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1、外科急腹症,外科急腹症是一组以急性腹痛为主要表现，绝大多数需要紧急外科手术处理的急性炎症、出血、梗阻、穿孔及血运障碍性疾病的总称。 急性腹痛是临床上最常见的症状之一，病因很多，涉及病种广泛，包括了内、外、妇、儿等多门学科，临床鉴别诊断困难、复杂，极易误诊，延误治疗。因而对急性腹痛必须尽快作出定位、定性及病因诊断，以防误诊、漏诊及误治。,临床典型病例分析-1,患者女，28岁，孕7月，因进食不洁而出现腹痛腹泻，位置在上腹部，呈阵发性，自行口服氟派酸后腹泻停止，发病后10小时腹痛渐加重，呈持续性疼痛，阵发性加剧，伴恶心呕吐、乏力、高热。 查体：T:38.6C P:98次/分 R :22次/分 BP:
2、110/60mmHg,胎心音正常，阴道无流血，右上腹有压痛、反跳痛、肌紧张，墨菲氏征阴性，结肠充气试验阳性，肠鸣音58次/分,白细胞18x109/L万,中性82%,并见核左移，其余未见阳性结果。 1.此患者可能为何病？2.应与哪些疾病鉴别？,临床典型病例分析-2,患者男，38岁，晚饭后出现上腹部不适及隐痛，尚可忍受，半小时后突然出现上腹部刀割样剧痛，伴恶心呕吐，后疼痛渐转移至右下腹，并迅速波散至全腹。 既往有上腹部隐痛史。查体：急性病痛苦面容，面色苍白，被动体位，腹式呼吸减弱，全腹有压痛、反跳痛、肌紧张，尤以上腹部为著，肝浊音界缩小，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。 1.诊断及依据？2.鉴别诊断？
3、3.治疗方案？,临床典型病例分析-3,患者男，27岁，被车撞伤后感左季肋部疼痛，呈持续性并逐渐扩大至全腹，伴头晕、恶心、心悸，不能行走，被他人急送医院，伤后无呕血及血便，无明显呼吸困难，未排尿。查体：脉搏110次/分，血压90/60mmHg,急性病痛苦面容，面色苍白，贫血貌，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，左季肋部皮肤有淤血，腹稍胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。 1.本病的诊断及依据？ 2.为确诊还需做哪些检查？ 3.本病有无手术指征？,典型病例分析-4,病例摘要：女性，45岁，吃油腻食物后突然出现右上腹持续性疼痛，并向右肩及右腰放射，恶心呕吐一天，上
4、腹有压痛、有肌紧张。WBC：11109/L，N：80%，血清淀粉酶256单位，尿淀粉酶132单位，黄疸指数12单位，X线检查：胃肠充气扩张，未见液平面。 1.该患者可能为何病？ 2.为进一步确诊应做何检查？ 3.治疗措施？,典型病例分析-5,患者男性，50岁，于入院前1天无明显诱因出现剑突下阵发性胀痛，后腹痛波及全腹转成持续性剧烈疼痛，并向左腰背部放射，伴烦燥、发热、恶心、呕吐，吐出物为胃内容物。发病以来肛门未曾排便排气，不敢翻身 ,腹部拒压。 三年前发现胆囊结石，无症状，未予治疗，既往无溃疡病史。,查体：体温38.9,BP110/80mmHg，P110次/分，R30次/分。急性病痛苦病容，右
5、侧屈曲位，巩膜轻度黄染，心肺(-)，腹部膨隆，有压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未触及，移动性浊音(+)，肠鸣音弱。 辅助检查：Hb110g/L, WBC18.9109/L, 血钙1.75mmol/L。腹平片示肠管充气扩张。B超： 胆囊84cm大小，壁厚0.4cm，内有多个强回声光团，胆总管直径0.9cm，胰周有液性暗区，腹穿抽出咖啡色液体。血清淀粉酶1200苏氏单位。 1.此患者有哪些诊断？2.有何依据？,外科急腹症之 -急性阑尾炎,阑尾是位于盲肠下端后内侧的一条蚓状盲管，长约510CM直径0.50.7CM。阑尾系膜呈三角形，沿升结肠纵行走行的结肠带在回盲部交汇处即可寻到阑尾根部，其壁腹投影相当麦
