加强医院医疗质量管理.ppt

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1、加强医院医疗质量管理,医院质量管理重要性,1、以病人为中心、以质量为核心是医院的办院宗旨； 2、医疗质量管理始终是医院工作的主旋律，医疗质量和安全医疗管理是医院管理永恒的主题； 3、医疗市场竞争必须强化医疗质量管理； 4、医疗质量是医院生存和发展的生命线。,医疗质量,医疗质量是医院的人员素质、技术水平、管理水平、服务水平、保障条件的综合反映。 树立“质量第一”、“质量兴院”的思想，加强医疗质量管理，重视医疗质量控制，是每一位医院管理者和医务人员最为神圣的使命。,医疗质量,1、医疗质量的高低决定着医院的命运： 医疗质量水平直接关系到病人的生死存亡，新形势下医院的竞争，就是医疗质量水平的竞争。 医

2、院要生存，就要产生效益，而效益的产生，就需要大量的病人。 卫生事业的改革，市场经济的机制引入卫生领域，医院之间竞争是必然的，医疗质量在竞争中已经越来越显示出了竞争的分量。 医疗质量高，病人就愿意来，产生的效益也就好，医院的生存发展也就有了保障。,医疗质量,2、医疗质量意识是最起码的医德规范： 医疗质量关系着病人的生命，医院是救死扶伤、实行人道主义的单位，医院工作人员是治疗救命的“使者”，必须应该以高质量的医疗服务，尽力地治疗和挽救每一个伤病员。否则，则有悖于医德规范，有负于“白衣天使”的崇高荣誉。,狭义医疗质量,是诊疗质量，包括诊断是否正确、及时，治疗是否合理有效，诊疗措施是否安全。,广义医疗

3、质量,为医疗服务质量或医院服务质量，在诊疗质量的基础上，还包括医院工作效率、医疗技术经济效果和对病人提供其他相关服务的满意程度等。,传统的医疗质量概念,是指医疗服务的及时性、安全性和有效性，是通过临床技术科室和医务人员遵循医疗管理规章制度，执行操作规程和技术规范，实施自我评价和控制所达到的医疗技术和医疗效果。,现代医疗质量的定义,美国卫生机构资格认证联合委员会（JCAHO）对现代医疗质量的定义是：在现有医学知识的基础上，医疗卫生服务可以提高满意结果可能性的程度和降低不满意结果可能性的程度。 现代的医疗质量概念外延扩大，内涵更加丰富，它包括了对医疗效率、医疗技术、经济效益、病人心理及其他医疗服务

4、（营养、卫生环境）的满意程度。,医疗质量管理的定义,医疗质量管理是指为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意程度而进行的组织和控制活动。,医疗质量控制的定义,医疗质量控制就是按医疗质量标准而进行的管理。即按设定的质量目标，通过一定的管理方法、措施或调整手段，以达到预期的目的。,全程医疗质量控制的定义,全程医疗质量控制是指对从病人来院就医到离院后的整个医疗过程的质量依照设定的标准进行监控，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动环节过程的监控。,医疗质量要素,1、人员：人员的知识水平、业务技能和服务态度对医疗质量起决定作用，居医疗质量管理的首要地位； 2、医疗技术：技术水平高低直

5、接影响医疗水平； 3、仪器设备：以物质形态反映技术的水平； 4、药品物资：是医疗质量的重要的基础的物质的保障条件； 5、思想作风：至关重要，代表医院的形象，直接对病人产生心理影响； 6、规章制度、技术标准：医疗质量保障措施,医疗质量的13项基本要素,1、医院编制规模 2、人员结构； 3、人员素质； 4、卫生法规、规章制度、技术标准的执行情况； 5、物资、器材和药品的供应； 6、设备的完好和先进程度； 7、医德医风教育； 8、医院文化； 9、医院地理位置、城市区别和交通条件； 10、医院绿化环境； 11、医院建筑的合理程度； 12、医疗服务态度； 13、医院卫生经济管理。,三级医院（床位500张

