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1、瑞金医院外科教研室 陈拥军,创伤和战伤 Trauma & war wound,【Schoolteaching】 创伤概论 病理生理 组织修复 检查诊断 创伤治疗 战伤救治,【Self-Study】 火器伤 创伤、放射、化学复合伤,创伤概论 Conspectus,创伤（Trauma） 是指机械性因素所致的损伤，造成组织破坏和功能障碍。,伤因: (依次) 车祸,、锐器、坠落、钝器、 跌倒、挤压、机器、爆震,Most Americans fail to identify injury as the leading cause of death for children under 10, youth
2、 10-18, and young adults age.,Young age deaths,50% people killed in traffic crashes are young adults aged 15 44years. 60% of all DALYs lost (Disability adjusted life years) due to RTA. In Asia, from 1975 to 1998 RTA fatalities rose 44% , 243% in China.,Make sure you have a strong stomach,创伤分类 Sorts
3、of Trauma,按原因分,锐器伤：刺伤、切割伤 钝器伤：挫伤、挤压伤 扭伤、撕裂伤 火器伤、冲击伤,按受伤部位分 按组织器官分 按皮肤是否完整分 按伤情轻重分,分类,What is Blunt Trauma?,80% of Trauma Patients: #1 Motor Vehicle & Motorcycle crashes #2 Pedestrians/bicyclists struck by cars #3 Falls #4 Assaults with blunt objects,分类,挤压伤Crash Injury 肢体遭重物挤压而造成的 一种以肌肉伤为主的软组织创伤。,挤压综
4、合症以肌红蛋白尿和高血钾 为特征的急性肾功能衰竭和休克的病症。 (大量的红细胞和肌细胞破坏，崩解产物损伤肾小管),分类,按部位分：,按组织器官分： 软组织损伤 骨折 内脏破裂,颅脑伤 颌面部伤 颈部伤 胸部伤 腹部伤 肢体伤,分类,按皮肤是否完整分： （Open or Closed） 闭合性损伤 腹部闭合性损伤 开放性损伤 开放性骨折,分类,外伤按皮肤是否完整分： （Open or Closed） 闭合性损伤 开放性损伤,腹部损伤分类 Sorts of Abdominal Injury,分类,按伤情轻重分： 轻伤局部软组织伤、暂时失去工作 能力，或只需小手术； 中等伤广泛软组织伤、开放性骨折、
5、 肢体挤压伤、一般的腹腔脏器伤； 重伤危及生命或治愈后有严重残疾。,分类,多发伤Multiple injuries 单一因素所造成的多部位、多脏器严重创伤。 复合伤Combined injuries 两种以上因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。,分类,创伤的病理生理 Pathology & Physiology,创伤反应的激活 损伤组织释放的介质 损伤部位感受伤害的神经传入 血管容量丢失刺激压力感受器,病生,创伤反应 是机体损伤后维持自身内环境稳定的防御性反应。,炎症与免疫反应 Inflammation & immunoreaction,病生,局部反应,创伤,血管 反应,血管 通透性,对抗细
6、菌,短暂收缩,扩张,充血增加营养,血浆渗出,细胞渗出,水电解质,稀释毒素,早期中性C,后期单核C,血容量,组织水肿,疼痛,蛋白质,纤维蛋白原,支架,清除颗粒,病生,创伤性炎症有利于创伤修复 渗入的纤维蛋白原 纤维蛋白 充填、网架 中性粒细胞 对抗细菌 单核细胞 巨噬细胞 清除,病生,全身反应非特异性应激反应,病生,神经内分泌系统反应 Neural & endocrine reaction,病生,Trauma,Bleeding Pain tension,交感神经肾上腺髓质系统 儿茶酚胺 肾上腺素、去甲肾上腺素使心率， 心肌收缩，外周血管收缩，重要脏器血液灌注 下丘脑垂体肾上腺皮质系统 促肾上腺皮