6、氏点，即右髂前上棘至脐连线中外13交点处，但阑尾尖端可因移动而指向各个方位，以盲肠内侧位、下位、外侧位及后位较多见；阑尾可退化缺如或过长，少数阑尾可部分或全部位于腹膜外，个别可随盲肠异位到右肋缘下、左上腹、甚至反位到左下腹。,阑尾的解剖,阑尾的解剖图,阑尾的动脉血供,阑尾的血运由阑尾动脉供给，属肠系膜上动脉的回肠动脉的分支，是一条缺乏侧支的终末动脉，故易因血供障碍发生阑尾坏死。阑尾静脉经回结肠静脉和肠系膜上静脉回流入门静脉，因此阑尾炎症时，可以导致门静脉炎和细菌性肝脓肿。阑尾的感觉冲动，由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入。其传入的脊髓节段在第10、11胸节，故阑尾炎症初始时，表现为内脏痛，
7、常有脐周及上腹部痛。当炎症侵及阑尾浆膜时，出现固定的右下腹疼痛。,第一节 急性阑尾炎,急性阑尾炎为外科常见急腹症，好发于青少年，早期诊治，恢复顺利，死亡率已降至0.1%以下。少数患者因病情变化多端可延误诊治，致使并发症多而严重。少数急性阑尾炎，尽管保守治疗可以缓解，但仍会反复发作，最终都需要手术切除。因此，急性阑尾炎一旦诊断确立均应手术治疗。,急性阑尾炎是由什么原因引起的?,由多种革兰氏阴性需氧菌和厌氧菌所致混合性化脓感染。除全身抵抗力下降外与下列因素有关： 1.阑尾管腔阻塞 因全身性炎症或胃肠道炎症致使阑尾壁的淋巴小结增生肿大而阻塞了原本就细小的阑尾腔，阑尾位置异常造成扭曲、扭转，粪石、异物
8、、寄生虫所造成的阻塞。 2.细菌入侵 阑尾腔阻塞和炎症，粘膜损伤，使细菌入侵，繁殖生长而加剧感染发生。 3.胃肠道疾病影响 如急性肠炎、血吸虫病等，引起阑尾壁肌肉痉挛，发生血供障碍而致炎症。,1.单纯性阑尾炎 病变早期，感染局限于粘膜及粘膜 下层，阑尾轻度肿胀，表面充血，浆膜失去光泽，少量纤维素性渗出物，腔内有少量渗液。,切除的阑尾,病 理 类 型,2. 化脓性阑尾炎 病变扩展到肌层和浆膜层，阑尾明显肿胀、充血，表面覆盖脓性分泌物，腔内有大量积脓。腹腔内有稀薄脓液，可形成局限性腹膜炎。,3. 坏疽性及穿孔性阑尾炎 炎症进一步加剧，阑尾管壁坏死或部分坏死，呈紫色或紫黑色。穿孔后脓液流入腹腔形成弥
9、漫性腹膜炎。 4. 阑尾周围脓肿 化脓性阑尾炎及坏疽性阑尾炎穿孔后。被大网膜和周围肠管包裹粘连，则可形成阑尾周围脓肿。,临床表现,一. 症状 1. 腹痛 多起始于脐周或上腹部，位置不固 定，呈阵发性，然后逐渐加重。80%的患者表现为转移性右下腹疼痛。 2. 胃肠道症状 恶心、呕吐常出现在早期，有的病例可有便秘和腹泻，食欲不振。盆腔位阑尾可出现里急后重和尿频尿痛。 3. 全身症状 早期有头痛、乏力等，如炎症加重则可出现畏寒、发热、口干、出汗等全身感染中毒症状。常提示阑尾已有化脓坏疽。并发门静脉炎时有寒战，高热，轻度黄疸。,二.体征,1. 腹部体征 右下腹固定的压痛点是诊断阑尾炎的重要体征,该压痛
10、点在脐至右髂前上棘连线中外13交界处，称为麦氏点。但因阑尾位置不同而略有偏移。 2.腹膜刺激征 早期或单纯阑尾炎可无腹膜刺激征。当阑尾炎发展到化脓坏疽或穿孔时可因壁腹膜受炎症刺激而出现腹肌紧张、反跳痛，甚至有肠鸣音减弱或消失等。腹膜刺激征可因炎症扩散而扩大,但仍以阑尾部最明显。,3.其他体征 （1）结肠充气试验 检查着者先用一手压降结肠，再以另一手压近侧结肠并逐步向近侧移动，将近侧内气体赶向盲肠和阑尾，引起右下腹痛为阳性。,（2）腰大肌试验 左侧卧将右下肢向后过伸，引起右下腹痛为阳性。表明阑尾位置深在盲肠后近腰大肌处。,（3）闭孔内肌试验 仰卧位，右髋、右大腿及膝关节前屈90度并内旋诱发右下腹
11、痛为阳性，表明阑尾位置较低，靠近闭孔内肌。,（4）右下腹肿块 坏疽性阑尾炎被大网膜或周围肠管包裹后再穿孔，常形成右下腹疼痛性固定肿块。 （5）直肠指检 盆腔位阑尾炎，直肠右前方有触痛。,三、实验室检查： 四、B超、CT检查： 五、诊断性腹穿,阑尾炎CT图片,急性阑尾炎并粪石,图14阑尾化脓CT片（偏右上外 ）,粪石,阑尾增粗,急性阑尾炎的并发症,1. 腹腔脓肿 是阑尾炎未经及时治疗的后果。 2. 内、外瘘形成 阑尾周围脓肿如未及时引流少数病例脓肿可向小肠或大肠内穿破，形成各种内瘘或外瘘，此时脓液可经瘘管排出。 3. 门静脉炎 急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性血栓，沿肠系膜上静脉至门静脉，导致门静
