房颤的现代治疗.ppt

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1、房颤现代治疗,一. 定义,房颤（AF）： 1.心房失去整体收缩 2.失去窦性P波，代之不规则快速F 波 3.RR绝对不齐,2019/9/12,3,房颤的临床特点： 脉律绝对不齐 心音绝对不等 脉搏短绌,二.分类 AF按病因、病程、复发次数、自限程度等有不同的命名，但无统一界定的名称，见于文献的命名有,病因分类 *70%的房颤病因明确 高血压 瓣膜性心脏病 冠心病 心肌病 先天性心脏病 *30%的房颤病因不明确,称 特发性 或 孤立性房颤 (1)年龄60岁 (2)临床和超声没有心肺疾患 (3)没有发生栓塞的高危因素,临床分类 1.阵发性AF(Paroxysm) (1) 指自限性复发性AF (2)

2、 通常在24h内自动转复 (3) 一般不超过7天自动转复 (4) 1次发作/1月内称为频发,2.持续性AF(Persistent) (1) AF持续1年以内 (2) 用药物或电可转成窦性 3.永久性AF(Permanent) (1)1年以上的 AF (2)已没有复律指征 (3)患者终生维持AF,三.流行病学,1.AF意义 (1)AF是最普遍的临床有意义的心律失常 (2)AF占心律失常住院病例的34.5% (3)AF后心功能下降，栓塞机率上升,2.流行病调查 (1)在一般人群中AF发生率占0.4% (2)随年龄增长，AF发生率上升 60岁以上者，AF发生率2%4% 80岁以上者，AF发生率10%

3、 (3)儿童极少发生AF，除非心脏手术术后 (4)AF男性多于女性 (5)有报导孤立性AF占AF的12%，也有认为30% 以上 (6)CHF和瓣膜病中AF发生率上升,四.预后(脑卒中发生率),1.非风心病AF中中风发生率平均5%/年，2-7倍于无 AF者 2.每6个中风病人中有一个病人是AF 3.如果包括一过性脑缺血(TIA)和仅影像学证据无 症状的中风，则非瓣膜病AF脑缺血发生率7%/年 4.Framingham 心脏研究，风心病AF，脑卒中发生 率17倍于年龄相当的对照者，比非风心病脑卒中 危险性高出5倍,5.法国ALFA 研究， AF平均随访8.6月栓塞发生率2.4% 6.Framing

4、ham心脏研究，AF脑卒中危险性，从年龄 50-59岁为1.5%上升为80-89岁为23.5% 7.AF总死亡率为正常窦性心律的2倍,五.病理生理机制,1.AF病人心房病理解剖 (1)持续性AF的心房显出有结构异常 (2)正常与疾病肌纤维间有灶性纤维分布，形成 不应期非均质性 (3)心房肌纤维肥大有时是唯一的组织学特征 (4)心房扩大也见于AF，它与AF互为因果 (5)肌纤维间也见有脂肪浸润，纤维增生它们可 能是退行性变或炎症的结果,2.AF机制 (1)灶性起源AF 常见于左上或右上肺静脉入口 也见于RA，偶见于上腔V、冠状V窦口 发放快速除极脉冲 常引起阵发性AF,(2)多波阵学说 心房除极

5、波阵经心房传布分成自我维持 的几个子波 子波数取决于心房不同部位不应期、传导 速度和心肌数量 这种不规则AF电活性活动方式传统上看 作是无次序、随机的，现证明在空间是有 序的,3.AF心室反应 (1)AF经AVN传导 AVN有自身传导限制，心室率不至于太快 (2)AF经旁道传导 旁道为心肌组织，对洋地黄、CCBs(钙离子拮抗剂)、BBs无反应，不减慢心室率，快速心室率构成低血压、致命性室律异常,4.AF对血液动力学影响 (1)失去心房协调收缩，损伤心室充盈 (2)不规则心室反应，影响SV(每搏量) (3)快速心室率，SV减少 因此AF者CO(心输出量)、BP,六.治疗,*节律控制 *频率控制

6、*并发症控制 . 节律控制 1.目的：缓解症状 预防栓塞 避免发生心肌病,2.AF转复 (1)常用电复律 (2)立即转律的指征 急性心衰 低血压 CAD心绞痛 (3)转复可带来栓塞的危险，故一般情况在复 律前做抗凝预防 (4)当AF维持48h，栓塞危险性已增加,3.药物转律与电转律 (1)二者都有效，电转律比药物转律有效 (2)血栓栓塞、脑卒中的危险性与转律方式无关 (3)电转律需镇静、麻醉、药物转律无需麻醉 (4)通常先选用药物转律，它的缺点有促心律 失常作用,4.药物转律 (1) AF发生7天内药物转律有效率较高.AF48小时药物转复成功率下降,电转复成功率高. (2)一般自发复律发生在2

