行手卫生,多重耐药菌患者的换药,听诊器 血压计 体温计 输液架,担架 床旁心电图机 轮椅,专人专用,非专人专用，每一位患者使用前后消毒,1000mg/L含氯消毒剂或乙醇,减少或避免设备共用,外出诊疗： 先通知该诊疗科室，及时采取感染控制措施。 转科或转院时，必须在转科记录或出院小结中向接收方书面说明培养结果及对该患者应使用接触隔离措施，并安排医务人员陪同，向接受方说明对该患者应使用接触隔离措施。,转科记录,手术记录,被服管理： 患者使用后的被服应放置于黑色塑料袋内规范封扎，封扎后在封口处粘贴“感染性被服”标签，由洗衣房人员收集，并注意交接提示。,医疗废物管理： 利器置入利器盒，其余医疗废
12、物均放置在黄色废物袋中，VRSE、VRE的感染患者医疗废物必须放入双层废物袋中，置入医疗废物周转桶中，由总务科专职人员统一回收。,三、预防控制关键措施合理用药 “超级细菌”的出现是滥用抗生素最直接的恶果,优化抗菌药物的合理使用，以减少耐药菌及多重耐药菌的产生和筛选。 切实落实抗菌药物分级管理，禁止越级用药。 提高治疗性抗菌药物使用的微生物送检率 严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定,术前0.5-2h内使用抗菌药物,何时开始隔离？,发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，要尽快反馈相关临床科室，指导采取有效治疗和感染控制措施。,何时解除隔离？,患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况，直至连续2次（每次间隔应大于24h）多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离。,