7、质激素(ACTH) 血糖，脂肪分解； 参与儿茶酚胺对血管功能的调节。 抗利尿激素(ADH) 使肾小管回收水分，维持 血容量。 同时，胰高糖素、甲状腺素 有利于维持生命器官的功能,Neural & endocrine reaction,病生,肾素血管紧张素醛固酮系统 参与维持血容量的稳定,病生,代谢变化,An overview of the metabolic response to injury. The breakdown of adipose tissue(脂肪组织) and protein-containing tissue (primarily skeletal muscle) pro
8、vides fuel and building blocks that support vital organs and enhance proliferation of immunologic tissue and wound repair.,能量平衡 伤后机体的能量消耗增加，与创伤的严 重程度有关，起源于交感神经系统兴奋和血 中儿茶酚胺浓度的升高。 机体静息能量消耗(REE)25kcal/kg/d， 创伤时可增加20-40%。 脂肪代谢 升高的ACTH、儿茶酚胺、胰高糖素和生 长激素，以及交感神经系统兴奋均可促进脂 肪分解。 创伤后游离脂肪酸是主要的能源。,病生,糖代谢 血糖浓度升高水平与
9、创伤严重程度成正 比，创伤炎性细胞和修复细胞需要葡萄糖 作为能源物质。 创伤性糖尿症 蛋白质和氨基酸代谢 严重创伤后蛋白质分解加速且持续存在， 出现负氮平衡，提供氨基酸重新组成修复 创伤所需的蛋白质。,病生,分期 内分泌变化 代谢变化 第一期 垂体肾上腺素分泌 氮负平衡、血糖、糖原、 (0-3天) 无食欲、水钠潴留、钾排出 脉搏、体温、精神差 第二期 垂体肾上腺素分泌 氮代谢开始转为正平衡、尿量 (3-4天) 趋向正常 钠排出、食欲恢复、体重 体温渐正常 第三期 垂体肾上腺素分泌 氮正平衡、钾钠平衡、体重恢复 (5-7天) 正常 脂肪储备渐正常,病生,The injury response i
10、n an individual following a moderate accidental injury,病生,主要脏器的功能变化,病生,心血管系统：心率加快、心收缩力加强、外周总阻力增高、血液重新分布； 肾脏：钠、水排出减少； 血液系统：外周血WBC、PLT ，血粘度， DIC； 中枢神经系统：过度兴奋或不足都可以引起功能障碍；,消化系统：应激性溃疡； 心理反应和行为变化：焦虑、抑郁； 应激反应综合症、精神创伤性应激障碍。 免疫功能：较重的创伤可使机体免疫功能紊乱，既可能低下，也可能亢进。 皮质激素使中性粒细胞、巨噬细胞的功能 儿茶酚胺使淋巴细胞的功能 全身炎症反应综合征(SIRS) 代
11、偿性抗炎反应综合征(CARS),病生,全身炎症反应综合症 Systemic inflammatory response syndrome, SIRS,病生,严重创伤、感染、休克或缺血-再灌注损伤等都可引起； 全身持续的高代谢、高动力循环和以细胞因子为代表的多种炎性介质的失控性释放； SIRS是“免疫亢进”的表现，致自身细胞损伤； SIRS可痊愈，也常发展为多个脏器急剧的炎性损伤，导致MODS。,代偿性抗炎反应综合症 Compensary anti-inflammatory response syndrome, CARS,创伤的组织修复 Repair of Trauma,Not Regenera
12、tion 修复的基本方式 伤后增生的细胞和细胞间质，充填、 连接、或代替缺损的组织。 纤维组织疤痕愈合 修复创伤 （除外肝脏和骨组织）,创伤修复Repair,修复,The immediate response to injury is the inflammatory (also called reactive) phase. The bodys defenses are aimed at limiting the amount of damage and preventing further injury. The proliferative (also called reparative)
13、 phase is the reparative process with reepithelialization, matrix synthesis, and neovascularization to relieve the ischemia of the trauma itself. The final maturational (or remodeling) phase is the period of scar contraction with collagen cross-linking, shrinking, and a loss of edema.,修复的过程,修复,修复,修复