6、）医疗质量分层管理的五层法结构,质量决策层（医院质量管理机构） 指挥协调层（职能部门） 质量控制层（质量控制办） 科室层（科室质控组） 操作层（医务人员自控）,医疗质量管理标准,医疗质量标准可分： 1、医疗技术标准； 2、医疗管理标准； 3、医疗服务标准三类。,1、医疗技术标准,是医疗质量标准的主体。可分为医疗技术方法标准和医疗技术操作标准两类： （1）医疗技术方法标准： 医疗技术方法标准主要包括医疗技术活动中的一些原则性规定，包括疾病的诊断标准、治疗标准、治愈或转归判定标准、医疗事故判定标准、病历书书写规范等。 （2）医疗技术操作标准： 医疗技术操作标准是医院技术活动的准则。包括临床、医技、

7、护理、药剂等技术性操作要求和程序，即各种技术操作常规。,2、医疗管理标准,分为医疗工作规则和医院管理标准。 （1）医疗工作规则：包括各级医务人员职责、医疗工作制度和奖惩制度3方面。 （2）医院管理标准：主要包括以下9项内容： 【1】全面质量管理； 【2】质量控制标准； 【3】目标管理标准； 【4】统计指标； 【5】考核标准； 【6】医疗收费标准； 【7】设备管理标准； 【8】院务保障标准； 【9】医德医风建设标准。,3、医疗服务标准,（1）外在性服务标准 【1】服务态度 【2】着装仪表 【3】语言艺术 【4】服务行为的主动性 （2）内涵性服务标准 【1】医生首诊负责制： 【2】选用对病人最有利

8、的临床诊断治疗方案：是衡量医生业务能力和医德医风的重要标准。 【3】病人进行最佳护理：是医生、护士的职责标准。 【4】预期的最佳医疗护理效果：是医疗服务效果的最终衡量标准。 【5】病人满意度：是衡量医院服务质量的最高标准。,医疗质量管理方法,医疗质量管理的方法主要有医疗统计指标管理、全面质量管理、PDCA循环管理、目标质量管理和三级质量管理五种。,1、医疗统计指标管理,医疗统计指标管理是指医院医疗终结的数字资料的收集、整理、计算和分析的管理过程。属事后控制的传统管理方法，主要为医疗质量管理的改进提供依据,2、全面质量管理（TQC）,全面质量管理的特点是实行“三全”管理，即实行“全员参加、全部门

9、控制、全过程控制”的管理方法，其包括了事前、事中、事后的全过程质量控制。 全面质量管理的内容范围包括10个方面：（1）人员素质；（2）技术管理；（3）专科管理；（4）服务质量；（5）环境质量；（6）治疗饮食；（7）医疗指标；（8）医德医风；（10）信息管理。,3、PDCA循环的管理概念,PDCA循环，是英文“计划（Plan）、实施(Do)、检查(Check)、处理(Action)”的缩写。PDCA循环是指管理活动中工作程序的循环过程。,戴明环,戴明博士最早提出了PDCA循环的概念。 PDCA循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，在质量管理中得到了广泛应用。,PDCA,P(Pl

10、an)：计划，包括方针和目标的确定以及活动计划的制定： D(do)：执行，具体运作，实现计划中的内容； C(check)：检查，总结执行计划的结果，分清哪些对了，哪些错了，明确效果，找出问题； A(action)：行动或处理，对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定，并予以标准化，或制定作业指导书，便于以后工作时遵循；对于失败的教训也要总结，以免重现。对于没有解决的问题，应提给下一个PDCA循环中去解决。,4、目标质量管理,目标质量管理是根据外部环境和内部条件的综合平衡，确立在一定时期内预期达到的成果目标，并为实现该目标而进行的组织、激励、控制和检查的管理方法。目标质量管理的主要特点之一是

11、属于一种未来管理的方法。,5、三级质量管理,三级质量管理是指对“基础质量、环节质量（过程质量）和终末质量”的管理。我国在将三级质量管理方法具体引入到对医院活动和医疗质量结构的分析中，则把医院三级质量的内容划分为“医院工作质量、医疗环节质量和医疗服务终末质量”。,四、医疗质量控制,1、医疗质量控制的范围 医疗质量控制的范围主要包括： （1）医师的工作质量； （2）护理工作质量； （3）各医技科室和药剂科的工作质量； （4）门诊、急诊的工作质量； （5）医疗行政管理质量。,2、医疗质量控制的内容,（1）门诊质量：包括初步诊断、医技检查适应症； （2）急诊质量：包括处置时间、抢救能力和效果； （3）

