心脏再同步治疗的问题与困惑_高连君-会议课件，教学幻灯，PPT.ppt

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1、心脏再同步治疗的问题与困惑,高连君 大连医科大学附属第一医院,1,CRT随机对照试验累计病例数,CRT随机对照试验累计病例数大约6000例，加上其他临床观察病 1万例,2,中国CRT 病人数估算,中国共36万患者适合CRT治疗！,3,内容提要,第一，CRT指征问题 第二，CRT植入问题 第三，CRT最优化问题 第四，CRT植入后无反应 第五，并发症 第六，经济负担与医疗保险,4,CRT指征问题,欧美对于CRT适应症建议的演变过程 2002年，ACC/AHA/NASPE-IIa类适应症 NYHA心功能分级级 伴有心室内传导阻滞 QRS时限130ms LVEDD55mm LVEF35% 2005年

2、，ESC-类适应症 射血分数降低合并心脏不同步（QRS时限120ms） NYHA心功能分级级 双心室起搏治疗，改善症状（类适应症），降低住院率（类适应症）和死亡率（类适应症）,5,CRT指征问题,欧美对于CRT适应症建议的演变过程 2005年，美国ACC/AHA-类适应症 LVEF35% 窦性节律 应用了指南推荐的、充分的药物治疗，NYHA心功能分级级或不必卧床的级症状 心脏不同步，即QRS时限大于120ms,6,CRT指征问题,欧美对于CRT适应症建议的演变过程 2007年， ESC指南-CRT和CRT-D的类适应症 接受充分药物治疗仍然存在症状的心力衰竭患者，NYHA IIIIV级 LVE

3、F35% 左室扩大左室舒张末内径（LVEDd）55mm 窦性心律 QRS时限120ms 其中证据水平A，CRT-P降低心力衰竭发病率和死亡率,7,CRT指征问题,欧美对于CRT适应症建议的演变过程 2008年ACC/AHA/HRS公布CRT/CRT-D-I类适应症 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级 LVEF35% QRS时限120ms 窦性心律 应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）,8,CRT指征问题,欧美对于CRT适应症建议的演变过程 2008年ACC/AHA/HRS-IIa类适应症 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级 LVEF35% QRS时限120

4、ms,但系心房颤动节律 可考虑植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：B）,9,CRT指征问题,欧美对于CRT适应症建议的演变过程 2008年ACC/AHA/HRS-IIb类适应证 LVEF35% 在最佳药物治疗下心功能NYHA I或II级患者 需要植入永久性起搏器和/或ICD 预计心室起搏比例较高 可考虑植入CRT。（证据水平：C）,10,CRT指征问题,房颤患者进行CRT时是否都需要进行房室结消融 ? LVEF35%，在最佳药物治疗下心功能NYHA I或II级患者? QRS时限120ms,NYHA心功能III级或IV级? 心室起搏依赖，NYHA心功能III级或IV级，已经/准备右室起搏，是

5、否升级/选择CRT?,有临床试验正在进行，很快有答案？,11,CRT指征问题,房颤患者的CRT治疗,(J Am Coll Cardiol 2008;52:123946),12,CRT指征问题,全因死亡率比较：房颤组略高，与窦律组比较无统计学差异,(J Am Coll Cardiol 2008;52:123946),13,CRT指征问题,左室射血分数、NYHA心功能分级、6 MWD 分级、明尼苏达心衰问卷评分（MLWHF）比较：房颤组与窦律组均改善，房颤组改善更明显,(J Am Coll Cardiol 2008;52:123946),14,CRT指征问题,Khadjooi K, et al.

6、Heart. 2008 Jul;94(7):879-83. from UK 共295 例：永久性AF 66例，阵发性 AF 20例；窦律 209例。房颤组没有消融房室结 平均随访23月 结果 房颤和窦律组死亡率无差别 NYHA 心功能，6分钟步行距离 ， 左室收缩末容积，左室舒张末容积，射血分数，两组均明显改善,15,主要终点事件房颤组和窦律组没有统计学差异,重大心血管病事件住院,全因死亡,心血管病死亡,心衰住院,Heart. 2008 Jul;94(7):879-83,16,CRT指征问题,房颤患者进行CRT时是否都需要进行房室结的消融？,(J Am Coll Cardiol 2008;52

7、:123946),17,CRT指征问题,房颤患者进行CRT时是否都需要进行房室结的消融 Gasparini M, et al. Four-year efficacy of CRT on exercise tolerance and disease progression: the importance of performing atrioventricular junction ablation in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol, 2006; 48: 734743. Schtte F, et al. Atriove

