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1、脑血管疾病病人护理,cerebrovascular disease nursing （ CVD ）,概述,脑血管疾病：由于各种脑部血管病变所引起的脑功能缺损的一组疾病的总称。 发病率高：120-180/10万 致残率高：75% 死亡率高： 100万 /年 给家庭和社会带来沉重负担,脑血管疾病的分类,按起病缓急：急性和慢性脑血管疾病。 按性质,出血性,缺血性,蛛网膜下腔出血,脑出血,TIA,脑梗死,脑血栓形成,脑栓塞,复习脑血液循环,脑血液供应,复习脑血液循环,脑底动脉环,脑的血流及其调节,正常脑血流量 800-1000ml/min 1/5流入椎基底动脉 4/5流入颈内动脉 脑的平均重量1400
2、g 占体重的23， 脑血流量占全身1520。,脑血流量的调节 平均动脉压60160mmHg可自动调节,脑血管疾病的危险因素,可干预 高血压 糖尿病 心脏病 TIA或脑卒中病史 其他：肥胖、无症状性颈动脉狭窄、酗酒、吸烟、抗凝治疗、脑动脉炎等,不可干预 年龄 性别 种族 遗传因素,脑血管疾病的病因,基本病因 1、血管壁病变 1）高血压性脑细小动脉硬化 2）脑动脉粥样硬化为最常见 3）血管先天性发育异常和遗传性疾病 4）各种感染和非感染性动、静脉炎 5）中毒、代谢及全身性疾病导致的血管壁病变 2、心脏病：风湿性心脏病、先天性心脏病、 细菌性心内膜炎、心房纤颤等 3、其他原因：血管内异物如空气、脂肪
3、等,脑血管疾病的病因,促发因素 1、血液动力学因素： 1）血压过高或过低：如高血压、低血压、 血压的急骤波动。 2）血容量的改变：血容量不足或血液浓缩可 诱发缺血性脑血管疾病。 3）心脏疾病：如心功能不全、心律失常 可诱发脑梗死。 2、血液成分改变： 如血液粘稠度增高、凝血机制异常。,短暂性脑缺血发作,transient ischemic attack,TIA,TIA概述,概念：颈动脉系统或椎基底动脉系统短暂但反复发作的供血障碍，导致供血区局限性神经功能缺失症状。 一般每次发作持续数分钟至数小时，24小时内完全恢复。 短暂性脑缺血发作好发于5070岁，男性多于女性。TIA患病率为180/10万
4、。,TIA临床表现,TIA基本临床特征 发作性 短暂性，10-15min,症状24小时内完全缓解； 可逆性，症状可完全恢复，一般不留 神经功能缺损 反复性，每次发作出现的局灶症状符 合一定的血管供应区 年龄多在50岁以上,TIA临床表现,颈内动脉系统： 大脑半球症状：病灶对侧单肢无力或不完全性瘫痪，对侧感觉障碍. 眼动脉缺血:短暂的单眼失明 一过性黑蒙 优势半球缺血:可有失语,椎基底动脉系统： 以眩晕为常见症状 一般不伴耳鸣 特征性的症状： 跌倒发作 短暂性全面遗忘症,治 疗,病因治疗 药物治疗： 抗血小板聚集药：阿司匹林、双嘧达莫、噻氯吡啶 抗凝药物：肝素 钙通道阻滞剂： 血管扩张剂 外科治
5、疗,脑 梗 死,cerebral infarction,CI,概述,是指局部脑组织由于血液供应中断而发生的缺血性坏死或脑软化。 在脑血管疾病中最常见，占6090%。 临床最常见的类型： 脑血栓形成 脑栓塞,脑 血 栓 形 成,cerebral thrombosis,CT,概 念,指颅内外供应脑部的动脉血管壁因各种原因而发生狭窄或闭塞，在此基础上形成血栓，引起该血管供血范围内的脑组织梗塞性坏死，出现相应的神经系统症状和体征。,病 因,脑动脉粥样硬化， 高血压常与动脉硬化并存 颈动脉脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称血栓-栓塞 其次为各种病因所致的脑动脉炎、红细胞增多症、弥漫性血管内凝血的早期等,发
6、病机制,临床表现,好发于中年以后，多见于5060岁以上的病人 起病：较缓，常在安静或休息状态下发病， 1-3天达高峰 先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、头晕等） 约25%人有TIA发作史 多数病人无意识障碍及生命体征的改变,临床表现,颈内动脉系统脑梗死 病灶对侧偏瘫 偏盲 偏身感觉障碍 失语、失认等,临床表现,椎-基底动脉系统 眩晕、呕吐、 共济失调 交叉性瘫痪等。,临床表现（分型）,1、可逆性缺血性神经功能缺失（RIND） 时间超过24小时，但在1-3周内恢复，不留任何后遗症。 2、完全型： 起病6小时症状即达到高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷，多见于血栓-栓塞。 3、进展型：
