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1、降压治疗阻滞剂过时了吗？,大连市中心医院 丁旭,主要机制为: 1、通过降低HR、SBP和心室收缩，从而减少心脏做功 2、延长冠状动脉舒张期充盈时间。 3、增加室颤阈值 4、延缓粥样斑块形成 5、降低斑块破裂的危险性，即稳定斑块作用 6、减少心脏破裂的风险 7、减少MI的范围 8、减少再梗死亡率 但ISA削弱上述有效作用,并非所有bB都一样，有结果良好的bB，也有结果不佳的bB。,bB内在拟交感活性,指某些bB出现激动样作用 可引起心率加快等不良反应 如布新洛尔、吲哚洛尔醋丁洛尔,时间,nmol/L,无1阻滞作用,过度 1阻滞 阻滞 2受体,理想的1阻滞,Wikstrand J. Basic R
2、es Cardiol. 2000;95(Suppl 1):I46-51.,血药浓度,血药浓度与1-阻滞效应,45,400,不同类型病人HT的特点 年青HT患者 1. 舒张期（伴或不伴收缩期）HT的发生与体重增加/中心性肥胖及外周血压阻力增加密切相关， 有显著的交感神经活性增强，HR、CO和Bp均增加。 b1B是拮抗这样的血流动力学状态的理想药物。,2. b1B可逆转心电图和心脏超声诊断的LVH。高选择性b1B能逆转心脏超声下的LVH，其作用至少与ACEI相同。 3. 年青和超重的HT，伴有相对较小的脉压差（5965mmHg）， b1B作为一线药物，预防冠脉事件比安慰剂和利尿剂有效，至少与ACE
3、I一样有效。而非选择性bB（普奈洛尔，氧烯洛尔）只对非吸烟患者有益。,4. 对有关bB治疗HT的所有前瞻性、随机性临床试验所做的荟萃分析漏掉bB对年轻患者的有益作用。因为bB在老年HT的欠佳疗效稀释了其在中青年HT人群中的益处。,5. b1B通过减少CO（重要是拮抗肾素）来降低Bp。 b2受体的阻滞和b1 受体的ISA削弱其降压的有效性。 b3受体的ISA通过降低外周阻力而降压。 bB导致代谢紊乱（脂质、血糖、胰岛素抵抗）来源于b2受体阻滞（也可能b3受体阻滞）。 高选择性b1B，具有b2，3受体ISA（奈比洛尔）或a受体阻滞作用的bB可避免这种代谢紊乱。,6. MS、II-DM和中心性肥胖与
4、高肾素活性和高CO有关。交感神经活性增强与心肌和血管损害、LVH以及缺血事件风险增加密切相关。 这适合b1B的使用。,老年性HT 1. 老年性SHT，往往血浆肾素活性低， b受体不敏感，CO偏低或正常，动脉顺应差（脉压增宽）。这样的血流动力学状态不适合将某些bB（如阿替洛尔，普奈洛尔）作为一线药物。,2. b2受体激动增加血管顺应性，而2受体阻滞剂降低血管顺应性。 非选择性bB恶化血管顺应性； 阿替洛尔（中等b1受体选择性）呈中性； 高选择性b1 B(比索洛尔)，具有b2，3受体ISA（如奈比洛尔）或a 受体阻滞作用（如拉贝洛尔）的bB能改善血管顺应性。,3. 阿替洛尔不能改善血管顺应性，降低
5、中心收缩压不充分，不能逆转老年患者的LVH。故作为一线药物治疗老年性SHT不是好的选择。 当脉压差在70100mmHg时，以阿替洛尔为基础的治疗方案，在降低心血管事件方面，疗效不如利尿剂、ARB和CCB。,3. 在高血压治疗中: 对超重/肥胖HT伴或不伴DM（脉压70mmHg）的年轻患者，选择b1 B作为一线药物来预防心梗是明智之举。避免b2 受体阻滞将会避免其与吸烟的相互作用而产生不良反应，也可避免诱发2型DM的风险。,对于老年HT患者（脉压70mmHg，提示血管顺应性差）应用二氢吡啶类CCB和利尿剂作为一线药物，b B或ACEI作为二线治疗药物，将是明智的选择。 选择可以改善血管顺应性又不
6、导致代谢紊乱的b B 。 对于HT伴有CHD心肌缺血的患者，不论年龄及脉压如何, b B是一线治疗的药物。,主要话题,阻滞治疗高血压地位的澄清,阻滞剂在心血管疾病治疗中的作用,阻滞剂的抗缺血、抗高血压和抗心衰作用分别在大约45、40和30年前被发现 阻滞剂 治疗高血压安全有效 显著减少缺血性心脏病心血管终点事件 有效降低心衰患者死亡率,J.M. Cruickshank. International Journal of Cardiology;2007,心脏和血管肾上腺素能受体分布及药理作用,药理学 第5版，人民卫生出版社,受体阻滞剂的发展,非选择性 如普萘洛尔,选择性 如比索洛尔、美托洛尔、阿
