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1、降阶梯思维 在急诊的临床应用,2019/9/8,2,急危重症患者抢救中心 疑难病人会诊中心 慢性病人康复中心 临终病人关怀中心 待住院患者侯床中心 醉酒患者的暴力发泄中心 三无人员的收留中心 各种检查的必查中心,What is Emergency Medicine?,2019/9/8,3,What is Emergency Medicine?,急诊医学(非院前、突发公共卫生事件、灾害救援等）是研究和处理各类疾病急性发病阶段的病因、病理和抢救治疗的专业。在临床实践中往往要求急诊医生能够在最短的时间内，用最快的速度、判断明确病人的病情，稳定患者的生命体征，为后续专科治疗赢得宝贵时间。 急诊患者特点
2、：病情急、脾气急、病情重、资料少、时间紧、风险大 A specialty devoted to initial evaluation, resuscitation & stabilization of patients presenting to the emergency department (ED) EPs render life saving treatment in an exciting, fast-paced environment EPs evaluate patients of all ages with a wide range of medical & surgical
3、conditions variety! EPs have the privilege of caring for patients of diverse socioeconomic, racial, and ethnic backgrounds variety!,2019/9/8,4,This is Emergency Medicine!,2019/9/8,5,内科,外科,妇科,儿科,0时刻,急诊,0时刻？,发病、急性加重、被发现的时刻,2019/9/8,6,Duties of the EP,The EPs primary duties: Resuscitate & stabilize eme
4、rgent patients Ensure that all life-threatening causes of a patients condition are considered. Admit pts to hospital for further evaluation if all life-threatening causes cannot be adequately ruled-out in the ED Arrange appropriate follow up for those d/c home,EP must be able to: Quickly recognize t
5、he sick patient Stabilize pts with limited or no information Evaluate pts efficiently and expeditiously to reach a tentative diagnosis. “Must Haves” Quick thinking Decisive nature Well rounded knowledge Interest in the breadth of medicine Excellent physical diagnostic skills, good manual dexterity,2
6、019/9/8,7,降阶梯思维,“降阶梯式”思维是指在急诊临床作症状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式 。,“降阶梯”思维的目的是：第一，确保患者的生命安全。生命是第一位的，在接诊患者时，要抓住威胁患者生命的主要矛盾，分清轻重缓急。第二， “降阶梯”思维是一种科学的急诊思维方法，是提高医疗质量，减少误诊漏诊的重要基础。,2019/9/8,8,常见急诊设置,观察室,病房 EICU,抢救室,流 水,影 像,检 验,挂号,分诊,2019/9/8,9,“降阶梯”思维的具体要求,哇，明白啦!,选用最快捷最有效的诊断治疗手段,先 救 命 后 治 病,先稳定生命
7、体征后病因治疗,2019/9/8,10,降阶梯思维与先救命后治病,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),5-10分钟内给予病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查 及急诊处理,30分钟至1小时 予急诊处理,视当时急诊情 况适当延时诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救， 心肺复苏,生命垂危患者,普通急诊患者,非急诊患者,有潜在致命危险患者,暂无生命危险急症者,2019/9/8,11,先稳定生命体征后病因治疗,治病”意味首先要明确病因,病情多变且复杂
8、,很难明确临床诊断,救命,治病,急诊医学的理念是：当病人到达急诊后，以最快的速度，获得最关键的资料，在第一时间，给予患者最恰当的治疗，以稳定患者的生命体征，为后续专科治疗赢得宝贵时间。,病情危急，重点 在立即稳定生命体征,2019/9/8,12,选用最快捷最有效最简便 的诊断治疗手段,血气、血糖、超声、监护仪、 循环测定仪,气管插管、 深静脉置管、MV、融栓、 急诊介入、CRRT、 低温,所有可能的技术尽量小型化 BLS、ALS、ACLS、ATLS、ABC 均衡观念,2019/9/8,13,“降阶梯”思维-总结,明确诊断 病因治疗,稳定生命体征，确定病因,抢 救 黄金时间,繁杂的检查和诊断过程
9、是时间的浪费，要时时刻刻注意救命优先原则,2019/9/8,14,“降阶梯”思维-总结,综合分析,注重 功能,降阶梯 思维,时限紧 风险大,急诊医学探讨机体急性病变时或慢性病急性发作时机体的反应规律,急诊医学将机体分为若干功能组成部分，可能与器官相关也可能跨越解剖器官,急诊考虑问题顺序：生命危险吗？可能的原因？原发病性质和部位？注重对急症判断和紧急处理,急诊医学强调“时间窗”的概念，遵循先救命后治病的基本原则，以降低医疗风险,2019/9/8,15,“降阶梯”思维必须遵循的流程,判 断,抢 救,再评估,评估 A 气道 B 呼吸 C 循环 如有生命危险立即抢救,无论是否能即刻做出临床的诊断 最重
10、要的是评估病情严重程度,根据病情采取相应的救治措施,救治中继续观察病情变化、重复评估和更改救治效果,评 估,2019/9/8,16,抢救室“宽进严出”原则 “特殊人群”高危假定原则 及时“会诊”原则 外出检查“病情评估”及预案原则 医患沟通“充分”原则 诊疗措施“到位”原则 主诉“肯定”原则（宁可信其有，不可信其无） “说、做、记” 统一原则,“降阶梯”思维衍生基本原则,2019/9/8,17,心肺复苏,气道管理,呼吸支持,四项技术,肾脏替代,ATLS,病情判断,沟通技巧,其 他,救 命 治 病 安 全,急诊医师必须掌握技能,循环支持,2019/9/8,18,急诊护士必须具备的能力-敏锐的观察
11、力,善于观察病人的病情轻重 善于观察病人的病情真伪 善于观察病人及家属的要求 善于观察病人及家属对医生的理解程度 善于观察病人家属对病人的态度 善于观察病人家属之间的合作关系,2019/9/8,19,急诊医师必须具备的能力-全面分析能力,摆脱传统科室的思维局限 摆脱依赖性思维的局限 摆脱单一医学模式的思维局限 打破科室界限 采取否定式思维 广泛考虑社会因素及心理因素,2019/9/8,20,急诊医师必须具备的能力-强烈的自我保护意识,认识病人对医护人员的依赖性 认识医学科学的风大浪险 认识急诊医学的“浪尖”位置 认识病人的自我保护意识的增强 认识社会对医疗服务要求的增加 认识各种社会矛盾在医学领域的体现,2019/9/8,21,急诊医师必须具备的能力-强烈的自我保护意识,避免“谦虚” 不要把病人当作“学习”的对象 用任何方式取得病人的信任 努力理解其他医生的思路 不做不负责任的回答 不做完全肯定的回答 不做完全否定的回答 让病人及家属参与你的医疗决策,2019/9/8,22,其他特殊问题,药 物 相 关,仪 容 仪 表,医 护 沟 通,诊 疗 文 件,急 诊 礼 仪,其 他,2019/9/8,23,Multipliers,2019/9/8,24,谢 谢！,有智者事竟成,