7、 局灶性脑缺血症状逐渐进展，阶梯式加重，可持续6小时至数日。 4、缓慢进展型： 症状在2周以后仍逐渐发展，多见于颈内动脉颅外段血栓形成。,实验室和其他检查,脑脊液 CT和MRI 脑CT扫描： 在2448小时后可见低密度梗死灶； MRI： 可在数小时内检出脑梗死病灶。,实验室和其他检查,诊断要点,年龄、病史 发病情况：在安静休息的情况下起病 症状、体征 CT、脑血管造影等,治疗要点,一、防止血栓进展及溶栓治疗 1.抗血小板聚集 小剂量阿司匹林、抵克力得、潘生丁等 2.抗凝防止凝血酶原变为凝血酶 肝素：50-100mg静点，3天左右， 用于进展性卒中，有出血倾向者禁用， 随时观察凝血酶原时间和凝血
8、时间 速避凝、法安明、立迈青等 3. 降纤使纤维蛋白原降解而清除 蝮蛇抗栓酶、降纤酶、克栓酶、普恩复等 4. 溶栓促进纤溶系统活性,治疗要点,一、防止血栓进展及溶栓治疗 4、溶栓 适应症：年龄小于70岁 无意识障碍 CT排除出血且无低密度病灶 血压低于200/120mmHg 近期无脑出血、蛛网膜下腔出血、大手术史 非出血体质 溶栓时间窗：6小时内 常用制剂：尿激酶 、链激酶、t-PA等 用法：50-150万单位冲击治疗，监测凝血相,治疗要点,二、增加局部脑血流，改善微循环 1. 调整血压、扩容： 使血压维持在临界高血压水平，避免脑血流量减少加重梗塞。 扩容制剂有低分子右旋糖苷、代血浆、甘露醇、
9、白蛋白等。 2. 扩张血管：急性期不宜使用血管扩张剂 原因: 1）引起颅内盗血 2）加重脑水肿使颅内压增高 3）易导致出血性梗塞 4）使血压下降 故应在超早期及恢复期或症状轻微、病灶较小时使用,治疗要点,3.血液稀释： 可降低血液黏度，改善血流速度 4.降低血液黏度： 1）血液稀释 2）抗血小板聚集 3）降低红细胞聚集性：低右、潘生丁等 4）增加红细胞的变形能力：ATP、Co-A 5) 降低血浆黏度,治疗要点,三、保护脑组织 1.抗自由基：V-E、V-C、甘露醇、激素等 2.抑制脑代谢急性期时应降低脑代谢， 减少脑细胞耗氧量，使缺血区血流量增加 3.钙离子拮抗剂：西比灵 、 尼莫地平等 4.亚
10、低温 5.胰岛素维持血糖正常低限水平 四、控制脑水肿，降低颅内压 甘露醇、白蛋白、激素、利尿剂、甘油盐水,治疗要点,五、改善脑代谢 用于脑梗塞水肿高潮期消退后 B族维生素、胞二磷胆碱、脑活素、高压氧 、能量合剂等 六、血疗 自血光量子疗法、氦-氖激光血管内照射 七、中医中药 八、防止并发症,脑 栓 塞,cerebral embolism,概 述,指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组缺血坏死及脑功能障碍。 起病急，在活动中起病 局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展到高峰，为脑血管疾病中起病最快的一种 栓子来源：心源性、非心源性、来源不明,病理与病理生理,多见于颈
11、内动脉系统，尤其是左侧大脑中动脉，病理上与脑血栓形成基本相同。 病理生理 栓子突然堵塞动脉，侧支循环不能迅速建立，供血区急性缺血，同时常伴有血管痉挛，故起病时脑缺血范围较广，症状较严重，当痉挛缓解，栓子碎裂、溶解，侧支循环建立时，症状可有所缓解。,临床表现,发病急骤，症状在数秒或数分钟内达高峰，是血管病中最快的 多属完全性中风，栓塞部位继发血栓时病情可逐渐进展 可有头痛、局灶性癫痫和不同程度的意识障碍 神经系统定位体征 原发病的症状和体征 易发生梗塞后出血,辅助检查,头部CT有低密度病灶，低密度区中有高密度影提示为出血性梗塞 腰穿可正常，有脑水肿时颅压可升高，出血性梗塞可有红细胞 心电图可见心
12、律失常、心肌梗塞等 拍胸片 脑血管造影,治疗及预后,治疗：包括针对脑部病变的治疗及引起 栓塞的原发病的治疗。 脑部病变的治疗与血栓形成相似。 主要目的为改善脑循环，减少梗塞范 围。排除出血性梗塞后可用抗凝治疗 预后：死亡率为515%，存活者5060%可复发。 预防：防治各种原发病。,脑 出 血,intracerebral hemorrhage，ICH,概 述,是指原发性非外伤性脑实质内出血 好发于5070岁的中老年人 脑出血的患病率为112/10万，年发病率为81/10万， 高致死率和高致残率， 死亡的主要原因：脑水肿 颅内压增高 脑疝形成,病 因,高血压和动脉粥样硬化：最常见 颅内动脉瘤 脑