7、替洛尔,非选择性而又具有其它作用 如卡维地洛、布新洛尔,第一代,第二代,第三代,受替阻滞剂的药理学特性各异,大量临床试验证明：无内在拟交感活性、高选择性的阻滞剂具有独特的治疗优势,JR Kiechel and J Meier. Clin Invest Med, Jan 1978; 1(3-4): 135-8.,我们是否误解了阻滞剂？,抗高血压地位的澄清,2006年NICE高血压指南 新确诊高血压患者选择药物流程图,NICE指南的修改依据,Lindholm荟萃分析：在头对头的研究中，阻滞剂减少严重心血管事件尤其是卒中的疗效不如对照药物。 ASCOT-BPLA：阻滞剂降低糖尿病风险的作用不如ACE
8、抑制剂或CCB，尤其对于那些服用阻滞剂+利尿剂的患者。,Lindholm荟萃分析 93%的患者使用阿替洛尔,ASCOT研究不是药物种类间的比较,“ASCOT 所观察到的结果不一定适用于所有受体阻滞剂，或许只是简单地显示了某种特定药物，即阿替洛尔的特殊性”。 作者Dahiof说，研究结束时仅有14.3%的氨氯地平为基础治疗的患者及8.6%的阿替洛尔为基础上治疗的患者接受了单剂治疗，因此实际是联合治疗间的比较。 Devereux说，“我认为这种差异应考虑为不同治疗方法间的比较，而不是药物种类间的比较。”,www. circulation. com Dahlof B, et al. Lancet 2
9、005, 366:895-906,2006年NICE高血压指南 本身也认识到了这一点,这些研究大多采用阿替洛尔，其他制剂资料较少。（基于阿替洛尔的）结论是否适用所有阻滞剂，目前还不清楚。,中国权威专家 对NICE指南所下结论的质疑,修改的依据不能令人信服： 荟萃分析中的大多数研究都以阿替洛尔作为试验药物，不能代表所有的阻滞剂 阿替洛尔虽然它能够降低血压，但缺乏心血管保护作用,施仲伟. NICE/BHS高血压指南迷失在“类效应”误区中.中国医学论坛报; 2006/09/14,英国高血压指南不足（3） 从类比推理方法分析指南对-B “类效应”类推的不合理性,2006英国高血压指南,由于缺乏除阿替洛
10、尔以外的其它受体阻滞剂治疗高血压的研究资料，将从阿替洛尔得出的结论推广到所有的受体阻滞剂仍存担忧，指南制订小组认为需要设计良好的采用其它受体阻滞剂治疗高血压的临床研究，来推翻目前的结论。,Hypertension: management of Hypertension in adults in primary care,Lssue date: June 2006,指南写作组在作出推荐的时候，假定任何一个特定药 物的研究结果都具有“类效应”。,阻滞剂是特别有争论的一类药物。在头对头比较 的研究中， 阻滞剂减少主要心血管病事作，特别 是脑卒中的效益不如对照药物。这些研究大多采用阿 替洛尔，其他制剂
11、资料较少。（基于阿替洛尔的）结 论是否适用所有阻滞剂，目前还不清楚。,阻滞剂仍是一线降压药物吗？,最新的2007年ESC/ESH高血压诊疗指南 阻滞剂仍是一线降压药物,五类主要的降压药：噻嗪类利尿剂、阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI 、ARB都适用于高血压的初始和维持治疗,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,2006年中国专家共识,bB在高血压治疗中的强适应征：高血压合并心绞痛、心肌梗死、冠心病高危患者、心力衰竭以及伴有快速心律失常 对无强
12、适应征高血压患者、糖耐量异常和特殊人如运动员，初始治疗不首选bB 降压治疗常联合2种以上药物，推介与bB联合的药物包括：利尿剂、钙拮抗剂和受体阻滞剂,2006年中国专家共识,多数研究结果提示新型降压药物可能优于bB，但需注意的是这些研究中比较的是水溶性的bB，而且在死亡终点未达到统计学差异，仅在糖尿病和卒中等终点上，显示ACEI、CCB优于bB，但上述结果不能扩展到所有bB,2006年中国专家共识,外科手术后房颤 急性心肌梗死后房颤伴快速心室率 妊娠期 合并甲状腺毒症患者 肥厚性心肌病 主动脉夹层,受体阻滞剂符合高血压的发病机制,肾：钠潴留,交感神经系统,RAAS系统,Kaplan NM. C
13、urr Opin Nephrol Hypertens 1994 Campbell DJ,et al. Lancet. 2001;358:1609161, 心肌收缩力 心率,血管收缩,周围血管阻力增加, 前负荷,高血压,心排血量增加,阻滞剂能够同时抑制交感神经系统和RAAS系统,从循证医学证据看 阻滞剂治疗高血压的疗效,年轻/中年舒张期高血压患者 阻滞剂有效降压 老年单纯收缩期高血压患者 高选择性阻滞剂提高血管顺应性，预防心血管事件 伴糖尿病的代谢综合征的高血压患者 高选择性阻滞剂预防心脑血管事件，不影响代谢 高选择性阻滞剂有效减轻LVH,阻滞剂治疗年轻/中年舒张期高血压,STRONG研究：年轻