12、临床病案质量：包括病历书写、诊断准确率、治疗方案、三级检诊、医技检查后的分析处置、医嘱的执行、病案的填写和归档； （4）医务人员服务态度： （5）手术质量； （6）医疗收费合理程度； （7）临床用药合理情况； （8）基础质量；检查手段、治疗方法等； （9）环节质量；病人住院治疗过程中的质量； （10）终末质量：包括诊断是否准确全面、治疗是否及时有效、疗程长短及有否医院感染等。,3、医疗质量控制的判断标准,（1）医疗质量控制的运行判断标准：主要判断和评价在医疗质量控制运行中有否遵循预先制定的医疗质量标准； （2）医疗质量控制的成本判断标准：主要判断和评价在医疗质量控制中各种费用的分配效用； （3

13、）医疗安全判断标准：主要判断和评价在提供医疗服务过程中有无因医源性因素、药源性因素、医疗技术性因素、医院卫生因素及组织管理因素等给病人增加痛苦或致残致死； （4）传统医疗质量判断标准：主要判断和评价各种疾病的诊断是否正确、及时，治疗效果是否有效、彻底，治愈时间的长短和医疗工效的高低； （5）出院病例质量判断标准：主要判断和评价每一病例的治疗效果。 （6）医疗过程质量判断标准：主要判断和评价对住院病人的诊断、治疗、护理、检查、用药及生活的综合质量。,4、医疗质量控制方法,常用的医疗质量控制方法有： （1）统计指标管理法 （2）质量目标标准管理法 （3）行政管理方法 （4）法规管理法 （5）奖惩激

14、励管理法,5、医疗质量控制制度,医疗质量控制制度主要有： （1）医疗质量分析制度 （2）医疗质量检查制度 （3）医疗质量控制例会制度 （4）医疗质量信息制度,病人满意度,病人满意度测定的主要内容有： （1）医院质量与技术：包括医疗质量、护理质量、诊疗护理工作的及时和准确、门诊质量、急诊科质量、医院的技术水平； （2）服务态度和服务质量：包括服务项目多、微笑服务、卫生宣教； （3）医院管理：包括处理问题的能力、医疗收费的合理性、检查和用药的合理性； （4）后勤保障工作：包括生活服务、方便服务、医院环境设施； （5）医德医风与医院文化：医风正、病人多。,现代医院（医疗）质量管理与传统管理的区别,（

15、1）管理思想的区别：现代医院质量管理思想主要是全面质量经营，以病人为中心；传统的医院质量管理思想是临床质量管理，以疾病为中心。 （2）管理观念的区别：现代医院质量管理观念是面向市场的开放管理和人本管理；传统的质量管理观念则是封闭性、训诫性管理。 （3）管理方法的区别：现代医院质量管理方法主要是全过程质量控制、动态管理、目标管理和主动管理；传统的质量管理方法则是事后控制、静态管理、检查管理和被动管理。 （4）管理内容的区别：现代医院质量管理内容是全过程、全方位的。与传统的质量管理内容相比，现代医院质量管理内容最大的区别在于以医疗全过程质量零缺陷的高标准作为质量管理的最新内容要求。,医疗质量创新,

16、质量管理创新内容包括： （1）质量管理精神与观念创新； （2）质量管理战略与战术创新； （3）质量管理思维与知识创新； (4）质量管理人才创新。,21世纪医院质量管理,1、提高服务质量是医院的当务之急 （1）病人对服务质量的要求提高 （2）医院服务质量落后（与国外相比明显） （3）医院质量需要形成自己的特点,21世纪医院质量管理,2、质量管理的趋势是环节或过程质量管理，实时质量管理 3、质量改进是医院的必由之路；为患者提供更低的消耗、更低的成本、更多的权益、更新的技术、更高的质量、更低的价格。 4、质量管理创新是医院发展的战略质量管理的发展趋势,加强医院质量管理应遵守的原则,质量由顾客定，必须

