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1、心力衰竭治疗进展 2008年ESC急慢性心衰治疗指南,北京安贞医院 吴 学 思 2009. 04,急性心衰患者常常发展为慢性心力衰竭 慢性心衰患者常常发生心衰急性失代偿,心衰的定义,心衰是一个临床综合症，特征如下： 典型症状：劳力或休息时呼吸困难，乏力、疲劳感，踝部水肿 典型体征：心动过速、呼吸急促、胸腔积 液、颈静脉压升高、外周水肿、肝脏肿大 心脏功能或结构异常的证据：心脏扩大、第三心音、心脏杂音、超声异常、BNP升高,心衰的常见临床状况,心衰的分类,新发生 首次出现 急性或缓慢发生 短暂的 再发或短时的 慢性 持续 稳定 、恶化 、或失代偿,以结构的异常 以心功能分级(ACC/AHA) (
2、NYHA),常见导致心衰的心肌病变,冠心病 高血压 常有LVH 和 PLVEF 心肌病 家族性 非家族性（包括获得性如心 肌炎） HCM DCM RCMARVC未分类 药物 -B ，钙拮抗剂，抗心律失常药物，细胞毒药物， 毒物 酒精 药物 可卡因 汞、钴、砒霜 内分泌 DM,甲亢/甲减，Cushing综合症， 营养障碍 VB1、硒缺乏、肥胖、恶液质 浸润性 结节病，淀粉样变性，血色病，结缔组织病 其它 Chagas病 HIV感染 终末期肾衰 围产期心肌病,AMI 心衰的两种分级,Killip 分级 I级 无心衰 无心脏失代 偿的临床迹象 II级 心衰 诊断标准包括：罗音 第三心音奔马律 肺静脉
3、高压 肺淤血（肺野下半部分湿性罗音） III级 严重心衰 肺水肿，罗音占整个肺野 IV级 心源性休克 低血压（SBP90mmHg），外周血管收缩的迹象如少尿 发绀和出汗,Forrester 分级 1.正常灌注 PCWP正常 2.灌注不良及低PCWP 3.灌注基本正常及PCWP升高（肺水肿） 4.灌注不良及PCWP升高,心衰诊断流程 未经治疗 症状及BNP提示心衰,心衰时常见UCG异常,收缩功能代偿的心衰(HFPEF),CHF的症状或体征 收缩功能正常或仅轻度异常 （LVEF45-50%） 舒张功能异常的证据,心衰预后不良相关因素,CHF治疗目标,预后 减少死亡 发病 减少症状和体征 改善生活质
4、量 去除水肿和液体潴留 增加运动能力 减少乏力和呼吸困难 减少再住院 提供临终关怀 防止 心肌损伤发生 心肌损伤的进展 心肌重构 症状再发和液体积聚 住院,心衰常用药物的剂量,心衰常用药物的剂量（续）,心衰患者高血压治疗,对于有LV功能异常证据的HBP患者 SBP和DBP140/90mmHg; DM和高危患者 130/80mmHg： 基于RAS阻断剂为宜 对于HFPEF患者 建议积极的治疗策略（常联合几种作用机制互补的药物） ACEI/ARB作为一线药物,收缩功能异常使用治疗装置的I类建议,ICD 心脏猝死复苏后 I,A 缺血性且MI40d I,A 非缺血性 I,B CRT NYHA III/
5、IV 且QRS120ms I,A 为改善症状/减少再住院 I,A 为减少死亡率 I,A,合并AF的心衰患者的治疗,一般建议 明确诱因和合并症 优化心衰治疗方案 节律控制 新发AF 心肌缺血 低血压症状 肺淤血症状 快速心室率药物控制不良 立即电转复 心室率控制 地高辛或合用-B 防止血栓栓塞 如无禁忌，抗栓治疗 基于危险分层选择理想方案 高危（中风史 TIA 体循环栓塞） Vk拮抗剂,-心衰症状和体征的迅速出现或改变， 需要紧急治疗 可能为新发 HF 或 CHF患者HF 恶化 可能伴随症状或体征的恶化或表现为急症如肺水肿 多种心血管和非心血管疾病的发病可能诱发AHF,急性心衰 (AHF),AH
6、F 的原因,缺血性心脏病 ACS AMI机械并发症 右室梗死 瓣膜 瓣膜狭窄 瓣膜反流 心内膜炎 主动脉撕裂 肌病 产后心肌病 急性心肌炎,HBP/心律失常 HBP 急性心律失常 循环衰竭 败血症 甲状腺毒症 贫血 填塞 肺栓塞,CHF失代偿的诱因,未坚持治疗 容量过负荷 感染尤其肺炎 脑血管损伤 外科手术 肾功能不全 哮喘 CAPD 药物滥用 酒精滥用,急性 失代偿CHF,心源性 休克,ACS和HF,AHF 临床分类,高血压性AHF,肺水肿,右心衰,AHF患者临床评估,AHF 起始治疗方案,AHF 利尿剂使用指征及剂量,AHF 血管扩张剂指征和剂量,AHF 正性肌力药剂量,依据SBP 治疗A
7、HF策略,依据LV充盈压 治疗AHF策略,2009 Update of ACC / AHA CHF 政府要求规范化治疗, 以切实降低 再住院率和死亡率,院内规范化治疗,强调了静脉利尿剂对于明显液体储留的心衰患者的重要性，强调早期应用。建议原来使用的药物特别是ACEI/ARB及-受体阻滞剂继续使用 对于LVEF 降低者如果从未使用过能够改善预后的口服药物，建议在出院前症状稳定时开始使用ACEI/ARB及受体阻滞剂,出院时要强调6方面的内容,低盐饮食； 出院带药的正确服用，特别强调服药依从性及持续性； ACEI/ARB及-受体阻滞剂应增量至推荐剂量； 运动水平； 定期随访； 监测每天的体重，以及心
8、衰症状加重如何去做,讨论的问题,ACEI 总是先于-B使用吗？ BNP水平指导治疗？ 醛固酮拮抗剂在症状较轻患者中的地位？ 四元治疗（ACEI+ARB+醛固酮拮抗剂+-B）优于三元治疗？ 低EF或EF代偿合并AF的患者维持窦性心律？ CRT在宽QRS且有症状的HF患者中的地位？ 超声对评价心室不同步的作用？ ICD在EF35%的HF患者中的作用？,最本质的治疗是对心衰的早期识别 Sir Thomas Lewis 1933,Cardiovascular Continuum,Risk Factors Diabetes Hypertension,Atherosclerosis and LVH,Myocardial Infarction,Remodeling,Ventricular Dilation,Congestive Heart Failure,End-Stage Micro-vascular and Heart Disease,Death,Adapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.,A,B,C,D,