14、/中年高血压患者特点是心输出量增大、心率加快,Drukteinis et al, Circul 2007,65,60,5000,70,5500,75,6000,心率（次/分）,65,5037,68,5624,71,6111,心输出量(ml/min),正常血压 (SBP 120),正常高值 (SBP =120-139),高血压 (SBP 140),正常血压 (SBP 120),正常高值 (SBP =120-139),高血压 (SBP 140),160,150,140,130,120,110,100,90,80,70,60,心率,阻滞剂能 更有效降低年轻/中年患者的心率和血压,Deary; Bro
15、wn et al J. Hypert. 2002,多沙唑嗪,氨氯地平,安慰剂,赖诺普利,苄氟噻嗪,比索洛尔,心率,血压(mmHg),心率,选择性越高，降压幅度越大,80,100,120,140,160,180,0周,2周,4周,SBP,DBP,血压(mmHg),选择比率(%),比索洛尔,美托洛尔,Haasis R et al.Eur Heart J 1987;8(suppl M):103-113 Smith C and Tejtler M.Cardiovasc Drugs Ther 1999;13:123-126,-16.5,-12.4,-14.2,-9.9,-12.2,-10.9,-13.2
16、,-8.9,p = 0.03,day,(6 a.m. 10 p.m.),6 a.m. noon,night,(10 p.m. 6 a.m.),last 4 hours,of dosing interval,(6 a.m. 10 a.m.),p = 0.03,p = 0.54,p 0.05,Atenolol (n=96),Bisoprolol (n=107),X, SEM,比索洛尔降压疗效显著优于阿替洛尔,-20,-10,0,-5,-15,Neutel JM et al. Am J Med 1993; 94:181187,平均收缩压变化(mm Hg),MRC轻度高血压研究 阻滞剂更有效预防心肌梗
17、死,Miall WF. Greenberg. Cambridge: Cambridge University Press; 1987. p. 7894.,平均年龄 51岁,阻滞剂治疗 老年单纯收缩期高血压,阻滞剂不能减少 老年高血压患者的心血管事件？,以上研究都使用阿替洛尔作为一线治疗药物,Medical research council working party. Br Med J 1992;304:40512. Coope J, Warrender TS. Br Med J 1986;293:114551. Kjeldsen SE, Dahlof B, Devereux RB, et a
18、l. JAMA;2002;288:14918. Dahlof B, Sever P, Poulter N, et al. Lancet 2005;366:895906.,老年收缩期高血压患者的特点,血浆肾素活性低 受体敏感性差 动脉顺应性差（脉压加大）,这样的代谢和血流动力学特征导致传统的受体阻滞剂的抗高血压作用下降,Buhler FR, Kiowski W. 1978. New York:Raven Press; 1980. p. 37683.,阿替洛尔为什么不能改善 老年高血压患者的心血管事件？,阿替洛尔部分阻滞2受体，不能改善血管顺应性 降低中心动脉压的效果较差 不能逆转左心室肥厚 谷峰
19、比值为30%，一日一次不能有效控制24小时血压,De Cesaris R, Ranieri G, Filitti V, Andriani A. Am J Hypertens 1992;5:6248. Hirata K, Vlachopoulos C, Adji A, ORourke MF. J Hypertens 2005;23:5516. Devereux RB, Dahlof B, Gerdts E, et al. Circulation 2004;110:145662. Neutel JM, Smith DHG, Ram CV, et al. Am J Med 1993;94:1817.