17、信守服务承诺； 质量是长期任务，是每一个人的工作； 质量管理需要先进的管理手段； 质量管理是整体性，要事先设计,医院质量管理的主要原则,一是预防性改进质量改进的重点是预防问题的发生。 二是过程改进整修医疗过程构成质量环，加强质量环的管理。 三是持续改进以现质量为基础分析原因，打破现状解决问题，提高质量，循环进行,质量改进的重点,1、改进质量管理组织 2、人的质量管理全员参与，良好的素质 3、建立良好的测量系统,医院质量管理的作用,1、医院质量管理的内涵：能满足病人和社会需求的总和； 2、坚持“大质量观”的原则：质量管理包括门诊、病房全过程、辅助和后勤科室。包括基础质量环节质量终末质量。,医院质

18、量管理的作用,3、制定质量管理体系的原则： （1）坚持全程、全员、全方位的要求 （2）坚持量化 （3）坚持质量和效率、成本相结合 （4）坚持动态,医院质量管理的作用,4、质量管理体系的内容 医德医风、机关质量、医疗质量、护理质量、门诊质量、医技质量、感染质量、劳动纪律、环境卫生、科研管理、后勤管理等。,医院质量管理的作用,5、质量体系实施的保证 （1）树立质量意识 （2）加强质量文化建设质量意识、质量观念、质量责任、质量效益、质量管理、质量培训 （3）实行多级质量控制 （4）强化经济杠杆作用 （5）注意循环管理 PDCA（戴明环） （6）健全质量管理制度岗位职责、规章制度、操作常规,医院质量管

19、理的作用,6、完善知识要素的管理体系，知识是一种新的资源，把知识纳入管理范围，加强知识的利用、开发、管理。 （1）完善教育体系，加大投入，加强知识培训；经验管理不可取。 （2）完善学科体系，以新技术为主体的新兴学科群；,医院质量管理的作用,（3）完善协作体系，优化人才结构，激活人才个体创造力，产生强大的集体创造力； （4）完善竞争激励机制，公平竞争，合理流动； （5）完善成果转化体系。,医疗质量管理,按照医疗质量生成的规律，对医疗活动和相关过程进行计划、组织、控制，以保证和提高医疗质量的管理。 医院医疗质量管理是医院质量管理的中心环节，加强医疗质量管理，改善工作质量，提高服务质量，是医院工作的

20、基本任务和目的，“以质量求生存，向管理要效益”应成为医务人员的共识。,医疗质量管理的指导思想,1、树立病人至上，质量第一的原则； 2、质量保证，预防为主； 3、系统管理：全员、全部门、全过程的质量管理； 4、用数据说话；标准化是质量管理基础和核心；数据化：用数据说话； 5、科学性和实用性的统一。,医疗质量管理的任务,1、进行全员质量教育，提高质量意识； 2、建立质量保证体系； 3、实施质量控制； 4、建立质量标准体系，实现质量标准化； 5、建立质量管理信息系统； 6、实施质量评价。,医疗质量控制系统的相关指标,诊断质量指标 治疗质量指标 护理质量指标 医疗缺陷指标 工作效率指标 医疗费用指标

21、科研论文指标,医疗质量管理的具体组织工作,1、构建质量管理组织网络； 2、完善质量管理各项规章制度； 3、重视质量教育，建立质量责任制； 4、制定质量管理目标和计划； 5、制订、落实质量保证方案和措施； 6、做好质量管理信息管理工作（现在的医疗质量报表大家不相信） 7、开展质量检查和奖惩。,配好配强质量管理人员,1、质量管理人员必须具备三方面的特点：懂政策标准、会管理方法、严格监督整改。 2、要有一定的管理责权关系：要提高医疗质量，管理人员必须有明确的责任和管理权威。事实证明：医院质量的管理要取得满意效果，要求管理组织机构和管理人员，既要会管、敢管，还要能管。所谓能管，就是要有管理责任和管理权

