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1、室性心律失常 非药物治疗策略选择 山东省立医院 刘同宝,室性心律失常治疗原则,病因、诱因、一般治疗 药物 非药物 导管消融 复律、除颤 体内 ICD 体外 除颤仪 AED,室性心律失常,导管消融治疗,导管消融适应证,明确适应证 反复发作 合并心衰 血流动力学不稳定 相对适应证 发作次数少 症状轻 症状明显的频发室早,特发性室性心律失常,无明显器质性心脏病变，一般预后好 据QRS形态分为RBBB形和LBBB形 起源点或折返环出口，在左室者为RBBB形 在右室者LBBB形,左室特发性心律失常,间隔部 流出道 游离璧,后间隔,前间隔,左室间隔分区 RAO30,LVOT心电图特征,基本特征： II、I
2、II、aVF 导联呈高幅R形,LVOT心电图特征,V1QRS:以下每条均助于独立诊断 呈RBBB形 主波向上或r波振幅较大 呈rS形且V1R V2R 呈LBBB形，但V5、V6 QRS有s波,LVOT心电图特征,I导呈rs、rS、RS或QS aVL和aVR均呈QS形、aVL aVR,LVOT-IVT,LVOT-早搏,左室间隔部心电图特征,多起源于左后分支区域 QRS呈RBBB形 QRS宽度多在0.110.14S 电轴左偏或极度右偏 V1V6导联S波渐加深,左室间隔部IVT,右室特发性心律失常,多起源于流出道 少数起源于流入道、心尖部和前壁,游离壁部,间隔部,右室流出道分区 LAO,心尖部,前壁
3、,流入道,非流出道心律失常起源部位 RAO30,右室流出道心电图特征,QRS形态 II、III、aVF呈高幅R波形 呈LBBB形且较宽 I导联 间隔部：倒置或低幅多相 游离壁：呈R形（振幅 0.5mv） 两者之间部位：低幅、较窄 aVL导联和aVR导联QS振幅 间隔部：aVL aVR 游离壁：aVL aVR,右室流出道心电图特征,电轴 间隔部：右偏 游离壁：正常 两者之间：正常或轻度右偏 胸前导联QRS移行（V3R/S） 移行快(RS)： 游离璧或近肺动脉瓣 移行慢(RS)： 间隔部或离肺动脉瓣远,RVOT间隔部早搏,RVOT游离壁室速,右室前壁心电图特征,LBBB电轴左偏或正常 下壁导联QR
4、S多呈双相 胸导QRS移行在V3后 aVR导联QRS双相,流出道心律失常心电图鉴别,左室流 出道,右室 流出道,器质性室性心律失常,导管消融治疗,器质性室性心律失常导管消融,以下情况建议导管消融 SMVT，包括VT经ICD中止的,AAD无效、不能耐 受或不愿服用的 非可逆因素所致的无休止持续性单型性VT或 VT风暴 频发室早、非持续VT或其他VT致心功能不全的 束支或分支折返性VT 反复发作的持续性多形性VT和Vf药物治疗无效 疑与触发灶有关 器质性室性心律失常 心梗后、扩心病、ARVC、束支折返性等,器质性室性心律失常导管消融,以下情况考虑导管消融 尽管用一种或多种或类AAD，但仍有一次 或
5、多次SMVT发作 OMI伴反复发生的SMVT患者，其LVEF30%且 预计生存期1年，导管消融作为胺碘酮治疗 外的可以接受的选择性治疗措施 OMI伴LVEF35%，且SMVT发作时血动学稳定， 即使AAD治疗可能有效，仍可考虑导管消融,心梗后VT导管消融,临床研究结果 19个中心,802例患者 7296%患者至少成功消融一种室速 3072%患者成功消融所有诱发的室速 手术相关的致死并发症0.5% 13个研究平均随访12个月以上，5088%无复发,SCD高危患者及幸存者的现代治疗,植入型心律转复除颤器 Implantable Cardioverter Defibrillator ICD,心脏性猝
6、死 sudden cardiac death SCD,各种心脏原因引起、急性症状发作后1h内的死亡 以意识骤然丧失为特征 绝大多数发生在院外、急诊室或在运往医院途中 有或无已知的心脏病史和临床症状 发生时间和形式通常不可预知 有效抢救时间仅710分钟,SCD复苏成功机会与时间,近99%心脏骤停患者失去救治机会，死于SCD,心脏性猝死 sudden cardiac death SCD,高危人群筛选 常见器质性心脏病者：冠心病、心肌病、心瓣膜病 LVEF40% ECG:QRS宽度、 QT间期、QT离散度 Holter、心脏负荷试验 肥厚心肌病猝死危险因素 心脏骤停或持续性室速史 猝死家族史 不明原
7、因晕厥 非持续性室速（Holter） 运动试验时，血压升高反应减弱或低血 左室极度肥厚（30mm）或伴左室流出道梗阻,心脏性猝死 sudden cardiac death SCD,治疗和预防措施 治疗原发疾病 AAD: -受体阻滞剂、胺碘酮 针对心律失常起源：导管消融、外科手术切除 针对缓慢心律失常：永久性心脏起搏 心脏复律除颤器：AED、ICD 局限性,ICD 类适应证,非可逆性原因引起的Vf或血动学不稳定的持续VT导致的 心脏骤停(A) 器质性心脏病自发持续性VT，无论血动学是否稳定(B) 原因不明晕厥，EP能诱发显著血动学改变的持续VT或Vf(B) 心功能或级， LVEF35%非缺血性心肌病者 (A) 心梗后40天以上:LVEF35%,心功能或级(A) LVEF30%,心功能级(A) 心梗后非持续性VT，LVEF40%,EP诱发出Vf或持续性VT(B),谢 谢!,