7、4-48h，超过7天者很少 能自动复律 (3)推荐用于AF转律的药物在不同的国家有区别 (后祥) (4)药物转律宜在医院后进行,5.电转复律 (1)前后位电极板(胸骨-左肩胛)所用电量小， 成功率高(87%)于前侧电极(心尖-右锁下)(76%) (2)采用短效麻醉剂 (3)单相波形输出，建议150j，双相波形输出建 议100j,(4)3天内首次成功率86%，1年后保持窦性者仅占 23%，2年者16%，复发病例用抗心律失常药 物重复转律，1-2年维持窦性分别40%、33%， 再复发第三次转律，1-2年维持窦律分别54%、 41%，可见电复律后很大一部分病人可维持窦 律，但复发率高，除非加用抗心律

8、失常药物 (5)持续性AF，一次电击成功，不用药物预防，4 年保持窦性者小于10%,推荐用于AF复律有效药物和剂量,(1) 药物 给药途径 剂量 不良反应 胺碘酮 口服 住院病人，1.2-1.8g/d分次 低血压、心动过缓 直到总量10g后0.2-0.4/d QT延长，TdP(少) 维持或30mg/kg，单剂 消化道症状 门诊病人 0.6-0.8/d，分次 直到总量10g后0.2-0.4/d 静脉 5-7mg/kg， 30-60min，1.2-1.8/d 连续静滴，或分次口服，到 总量10g，0.2-0.4/d维持,药物 给药途径 剂量 不良反应 心律平 口服 450-600mg/kg 10-

9、20min 低血压，AFL时加快AV 静脉 1.5-2.0mg/kg 10-20min 传导 奎尼丁 口服 0.75-1.5分次 大于6-12h QT延长，TdP、 消化道症状、低血压,(2)AF病人用于维持窦律药物剂量 胺碘酮 100-400mg/d 光敏、肺纤维化、甲功异常 心律平 450-900mg/d VT、CHF、加强AVN传导 奎尼丁 600-1500mg/d Tdp、CHF、SB (AF-AFL) 无器质性心脏病AF,可首选1类药. 有器质性心脏病AF伴心功能不全者,可首选胺碘酮.,阵发性、持续性AF病人维持窦律,心脏病？ 无 有 氟尼卡 心力衰竭 冠心病 高血压 普罗帕酮 索他

10、洛尔 胺碘酮 索他洛尔 LVH(+) LVH(-) 多非利特 无效 胺碘酮 胺碘酮 氟尼卡 胺碘酮 多非利特 普罗帕酮 多非利特 双异丙吡胺 胺碘酮 普酰胺 多非利特 奎尼丁 索他洛尔 双异丙吡胺 普酰胺 非药物治疗 双异丙吡胺 奎尼丁 普酰胺 奎尼丁, WPW综合征 消融旁道，可预防AF复发,(3)抗心律失常药物应用监测 应用IC类药物，QRS波宽增加不超过用前 15% 监测QRS波宽可做运动试验，提高HR显示 QRS波增宽 IA、III类药物，校正QT间期不超过520ms 间断检测K+、Mg2+和肾功能，肾功能不全， 引起药物蓄积,II.频率控制 1.目标 不能维持窦律者控制心室率 AF控

11、制心室率者体力耐量低于窦律维持者 心室率休息时控制在60-80bpm之间，中度体力活动控制在90-110之间,2. AFFIRM 试验： (Atrial Fibrillation Follow up Investigation of Rhythm Management) 目的：比心律与心率控制对AF治疗影响 方法：药物、随机控制心律和心率 入选 65岁 4060 例 结果：随访3.5年 心率控制组死亡306例 心率控制组死亡365例 P=0.058 结论：心率控制与心律控制等效,3.控制心室率静脉给药方法(急诊) 药物 负荷量 起效 维持量 主要副作用 推荐级别 硫氮卓酮 0.25mg/kg

12、iv 2min 2-7min 5-15mg/h 低血压、AVB、HF I 艾司洛尔 0.5mg/kg 1min 5min 0.05-0.2mg/kg/min 低血压、AVB、SB、HF I 美多洛尔 2.5-5mg/kg2min 5min NA 低血压、AVB、SB、HF I 普萘洛尔 0.15mg/Kg 5min NA 低血压、AVB、SB、HF I 异搏定 0.075-0.15mg/kg 2min 3-5min NA 低血压、AVB、SB、HF I 地高辛 0.25mg/2h1.5mg 2h 0.15-0.25mg/d AVB、SB IIb *可给到3剂 NA=not applicable