22、威。如果医疗管理的组织机构设置很合理，人员配备也很齐，但没有管理责任和管理权威，组织机构只是形同虚设，工作人员只是摆设，要管理、提高医疗质量是绝不可能的。分析现有医院的医疗质量管理之所以上不去，主要的也就是这个问题。,专业技术水平促进医疗质量,只有专业技术水平高，医疗质量才有可能好。专业技术水平不高，医疗质量就不会好。如果一个医生的专业技术水平不高，就必然地要影响到对疾病诊断的准确性和治疗效果。,仪器设备设施是物质保证,医疗仪器设备是指用于病人的诊断、治疗和康复方面的物质条件。 随着医学科学的发展，物质条件已经在医疗服务中起着越来越重要的作用，有些甚至是人工所不能代替的作用。例如：现代影像设备

23、已经发展到了今天这个水平，如果哪个医院没有一台彩色B超，对于疾病的诊断将是个什么样子。,医疗质量问题,江苏省医疗质量管理会议上强调：各级各类医院的医疗质量不尽人如意，由于医疗质量问题引发的医疗纠纷不断，医疗事故的发生率有较大幅度的上升，医疗质量的社会评价很不理想。尽管我们不能片面看待这个问题，而要从全社会的角度深刻认识和分析当前医疗质量中反映的现象，但是我们不能否认的是，我们的医疗质量确实存在很多问题。,医疗质量问题,1、医疗缺陷指标不理想 这几年医疗纠纷和医疗事故的发生率不断增加，剧统计：1998年2000年三年间，全省各类医疗机构共发生医疗纠纷6866例，三年间上升了44.48%，由于医疗

24、纠纷造成的直接经济损失达2500多万元，协商补偿金额达4300多万元，相当于损失了一所中等规模的二级医院。2000年后增长更快。,医疗质量问题,19982000年三年间，有523位医院工作人员受到了不同程度的人身伤害；共发生经过各级鉴定的医疗事故300多起，其中责任事故达六分之一，全省由于医疗事故共赔偿金额达2000多万元。现在江苏省正在准备进行医疗事故鉴定的300多例，如果每天鉴定1例，需要一年才能完成鉴定工作，这是前所未有的。院内感染率实际上远比各家医院上报的数值高。,医疗质量问题,2、诊疗质量的不少指标严重滑坡： 从省级医疗事故技术鉴定工作和今年全省医疗死亡病历质量抽查中，我们发现，危重

25、病人的会诊率在下降，漏诊率在上升，误诊率也不少。同一疾病反复住院率在增加，门急诊抢救工作很不力，产妇的侧切率和剖腹产率居高不下，无菌切口感染率较高。,药品滥用问题严重,1、抗生素滥用问题严重； 2、药品比例居高不下，医院以药养医非常普遍； 3、不合理医药问题突出； 4、药品管理混乱； 5、药品费用居高不下。,强化医疗质量和安全,1、严格机构、人员、技术准入； 2、认真落实各项法律法规和卫生系统的规章制度； 3、严格执行医疗、护理技术诊疗常规和操作规程； 4、管理优质、高效、低耗。,医院怎样提高医疗质量,一、健全管理组织，规范制度落实 、健全院、科两级质量管理网络 医院医疗质量管理委员会：是医院

26、医疗质量管理的最高组织，进行质量控制、病历管理、护理、医技、医疗安全及疫情管理等，负责相关科室的医疗质量、制度落实，工作总结。,一、健全管理组织，规范制度落实,科室质量管理组：由科主任、护士长及业务骨干组成，负责科室质量管理及有关规章制度的制定、执行与落实。 健全院级病历检查组：院领导亲自挂帅，定期对归档病历、现病历进行检查、评分、分析存在问题并提出整改意见。,一、健全管理组织，规范制度落实,建立院行政查房：对各部门进行认真检查，发现问题及时协调、及时解决。 建立行政总值班制度：职能科室负责人参加。负责非上班时间的日常工作与紧急工作处理。,、抓规章制度建设、落实,重新修订和完善各项医疗护理基本