14、,Time course of the appearance of the different cells in the wound during healing. Macrophages and neutrophils are predominant during the inflammatory phase (peaks at days 2 and 3, respectively). Lymphocytes appear later and peak at day 7. Fibroblasts are the predominant cells during the proliferati
15、ve phase.,病生,Interaction of cellular and humoral factors in wound healing Note the key role of the macrophage.,病生,修复,伤口收缩与瘢痕形成（重塑期） Wound contraction 组织塑形期根据生理张力塑形 (酶的作用) 伤后数日至数月； 胶原聚积和基质形成 伤口疤痕的抗张力，伤后1周达3、 伤后3周达20、伤后3月80 胃肠道疤痕的抗张力术后3周50 上皮形成（epithelialization)； 伤口收缩（钱包收拢效应 Purse string effect）；,修复,
16、修复,Top, Primary or first-intention closure: a clean incision is made in the tissue (A) and the wound edges are reapproximated (B) with sutures, staples, or adhesive strips. C, Minimal scarring is the end result. Bottom, Secondary intention healing: the wound is left open to heal (A and B) by a combi
17、nation of contraction, granulation, and epithelialization. C, A large scar results.,Wound closure types.,修复,一期愈合 通过手术操作，以缝线、座钉或粘合胶带 正确对合两侧伤缘。 组织修复以本来细胞为主 延迟的一期愈合 因伤时污染较严重，于数日后将两侧肉芽 创面用延期缝合法加以对合。 二期愈合 伤口呈开放状，由肉芽组织逐步填充，再 经伤口收缩和上皮覆盖而闭合伤口。 组织修复以纤维组织为主,创伤愈合类型,修复,全身因素 局部因素 营养不良 感染 休克或低血容量 组织缺血或缺氧 糖尿病/黄疸 组
18、织水肿 激素或免疫抑制 异物和坏死组织 恶性肿瘤 局部制动不够 化疗药物 放疗后 老年/肥胖,不利于修复的因素,修复,不利于修复的因素,营养不良：涉及诸多方面 休克：任何原因引起的组织灌注不足都 不利伤口愈合。组织氧供保证：产生 氧自由基以杀灭细菌；胶原合成；上皮形成； 提供营养物质。 激素：阻抑炎性细胞活性，可使伤口的抗张力 下降30，Vit.A可对抗之。 糖尿病：伤口感染率，与神经、血管、 机体抗感染能力及代谢异常有关。 感染：一方面促进胶原降解，一方面又妨碍 新胶原的合成。,修复,有利于修复的物质,组织灌注和氧供 Vit.A：有刺激纤维组织形成、胶原交联及 上皮生长的作用； Vit.C：
19、是赖氨酸和脯氨酸羟化和胶原交联 中的必需辅助因子； Vit.B,D,E,k Zn,Cu：许多酶系统中的必需辅助因子； Fe,Ca,Mg：蛋白合成中所需。,修复,创伤并发症,感染 休克 脂肪栓塞综合症 常见于多发性骨折， 主要病变部位是肺。 应激性溃疡 凝血功能障碍DIC 器官功能障碍MODS,修复,创伤的检查与诊断 Examination and Diagnosis,受伤史： 致伤原因、方式、 伤情变化、急救处理 伤前情况、既往史 创伤严重度评分？,创伤的诊断,了解受伤史和体检往往和 必要的治疗同时进行。,诊断, 一般情况General Observation：一般情况可以 明确反映临床情况的