12、脉炎。 4.细菌性肝脓肿 寒战、高热、黄疸、肝区疼痛、肝功能受损、休克。,阑尾炎如何诊断？,鉴别诊断,1.内科疾病 （1）右侧肺炎 （2）急性心肌梗死 （3）急性胃肠炎 （4）急性肠系膜淋巴结炎,鉴别诊断,2.妇科疾病 （1）急性输卵管炎和急性盆腔炎 （2）右侧输卵管妊娠破裂 （3）卵巢囊肿扭转,3. 外科疾病,（1）胃十二指肠溃疡急性穿孔 （2）急性胆囊炎 （3）右侧输尿管结石 （4）肠梗阻 （5）急性胰腺炎,治疗,一.非手术治疗 1、适应症： 急性单纯性阑尾炎伴有其他严重器质性病变者。 急性阑尾炎发病已超过72小时，已形成阑尾周围脓肿并有局限趋势者。 2、治疗措施：禁食或进流质饮食，静脉补
13、液，全身应用抗生素。 如为阑尾周围脓肿，经非手术治疗炎症消退三个月后可择期行阑尾切除，以防复发。,二.手术疗法 可行阑尾切除术，如形成脓肿无法解剖阑尾时可行阑尾脓肿引流术。 三.中医中药 治疗 治则主要是通里攻下、清热解毒、行气活血等。,阑尾切除术后并发症,1. 出血 2. 切口感染 3. 粘连性肠梗阻 4. 阑尾残株炎 5. 粪瘘,特殊病人的急性阑尾炎,1.小儿急性阑尾炎：不能清楚提供病史，查体欠合作，症状重而体征轻，病情发展快，穿孔率高。一旦确诊应尽早手术。 2.妊娠期急性阑尾炎：约80%发生在妊娠中晚期，因增大的子宫将阑尾推向右上腹，使压痛点随之升高，腹膜刺激征不明显，难以诊断。易致流产
14、，早产，一旦确诊应尽早手术。 3.老年人急性阑尾炎：,阑尾 是多余的器官吗？,传统的观念：认为阑尾是人类进化过程中退化的器官，无重要生理功能。切除阑尾对机体无不良影响。现代医学研究对阑尾免疫学和移植外科的发展，给临床外科医生提示：应严格掌握阑尾切除术的适应症，对附带的阑尾切除更要持慎重态度。因阑尾具有丰富的淋巴组织，参于机体的免疫功能。 担负着机体的细胞免疫和体液免疫两大特异功能。据最新研究成果证实，阑尾还具有分泌细胞，能分泌多种物质和各处消化酶，促使肠管蠕动亢进的激素和与生长有关的激素等。另外，阑尾具有完整的内环肌及外纵肌，有一定的长度和管径，随着显微外科的发展，利用自体阑尾移植替代某些管道
15、如输尿管、尿道的缺损和狭窄的手术日益广泛。,第二节 慢性阑尾炎,慢性阑尾炎多由于急性阑尾炎时，炎症刺激引起阑尾纤维组织增生，管壁变厚，甚至管腔狭窄、弯曲或闭塞，导致急性期后阑尾腔梗阻；也可能因阑尾腔内存在粪石、异物、虫卵等，使阑尾炎症反复发作。 临床表现 常有典型的急性阑尾炎发作史,此后常有右下腹持续或阵发性疼痛，多由于饮食不慎、剧烈运动或行走过久后激发、加剧。呈现不规则右下腹隐痛或消化不良症状。重要体征：经常存在右下腹固定的局限性压痛，非急性发作时一般无肌紧张和反跳痛。部分病人左侧卧位时，可触到索条状阑尾。,慢性阑尾炎的X线检查,X线钡灌肠透视检查，如见阑尾不显影，或充盈不全，阑尾腔不规则，
16、有狭窄，72小时后透视复查阑尾腔内仍有钡剂残留，充盈的阑尾走行僵硬，位置不易移动，压痛点相当于阑尾部位时，可诊断为慢性阑尾炎。阑尾腔边缘粗糙不规则或多处狭窄，如扭曲固定，提示阑尾与周围器官粘连。 钡剂灌肠检查阑尾不显影，且于盲肠的内侧壁有充盈缺损区，卵圆形或椭圆形者，注意区别阑尾套叠、盲肠息肉。,治疗 手术治疗是唯一有效的方法，在诊断明确后需行阑尾切除术，并行病理检查。但在决定行阑尾切除术时应特别慎重。 （1）慢性阑尾炎确诊后，原则上应手术治疗，切除病理性阑尾，特别是有急性发作史的病人，更应及时手术。对诊断可疑的病人或有严重 基础病的高龄病人，应暂行非手术治疗，在门诊追踪观察。 （2）手术中如发现阑尾外观基本正常，不能轻易只切除阑尾后关腹，应仔细检查阑尾附近的组织和器官如回盲部，回肠末段一米，小肠系膜及其淋巴结。女性病人还应仔细探查盆腔及附件，以防误诊和漏诊。 （3）手术后应对 病人进行一段时间的随访，以了解切除阑尾后的实际效果,