27、制度。 医院始终把建立、落实各项规章制度作为质量管理的内容之一，并在工作中不断完善。对新分配入院的人员，上岗前进行为期周的培训，内容有规章制度教育、医疗质量教育等。,、抓规章制度建设、落实,强调三级查房、疑难病例讨论、术前讨论。分管院长、医务科要组织对各病区进行检查，并对检查中暴露的问题，及时反馈、及时整改。 加强督查力度。为了保证院部政令畅通，职能部门要加大落实力度，进行定期或不定期督查，重点查各项规章制度落实、医疗安全、医疗质量、劳动纪律、服务态度等，发现问题，限期改正。对少数违规者，进行了处理。,二、抓质量教育，重业务建设,、加强质量教育，保证医疗质量。 要开展对全院职工的质量意识教育，

28、使广大职工充分认识到医疗质量直接关系到医院的生存和发展，提高全院职工的医疗质量意识。 要加强法制观念，学习法律知识和医疗事故处理条例，通过学习医疗纠纷的防范与处理，增强自我保护能力。 医务科定期进行医疗质量情况通报，分析原因，目的是减少缺陷，保证医疗质量。,二、抓质量教育，重业务建设,、规范病历书写，提高病历质量。病历质量是医疗质量和医疗水平的具体体现，也是医院总体水平的一个方面，也是处理医疗纠纷的法律依据。 规范病历书写。认真学习江苏省第四版病历书写规范，提高内涵质量。 加强病历检查力度。病历质量管理组每月对各病区病历进行检查、评分，指出存在问题，并反馈到科室。,二、抓质量教育，重业务建设,

29、、鼓励、支持开展科研项目，确定“科技兴院”发展战略。 、建立临床科室、医技科室医疗质量反馈制度，临床、医技相互监督,每月把工作中的缺点上报医务科,综合分析后,提出整改意见。 、重视医技质量管理，提高医技服务质量。医技工作面向各科室，如何更好为临床服务，为临床提供正确的诊断依据，是医疗质量不可分割的一部分。针对病理、放射、检验、麻醉等重点科室，要求按省质控中心标准达标，保证报告的准确性和时限性，接受临床监督。,三、抓医疗安全、减少医疗纠纷、杜绝医疗事故,、加强医疗安全教育。警钟常鸣。 、严格执行医疗安全制度，加强医疗安全报告制度，做到重大医疗事件立即报告，严重差错及时报告，一般差错如实报告，安全

30、医疗报表按月报告医务科。 、医疗安全责任制，责任落实到人。 、抓护理安全管理。建立护士长查房制度。做好三查七对，严防差错。 、医务科每季进行医疗纠纷分析，提出防范措施。,四、抓业务建设，重人才引进、培养,、做好引进专业技术人员。当前医疗市场的竞争就是人才竞争、服务质量竞争，创造优惠条件，引进人才。 、提高新分配人员的学历水平，培养高学历、高素质的后备力量。 、调动在职人员积极性，做好知识充电。住院医师参加规范化培训，提高理论水平。 、组织全院三基考试，一年2次。,五、抓院感管理，降低院感率，减少漏报率,健全院内感染管理三级网络，开展围手术期用药，加强对重点科室、重点人群的监控,综合分析院内感染

31、原因,有效控制院内感染流行。,提高医疗质量保证医疗安全措施,、岗位责任制 （1）各级医师应在班在岗，值班医师应坚守岗位； （2）医师离开科室应留去向，上级医师应知道下级医师的去向，科主任应知道业务主任去向，医务科应知道科主任去向；,2、准入制度,1、各级医疗机构和各级医务人员应持证上岗； 2、应取得相应的人员准入和技术准入资格； 3、手术范围准入：各级医院和各级医生的手术范围； 4、设备准入。,3、上下级技术指导与把关,1、严格上下级关系：下级医师应执行上级医师的医嘱和指示； 2、上级医师对下级医师有指导责任：下级医师发生的纠纷、差错、事故，上级医师有指导责任； 3、上级对下级医师技术把关：对