8、ntricular node ablation is not a prerequisite for CRT in patients with chronic atrial fibrillation. Cardiol J. 2009;16(3):246-9. 多数文献显示如果药物控制双室起搏比例 达到8590%以上, 不必消融房室结 不足 85%，建议消融房室结,18,CRT指征问题,对于QRS时限120ms又合并心功能不全，NYHA心功能III级或IV级病人，CRT是否获益？ 2007年RETHINQ 研究 第一个随机对照研究 入选病例172 随访时间6个月 结果表明运动耐量、射血分数，左室容

9、积没有明显改善 多中心试验EchoCRT正在进行中，准备入选1000余例QRS120ms的患者,19,CRT指征问题,轻度心衰可能需要CRT早期干预- REVERSE研究（2008ACC） 第一个多中心(73个)、随机、双盲、对照关于轻度心衰CRT治疗的研究 比较CRTOPT(N=419)和OPT (n=191) (US348; EU262) 患者NYHA I and II, QRS 120 ms，LVEF 40%. 结论（欧洲部分随访24月后）：逆转左室重构；减少心衰入院；且可能改善预后 MADIT-CRT2004年12月开始，入选病人是心功能较轻的患者NYHA III级，QRS 120 m

10、s，LVEF 30%。尚没有报告,20,心室起搏依赖，NYHA心功能III级或IV级，是否升级CRT,RD-CHF 研究 前瞻性、单中心、随机、交叉临床试验 56例，随访3月 入选标准 NYHA心功能分级III级 LVEF25% 需要更换起搏器 存在心室不同步的证据（室间延迟 40 ms or 左室射血前延迟 140 ms ）,Pacing Clin Electrophysiol. 2007;30 Suppl 1:S23-30.,21,RD-CHF 研究,Pacing Clin Electrophysiol. 2007;30 Suppl 1:S23-30.,22,心室起搏依赖，NYHA心功能I

11、II级或IV级，是否升级CRT,HOBIPACE研究 前瞻、随机、交叉研究 30例具标准心室起搏指征的患者 伴左室功能障碍（LVEDD60mm, LVEV 40%）,JACC，47（ 10）, 2006:192737,23,HOBIPACE试验结果,LVESV改善,LVEF改善,24,进行中的试验,BioPace 研究 前瞻性，随机，多中心，对照，单盲研究 80多个中心入选1200例患者，随机分成双心室起搏组和右心室起搏组 BLOCK HF研究 前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床试验 150个中心入选1636例患者，随机分为右室心尖部起搏和双室起搏组,25,CRT指征问题,心脏超声（包括TDI

12、等）对心室失同步化的预测价值，如何指导病例选择 PROSPECT研究显示：没有哪一项超声指标能替代现有指南的QRS时限选择CRT病人（Circulation 2008;117;2608） 右束支传导阻滞，少有证据显示植入CRT能获益 心功能低于NYHA III级，LVEF45%，少有证据显示植入CRT能获益 右室心肌病，以右心衰为突出表现，少有证据显示植入CRT能获益,短期内很难有结论,26,内容提要,第一，CRT指征问题 第二，CRT植入问题 第三，CRT最优化问题 第四，CRT植入后无反应 第五，并发症 第六，经济负担与医疗保险,27,CRT植入问题,电极的数量 单左室（有人观察与左室+右

13、室结果类似？） 左室+右室 左室双电极+右室电极（针对AF病人，TRIP-HF试验，优于双心室） 左室电极位置 左室后侧血流动力学及长期临床效果好于前壁 取决于血管解剖位置 阈值增高，电极更换，纤维包裹问题,28,CRT植入问题,常规经冠状窦失败的原因 CS分支细小，电极不能到位 电极不能固定，易脱位 阈值不理想 膈肌刺激 CS窦口不能进入 CS畸形,29,CRT植入问题,CSO的特殊结构,Heart Rhythm, Vol 1, No 1, May 2004,30,CRT植入问题,左锁骨下穿刺，造影以及长钢丝走行显示永存左上腔畸型,31,CS分支细小,32,CRT植入问题,其他替代途径 右室

14、双部位心内膜起搏 经胸心外膜起搏 经房间隔穿刺入左室 经心外膜心尖部穿刺电极入左室,33,Eur J Cardiothorac Surg (2005) 27:23542,Europace (2008) 10:8823,Heart Rhythm. 2007,4(4):454-60,34,内容提要,第一，CRT指征问题 第二，CRT植入问题 第三，CRT最优化问题 第四，CRT植入后无反应 第五，并发症 第六，经济负担与医疗保险,35,CRT随访期间的优化,AV/VV间期最优化 能影响心房、心室收缩的协调性，明显增加心输出量 目前尚无统一标准，主要是超声优化，但耗时长 采用自动程序优化，能随时间或

15、心率变化而变化，目前新型CRT已经具备此功能,36,使用跨二尖瓣血流进行AV优化,跨二尖瓣血流时间 经验法：在不同的AV延迟状态下评判充盈状态 “Ritter” 法.1 利用从短AV延迟和长AV延迟的优化进行公式计算 跨二尖瓣血流容量 从测试的AV延迟中选择最大的二尖瓣VTI 与介入式测得的最大 dP/dt相一致2,Too short AV delay. E and A waves separated, but A wave is truncated.,Too long AV delay. E and A waves fused, filling time reduced.,“Just Rig