13、,4.AF控制心室率口服用药 药物 负荷量 起效 维持量 主要副作用 推荐级别 地高辛 0.25mg q.2.h.po.到1.5mg 2h 0.125-0.375mg/d 洋中毒、AVB、SB I 硫氮卓酮 NA 2-4h 120-360mg/d 低血压、AVB、SB I 美托洛尔 NA 4-6h 25-100mg Bid 低血压、AVB、SB I 普萘洛尔 NA 60-90min 80-240mg/d 分次 低血压、AVB、SB I 异搏定 NA 1-2h 120-360mg/d 分次 低血压、AVB、SB I 胺碘酮 600mg/d 7天 1-3周 200mg/d 光敏、甲状腺、肺纤维化

14、IIb 400mg/d7,2019/9/12,32,药物控制心室率 洋地黄类药物 与其他减慢心率药物相比，其独特优点是能改善心功能 洋地黄能较好地控制静息时的心室率，但对活动后心室率改善效果差 AF合并心功能不全首选洋地黄类药物,2019/9/12,33,受体阻滞剂 不适宜有器质性心脏病者伴明显心功能不全 口服能减慢心室率，尤其是运动时的心室率 能明显提高患者的运动耐量 钙拮抗剂 维拉帕米和地尔硫卓静脉给药能快速减慢心室率，有一定的负性肌力作用，但可被血管扩张作用取消 AF无心功能不全首选钙拮抗剂,5. 非药物AF控制心室率 AVN消融+起搏治疗,III. 并发症控制(血栓栓塞治疗) 1.流行

15、病学调查 (1)AF中风发生率与并存心血管病有关 (2)孤立性AF中风发生率1.3%/年 (3)Framingham 研究，孤立性AF随访11年 其中有高血压、心脏扩大者， 中风发生率28.2% 无高血压、心脏扩大者、中风发生率6.8% (4)SPAF研究反复发作和持久性AF中风年发生率分别 为3.2%、3.3% (5)非瓣膜AF脑卒中独立危险因素包括： HF、年龄、高血压、糖尿病 (6)既往有过中风或一过性脑卒中发作，随后中风发生率 10-12%，即使应用抗血栓治疗,2.非瓣膜病AF血栓栓塞一级预防危险分层 资料来源 高危指标 中危指标 低危指标 美国胸部医师学会 年龄 75岁 年龄65-7

16、5 年龄160mmHg 无高危指标 无高血压病史 AF研究 65岁 65岁 高血压史 无高危因素 冠心病 糖尿病 *Stroke Prevention in Atrial Fibrillation,3. 基于栓塞危险分层AF病人抗血栓治疗 病人特征 抗血栓治疗 推荐级别 60岁，无心脏病(Lone AF) 阿司匹林325mg/d，或不治疗 60岁，有心脏病，但无危险因素 阿司匹林325mg/d 60岁，无危险因素 阿司匹林325mg/d 60岁，有糖尿病或CAD 口服抗凝剂(INR2.0-3.0) 任选加用或不加用阿司匹林 b 81-162mg/d 75岁，尤其女性 口服抗凝剂 INR2.0

17、HF 口服抗凝剂INR2.0-3.0 ,EF0.35 甲亢 高血压 口服抗凝剂 风心病(二狭) INR 2.5-3.5或更高 人工瓣膜 以前有过栓塞史 TEE上显示出心房血栓,4大出血预防 (1)平均年龄70岁者谨慎应用抗凝剂 (2)INR限在3.5以内 (3)颅内出血与INR关系,5.肝素替代 (1)AF病人，血栓非高危者，停止抗凝一周 不需肝素替代 (2)AF病人血栓高危者，停止抗凝一周以上， 需肝素或低分子肝素(LMWH)替代,总结,AF治疗方案选择，应综合考虑AF类型、症状轻重、心脏病有无。 1、阵发性AF，早期、易达节律控制的持续AF：节律控制，首选电复律，首次发作AF，可选药物复律。持久性AF，部分持续性AF：频率控制+抗凝； 2、症状明显者，迅速电复律，或尽快控制心室率；,2019/9/12,42,3、心律失常药物选择应视心脏病有无及其严重程度而定； 无或较轻者，首选Ic或索他洛尔，次选Ia类，最后选胺碘酮。严重（尤其是心衰）者，首选胺碘酮； 4、预激综合征合并AF，血流动力学不稳定，急诊电复律；血流动力学稳定，可用普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮.,2019/9/12,43,谢谢!,