32、诊断和治疗应把好关，对下级医师的操作、治疗、手术应做到放“手”不放“眼”，放“眼”不放“心”； 4、科主任对全科有管理责任，对全科发生的纠纷、差错、事故负有管理责任；,4、会诊制度,1、各级医师外出会诊、手术应经医务科、科主任同意和备案，否则所发生的医疗纠纷、差错、事故以及途中发生的交通事故医院概不负责。 2、医院不同意去超手术范围和条件较差的乡卫生院会诊和手术。 3、请上级医院专家会诊应履行相关审批手续。,5、严格交接班制度,一线班应提前分钟交接班，二线班应准时到岗，一级护理病人应做好床边交接班工作；一线班医师应认真书写交接班记录；,6、严格病人、家属知情同意和签字制度,1、各种手术、操作、

33、置管、特殊治疗及病人自动出院应有病人和家属签字； 2、对检查、诊断、治疗、用药等应与病人或家属沟通，让病人或家属知情同意。,7、严格执行诊疗常规制度,各级医师的诊断和治疗工作应按诊疗操作常规进行，如特殊情况需超越诊疗常规应经上级医师同意并说明理由，应有家属签字；,8、加强会诊制度,1、对诊断不明和治疗有困难的疾病应请上级医师会诊； 2、本专科不能解决的问题应请相关专科会诊； 3、对重大、疑难、危重疾病可请大科或医务科组织全科或全院会诊； 4、门急诊病人三次就诊不能确诊应请上级医师会诊，上级医师三次不能确诊应组织会诊；,9、重视疑难、危重病例讨论、术前讨论,1、形式齐全； 2、内容：疑难、危重病

34、例讨论、术前讨论、死亡讨论应抓内容和实质，不搞形式，让各种讨论真正成为提高医疗质量、减少差错事故的重要把关内容。,10、加强请示报告制度,1、下级医师对所管病人的诊断、治疗、手术应向上级医师请示汇报，对没有请示汇报所发生的纠纷、差错、事故将加重处罚； 2、全科人员对疑难危重、重大手术、有纠纷差错事故苗头者，应及时向科主任请示汇报，以便采取对策，减少和避免纠纷差错事故的发生； 3、各专科对重大手术、新手术、重大伤残手术、重大毁损手术、脏器切除手术、在全市有影响病人的抢救，应向医务科请示报告。对重大、致残、新开展手术应经医务科审批、签字（应附专科讨论记录）； 4、甲类传染病、导致患者死亡或者可能为

35、二级以上的医疗事故、导致3人以上人身损害后果、重大群死群伤等情况应向卫生局报告。,11、严格执行各项规章制度,1、执行国家法律法规； 2、执行卫生部门相关规定和制度；执行医疗事故处理条例； 3、执行医院各项规章制度； 4、执行科室各项规章制度和诊疗、护理操作常规； 5、严格监督机制。,12、岗前培训制度,1、新进入医院人员岗前培训； 2、轮转去门急诊科的医师在去门急诊科前应由大科进行岗前培训，考核其应急能力、急诊知识、操作能力，学习急诊室工作制度、急诊范围、急诊药房常用药等。,13、保持通讯畅通的规定,1、医院有明确规定； 2、医院有重大突发公共卫生事件的处理预案； 3、总值班有全院电话号码；

36、 4、医务科定期检查。,14、手术科室应遵守各级医师手术范围,各级医师均有手术范围，各专科应组织学习，不能超越范围手术，如遇超范围手术应请示上级医师，应有上级医师参加手术，如上级医师不上台应在场。,15、手术室工作制度,1、手术应有严格的手术指征； 2、术前禁饮禁食应符合要求； 3、手术和麻醉均应有病人或家属签字； 4、严格执行三查七对制度；左右侧和手术部位应核对查清； 5、急诊手术术前应有血常规、血凝常规和血糖（特殊情况例外但须说明）； 6、手术应严肃认真，严禁谈笑和讲与手术无关的话，以免术后病人投诉和发生纠纷； 7、全麻病人应有麻醉师和护工护送至病房，以免途中发生意外；,16、重视血糖检查