13、动静脉畸形 其他：脑动脉炎、 血液病等,高血压,脑微动脉瘤,脑小动脉痉挛,破裂、出血,远端脑组织缺氧坏死,出血、水肿,易出血因素,脑动脉管壁薄弱,大脑中动脉分支呈直角,易形成微动脉瘤,发病机制,临床表现,高血压病史 多在活动状态下急性发病,迅速进展 有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍 血压明显增高 有神经系统的定位体征 可有脑膜刺激征,临床表现,壳核出血占50%-60%（内囊外侧型出血）：最常见 三偏：出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和对侧同向偏盲 出血量30ml,意识障碍和占位性病变。,临床表现,丘脑出血（内囊内侧型出血） 占脑出血20% 向外压迫内囊-三偏症状 向内破入脑室-高热、昏迷、瞳
14、孔改变 丘脑性感觉障碍，丘脑性失语，丘脑性痴呆，眼球运动障碍,临床表现,脑干出血，多为脑桥出血占10% 表现：突然发病，剧烈头痛眩晕，复视，一侧面部麻木。 小量出血：交叉性瘫痪 、 凝视瘫肢 大量出血常破入第四脑室 昏迷 死亡,临床表现,小脑出血 枕部剧烈头痛、眩晕、频繁呕吐和平衡障碍，但无肢体瘫痪。,辅助检查,常规检查：血尿常规、血糖、肾功等 头部 CT ：发病后立即出现高密度影, 并可显示血肿的部位、大 小、 临近水肿带、有否移位及是否破入脑室 腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性 血管造影：寻找出血原因,诊断要点,病史+急性起病+症状+脑CT,治疗,急性期治疗原则:防止脑出血 降低颅
15、内压,控制脑水肿 维持生命体征 适合手术的手术治疗 恢复期治疗：促进神经机能恢复,治疗,1.就地治疗,安静卧床,如许搬动应尽量保持平稳。 止血药无效，但合并消化道出血或血液病时应给止血药。 2.根据出血量及症状不同给脱水治疗，常用的脱水剂有: 20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油盐水等 3.调控血压：收缩压220mmHg或舒张压120mmHg可适当给温和的降压药，血压不宜降得过低,4.注意离子，酸碱平衡度，防止褥疮、肺感染、尿路感染等并发症 5.手术适应症： 年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常； 小脑出血血肿超过10ml； 大脑出血血肿超过30ml，或有脑疝迹象的；,蛛网膜下腔出血,su
16、barachnoid hemorrhage，SAH,概述,概念：是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔，又称原发性蛛网膜下腔出血。 以先天性动脉瘤多见，动静脉畸形，高血压动脉硬化。 动脉瘤破裂所致者好发于3060岁,临床特点,突然发病,剧烈头痛 最具特征体征:脑膜刺激征 最具特征性检查:腰穿血性脑脊液,临床表现,青壮年多发 活动或情绪激动时急性发病 突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，一过性意识障碍，少数可有精神症状 脑膜刺激征阳性 少数可见玻璃体膜下片块状出血 老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识障碍,辅助检查,腰穿：脑脊液压力增高， 外观呈均匀一致的血性
17、 CT：脑沟、脑池内高密度灶 血管造影：明确动脉瘤或血管畸形的部 位、大小，决定能否手术,诊断,诊断：主要根据下腔出血三主征 头痛、恶心、呕吐 脑膜刺激征阳性 腰穿均匀一致的血性脑脊液,治疗,治疗原则：制止继续出血，防治继发性血管痉挛，去除出血的原因和防止复发 1.绝对卧床46周，避免一切能引起血压和颅压增高的因素 2.止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成 6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等 3.钙拮抗剂：防止血管痉挛。尼莫地平等 4.脱水，减轻脑水肿 5.对症 6.手术,脑出血和脑梗塞的鉴别要点 脑出血 脑梗塞 1.发病年龄 60岁以下 多60岁以上 2.TIA史 多无 常有 3.起病状态 活动中 安静状态或睡眠中 4.起病速 急(分、时) 较缓(时、日) 5.血压 明显增高 正常或增高 6.全脑症状 明显 多无 7.意识障碍 较重 较轻或无 8.颈强直 可有 无 9.头颅CT 高密度病灶 低密度病灶 10.脑脊液 血性,洗肉水样 无色透明 其中最重要的是2、3.两条。,谢 谢！,