16、ht” AV delay. BiV pacing sustained, active filling maintained.,1. Ritter P In: Fischer W, Ritter P, eds. Cardiac Pacing in Clinical Practice. Berlin: Springer Verlag; 1998:166202. 2. Jansen AM, et al. Circulation 2003; 108:IV-488 abs 2234,37,根据主动脉VTI优化V-V,获得在不同V-V时间起搏下的左室流出道的脉冲 Doppler 选择可以产生最大VTI 的

17、V-V间期,LV first by 4 ms,LV first by 20 ms,RV first by 40 ms,38,内容提要,第一，CRT指征问题 第二，CRT植入问题 第三，CRT最优化问题 第四，CRT植入后无反应 第五，并发症 第六，经济负担与医疗保险,39,CRT无应答,CRT植入后死于心衰,因症状加重而进行心脏移植 CRT阳性反应判断(在术后6个月) NYHA新功能改善1级 6-MWD增加25% LVEF增加15% LVESV减少10% 多中心、大规模临床研究证明： CRT无反应发生率20-30%，最高报道50%,40,CRT无应答,CRT无应答的常见原因 植入电极位置不佳

18、阈值不佳 不适当的优化 药物调整不佳 无法改变的心肌缺血、瘢痕 严重的左室扩大, LVEDD75cm 不可逆的二尖瓣扩张和严重返流 术后房颤发生或加重,41,CRT无应答评价方法,临床指标 硬：死亡；心脏移植 软：心衰住院；稳定的药物治疗 能力评价： 客观：6 MWD10%；峰值VO210 主观：HYHA1；QOL积分 心室重构：客观 LVESV下降15 LVEF改善25 上述评价标准中有的客观，有的主观；有的因素容易受评价者影响，有的不易受外界因素影响,42,CRT无应答,寻找合适的左室起搏部位最关键 常规植入冠状静脉窦侧枝或后侧支 植入心中静脉或左前分支无效 理论上，起搏最晚激动的左心室游

19、离壁将产生最佳效果。但是，病人之间结果的差异很大 病人可选择的血管不可改变,43,CRT无应答,寻找合适的左室起搏部位的评价方法 ECHO：TSI(室内同步指数）65ms，2D-strain，SPWMD（室间隔-后壁机械运动延迟）130ms，IVMD(室间机械延迟）40ms 广泛、实用 压力容积环评价 心内电解剖标测 Kautzner et al. Europace (2008) ECG不能完全反应心内传导阻滞情况 电传导延缓与收缩延迟部位存在相关性 但是有创性阻碍其应用 MRI评价,44,内容提要,第一，CRT指征问题 第二，CRT植入问题 第三，CRT最优化问题 第四，CRT植入后无反应

20、第五，并发症 第六，经济负担与医疗保险,45,并发症,2009年成人心衰指南中报告（来自 大中心的统计数字） 成功率90%，来自17个报告共3475例 围手术期死亡率0.4%，来自10个报告共3113例 随访6个月，器械相关并发症，来自13个报告 电极脱位或功能异常8.5% 起搏器问题6.7% 感染 1.4%,与普通起搏器比较并发症较高，需要在技术和器械方面的改进,46,内容提要,第一，CRT指征问题 第二，CRT植入问题 第三，CRT最优化问题 第四，CRT植入后无反应 第五，并发症 第六，经济负担与医疗保险,47,经济负担与医疗保险问题,我国慢性心衰病人年平均医疗费(估算) 药物治疗 每天

21、基本药物治疗：10元/天，每年3600元/ 年 每年住院费用：5000元X 4次=20000元/ 年 合计:23600元X20%自费=4720元/ 年 CRT治疗 每天基本药物治疗：10元/天，每年3600元/ 年 每年住院费用：5000元X 2次=10000元 CRT 植入100000元/5年=20000元/年 合计: 13600X20%自费+20000X50%自费=12720元/ 年,48,经济负担与医疗保险问题,我国部分省市医保费用情况（非官方统计） 北京：2.1万 哈尔滨： 1.6万 天津： 4万以内70% 上海： 2.5万 河北：70% 广州：50% 昆明： 2.9万 大连：50% 差距大、费用少、患者承受能力？,49,小结,第一，CRT指征问题：靠循证医学证据 第二，CRT植入问题：医生的经验，器械的改进 第三，CRT植入后无反应：更好的方法优选病人 第四，CRT最优化问题：更简便有效的方法 第五，并发症：培训、积累经验 第六，经济负担与医疗保险：全社会共同努力,50,Thanks for attention! 欢迎来到大连！,51,