37、,1、教训深刻； 2、血糖应作为四大常规必查,17、合理用药,1、按江苏省卫生厅抗生素使用规定，分级合理使用抗生素； 2、加强毒、麻、限、剧药品管理和使用； 3、控制药占比在50%以下； 4、药品准入、采购、验收、保管、销毁制度； 5、药物不良反应检测。,医疗质量增加的指标,1、病人满意度 2、社会认同率 3、病床使用率（过高、过低均不好） 4、周转次数 5、平均住院天数 6、术前平均住院天数 7、整体护理病区数 8、平均医疗费用（住院、门诊、日均、单病种、） 9、药品所占比例（住院、门诊）,医疗服务质量监控体系的建立,一是坚持方向性原则，医疗质量监控要体现面向广大患者，监控的内容和方式，要具

38、有导向性作用，使医疗质量监控成为促进患者医疗效果稳步提高的措施。 二是坚持主体性原则，在医疗质量监控过程中，要重视监控对象的主体地位，充分发挥监控对象的主观能动作用，使他们自觉积极地参与，使监控成为提高医疗服务水平的动力。 三是坚持科学性原则，医疗质量监控的内容和方法必须符合医学规律，遵守法律、行政法规、部门规章的规定。,医疗质量评价 IQIP体系,大家对ISO9000质量体系比较熟悉，可能还没听说过IQIP体系。这是我国首次引进国际医疗机构的管理和质量认证体系。,IQIP体系,IQIP体系1985年开始在美国的马里兰医院协会使用以来，一直作为美国的医院质量管理的指标体系。 IQIP体系采用科

39、学的检测方法及国际广泛应用的指标来评价医疗机构医疗服务的效率，医疗机构可将其作为自身质量评价与改进的工具，同时又可以与国际上其它医疗机构进行横向对比。,IQIP体系,世界上已经有超过2000个医疗机构使用IQIP体系，如北美、亚州及欧洲国家。 IQIP体系通过在医疗机构的广泛使用，已被世界上认可。 IQIP体系可以作为世界性的质量管理工具，用于评定临床医疗效率。,IQIP体系,当今世界对医院质量监控的重点已从原来的重“结构”转到重“结果”，而IQIP体系正是目前世界上应用最广泛的一个医疗“结果”性监控指标系统。 IQIP体系共有250个经过科学验证的有效指标，不同医疗机构的使用者可根据自己的需

40、要选用指标，并将其作为自身质量评价与改进的工具。使用者还可以通过互联网实现经验、资料共享，将自身的质量监控结果与国际上其他同类医疗机构进行横向对比。,计算机警示系统防范医疗缺陷,1、对诊断不明病人加强监控，提高三日确诊率 ； 2、疑难病例讨论的管理； 3、认真落实三级查房制度； 4、及时掌握危急重症病人信息，提高应急抢救能力； 5、加强对医技科室的管理； 6、加强医疗费用控制。,我省31所医院医疗质量信息公示,1、舆论监督； 2、横向比较； 3、社会监督； 4、质量检查与评比； 5、不断促进与完善。,怎样做好科室的医疗质量管理,1、以科主任为首的科室行政管理工作非常重要。 行政工作烦琐而复杂，

41、科主任一般为医疗技术骨干，本身要搞医疗、科研、教学，还要参加科室行政管理，的确非常辛苦。,怎样做好科主任,1、不断加强自身素质修养的提高，以身作则，在科室内树立一定的威信； 2、深入联系群众，多了解各级人员的想法，听取群众的意见和建议，加强透明度，使科室的工作能符合广大群众的要求和愿望； 3、坚持原则，以公正的立场处理各种问题，实事求是，尽量做到公平合理； 4、克己奉公，廉洁自爱，以群众利益为先； 5、加强与科外联系，提高医院和科室的声誉及知名度。,怎样做好科室的医疗质量管理,2、成立科室领导小组和医疗质量管理小组，定期召开会议（每周一次），会议内容主要是制定科室的各项规章制度、具体实施方案及医院各时期的任务布置，还要检查各项工作的落实情况等。,怎样做好科室的医疗质量管理,3、科室设立专职或兼职秘书，负责科室内各种文件的保管、会议记录，也可负责排班、对外事务的联系； 4、设立医疗助理、教学助理、科研助理，协助科主任操作医疗、教学、科研工作上的具体有关事务； 5、实行科室事务每人一职制。也就是人人参加科室管理，把各种琐事分配给大家管理，有助于树立大家的责任心，增加凝聚力。发挥团队精神,谢谢大家！,