20、严重性，大部分患者尽管感 到不舒服缺仍然能够保持平静。真正不能合作的 患者多有缺氧，往往因失血或失液致大脑供血不 足，已是休克或休克前期。 全身症状Systemic Signs：包括状态、面色、应 答情况以及脉搏、呼吸频率、体温等。,体检： 全身情况注意精神状态和生命体征,诊断,局部体征 望、触、叩、听,腹部情况Abdominal Observation： 在触诊之前应仔细观察腹部，包括外形、伤痕、腹式呼吸等。 触诊检查有无压痛、腹膜刺激征、包块等。 伤口情况 形状、大小、边缘、深度及外露组织、异物留存、伤道位置等。,诊断,闭合性损伤的诊断 判断有无内脏损伤,发现以下情况，应考虑有腹内脏器损伤
21、： 早期出现休克征象者； 腹部剧痛伴消化道症状； 有腹膜刺激征； 有便血、呕血、尿血。,诊断,辅助检查 实验室检查 血常规 电解质、肾功能检查 穿刺和导管 诊断性穿刺 深静脉导管 导尿管,诊断,诊断性腹腔灌洗 Diagnostic peritoneal lavage,有助于闭合性损伤的诊断,Diagnostic peritoneal lavage helps determine whether an intra-abdominal injury exists and whether sugery is required. Using local anesthesia, the surgeon
22、makes a small incision in the abdomen just below the umbilicus. A catheter is introduced through the incision into the abdomen. Saline is infused into the abdomen through the catheter, and then removed.,诊断,诊断,Positive 20 ml gross blood on free aspiration 100109 red cells/l 0.5109 white cells/l (if o
23、btained 3 hours or more after injury) 175 units amylase/dl Bacteria on Gram-stained smear Bile (by inspection or chemical determination of bilirubin content) Food particles (microscopic analysis of strained or spun specimen),腹腔灌洗液的评判标准,诊断,Intermediate Pink fluid on free aspiration 50100109 red cells
24、/l in blunt trauma 0.10.5109 white cells/l 75175 units amylase/dl,诊断,影像学检查： X线平片、CT、 B超、DSA,诊断,诊断,腹腔镜探查术 exploratory laparotomy surgery,诊断,开放性损伤从伤口着手,根据致伤原因、伤口深度、伤道判断是否需剖腹探查； 如无法判断是否有内脏损伤，生命体征稳定时，先行影像学检查； 如生命体征不稳定，直接送手术室。,诊断,注意事项 危重情况立即抢救 如:窒息、大出血等 检查动作应恰巧， 避免加重损伤 仔细寻找隐蔽的损伤 如：左下胸部伤，肋骨有骨折时 多个病人时，不忽视不
25、出声的病人 治疗过程中密切观察,治疗,创伤的处理 Treatment,Why do Trauma Patients Die?,Sauaia et al, J Trauma, 1995,急救：,急救医学,创伤急救系统,现场救治 有效的复苏措施 及时送到救治中心,治疗,Time!,The sooner the trauma victim receives definitive care the greater the chances of survival. Definitive care is hemorrhage control and resuscitation Time varies wi
26、th patient and injuries The “Golden Hour” is a typical goal.,Goals of Prehospital Trauma Care,治疗,Decision Making,治疗,创伤的现场急救：,快抢、快救、快送,现场急救基本措施：”ABC” Airway 气道 Birthing 呼吸 Circulation 循环,优先抢救： 心搏骤停、窒息、大出血、开放性气胸、 休克、腹部内脏脱出,治疗,通气术 心肺复苏 止血 包扎 骨折固定 搬运,检查并维持呼吸道通畅，检查胸部 有无创口，胸壁有无反常运动； 胸外心脏按压、人工呼吸； 压迫止血、加压包扎
27、、止血带； 包扎外露伤口； 就地取材固定骨折； 妥善搬运,急救六大技术：,治疗,体位和制动 半卧位 抬高下肢 局部制动 判断伤情 致命性创伤 生命体征尚平稳 潜在性创伤,治疗,进一步治疗,气胸 处理,治疗,呼吸支持,循环支持 抗休克 失血神经强刺激细菌毒素 维持体液平衡 镇痛和镇静 心理治疗 防治感染 手术处理无菌操作 抗菌药 破伤风抗毒素,治疗,闭合性创伤的处理 必须仔细检查诊断，头、颈、胸、腹部 的闭合性创伤都可能造成深部组织器官 的损伤，甚至危及生命。,治疗,预防破伤风和抗菌药,发生在不清洁环境中的伤口较大的 创伤，包括沾染的刀具所致的切割伤， 局部清创后，仍需用破伤风抗毒血清和 抗菌药
28、。 T.A.T. 1500u 肌注,治疗,破伤风梭菌的致病性 易形成厌氧环境的伤口： 深而窄：刺伤 有异物污染：泥土 大面积创伤：烧伤 缺血，坏死组织多 有需氧菌混合感染,治疗,挫伤Contusion 12h，热敷,治疗,局部治疗,开放性创伤的处理 清创术/剖腹探查,治疗,伤口的分类：,类伤口：清洁伤口Cleaning Wound 无菌手术切口 类伤口：污染伤口Contaminated Wound 有细菌污染而尚未构成感染 行清创术 一般伤口8h，头面部12h 类伤口：感染伤口Infected Wound,治疗,一般伤口的处理 Dbridement 清创术： 全身各部位软组 织撕裂伤、切割伤、
29、 枪弹伤或其他开放性 损伤。,治疗,认真进行清洗和消毒 注意清除失活组织 伤口内止血彻底 缝合不残留死腔,清创术的原则：,清创术:,处理污染伤口，改善局部组织修复的条件， 使其转变成或接近于清洁伤口，争取达到一期 愈合。,治疗,清洗、消毒皮肤、麻醉 切除创缘坏死皮肤 扩大伤口 清除异物、去除坏死组织 冲洗创腔 缝合神经、肌腱、血管、骨折对位 止血、冲洗、引流、缝合皮肤,二期缝合：伤口污染较多 超过812小时,治疗,清创术的方法与步骤,感染伤口的处理 (换药) 包括延迟处理的开放性创伤、 脓肿切开、手术切口感染等。,换药的要求： 无菌原则 根据伤口情况选择引流物 局部使用杀菌药 注意肉芽组织生长
30、情况,治疗,战伤救治 Cure of Wound,Just as with any medical topic, surgeons must understand the pathophysiology of war wounds in order to best care for the patient.,The most common pattern of injury seen on a conventional battlefield is the patient with multiple small fragment wounds of the extremity(四肢).,战伤,
31、Anatomical Distribution of Penetrating Wounds (%),* 80% caused by fragments; range of hits 145, mean of 9,战伤救治基本原则：,先抢先救，快抢快救； 全面检查，科学分类； 在后送中连续检测与治疗； 早期清创，延期缝合； 先重后轻； 整体治疗。,战伤,Damage control is defined as the rapid initial control of hemorrhage and contamination, temporary closure, resuscitation to
32、 normal physiology in the ICU, and subsequent re-exploration and definitive repair. This approach reduces mortality to 50%.,检伤分类Triage； 伤员后送；,战伤,冲击伤 Blast Injury,战伤,腹部冲击伤,原因：爆心处的压力和温度急剧上升，并借 周围介质迅速向四周传播，从而形成了一种 高压与高速的波； 病理改变：肝脾包膜下出血、血肿、破裂， 肠管浆膜下出血、撕裂、破裂、穿孔，膀胱 破裂； 症状和体征：腹痛、恶心呕吐、休克、腹膜 刺激征。,战伤,【Self-Study】 火器伤 战伤复合伤 放射复合伤 化学武器损伤,战伤,思考题,创伤的组织修复过程是怎样的？ 一般伤口如何处理(清创术)？ 创伤后机体会出现哪些反应？,西藏 纳木措,THE END,