20、,高选择性1受体阻滞剂 有效改善顺应性,Ting CT, Chen CH, Chang MS, Yin FC. Hypertension 1995;26:52430. De Cesaris R, Ranieri G, Filitti V, Andriani A. Am J Hypertens 1992;5:6248. Alicandri CL, Agabiti-Rosei E, Fariello R, et al. Clin Exp Hypertens A 1982;4:107383. van Merode T, van Bortel LM, Smeets FA, et al.J Hypert
21、ens 1989;7(suppl 6):S 2623. Simon AC, Levenson J, Pithois-Merei I.Br J Clin Pharmacol 1987;24(suppl 1):S 459. Asmar RG, Kerihuel JC, Girerd XJ, Safar ME. Am J Cardiol 1991;68:614.,比索洛尔显著提高血管顺应性,Risk G. Asmar, MD,et.al. Am J Cardiol 1991;68:61-64,安慰剂,比索洛尔*,P0.001 vs 安慰剂,0,0,100,100,200,200,外周动脉顺应性变化
22、（cm4, dyna-1,10-9）,脉搏波传导速率 （m/s）,12.8,12.6,12.8,9.7*,阻滞剂治疗伴糖尿病和代谢综合征 的高血压患者疗效如何？,伴糖尿病（DM2）的高血压患者 交感神经兴奋性显著升高,110,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,EHT+DM2,EHT,DM2,NT,P,0.001,P,0.01,P,0.001,P,0.001,交感活性(Impulses/100 beats),Huggett et al, Hypetens. 2004,伴代谢综合征（MS）的高血压患者 交感神经兴奋性显著升高,80,60,40,20,0,P0.01,
23、P0.05,P0.01,P0.001,Huggett et al, Hypetens. 2004,交感活性(Impulses/100 beats),无MS和EHT,EHT,MS,MS+EHT,UKPDS 39 研究： 糖尿病患者支持使用阻滞剂,UK Prospective Diabetes Study Group,所有终点,糖尿病相关死亡,总死亡,心梗,卒中,外周血管疾病,微血管疾病 (眼或肾),0.1,1,10,RR ， 95% CI,卡托普利更好,阿替洛尔更好,受体阻滞剂保护伴高血压的2型糖尿病患者,受体阻滞剂/非糖尿病 受体阻滞剂/糖尿病 无受体阻滞剂/非糖尿病 无受体阻滞剂/糖尿病,生
24、存率%,时间（天数）,100,90,80,0,0,60,120,180,240,300,360,Kjekshus J Eur Heart J 1990;11:43,1阻滞剂能有效改善肥胖和胰岛素抵抗所致的器官损伤,2型糖尿病/肥胖,胰岛素抵抗,胰岛素/瘦素,去甲肾上腺素,心率不齐,1受体激活所导致的 心脏和冠脉损伤, 血压升高, PRA, 血管紧张素 II,肾小球内压力升高 + 肾病,1阻滞,受体阻滞剂会引起代谢紊乱？,阿替洛尔,卡托普利,平均HbA1C（%）,P=0.0044,UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998;317;713-720,
25、P=0.02,阿替洛尔,卡托普利,平均体重增加（kg）,Doronin, S. et al. J. Biol. Chem. 2002;277:10698-10703,代谢紊乱与2受体阻断密切相关,0,0.2,0.4,1,2,0,+,+,+,+,+,-,0.1M 胰岛素,胰岛素受体底物-1,2,2受体载体（g）,2受体载体（g）,2受体（fmol/105细胞）,5,0,10,0,1,2,0.5,0.75,1.0,2受体载体（g）,胰岛素受体底物磷酸化水平（AU）,0,1,2,高选择性1阻滞剂 不影响胰岛素水平和敏感性,最高酪氨酸激酶磷酸化水平（pmol32P ATP/from Ins bound
26、）,安慰剂,卡托普利,比索洛尔,P0.05,Ligia J. Dominguez,et.al. American Journal of Hypertension, 1997;10:13491355,安慰剂,卡托普利,比索洛尔,血胰岛素水平（U/mL）,高选择性1阻滞剂 不引起血糖和血脂代谢紊乱,总胆固醇（ mg/dL ）,安慰剂,卡托普利,比索洛尔,Ligia J. Dominguez,et.al. American Journal of Hypertension, 1997;10:13491355,安慰剂,卡托普利,比索洛尔,血糖水平（mg/dL）, 1选择性越高,对糖代谢影响越小,Leop
27、old G et al. Br J Clin Pharmacol 1986; 22:293300,*,+10,6,12,18,24,30,36,月,比索洛尔较其它阻滞剂对HDL-C的影响小,与基线对照: *p0.05 *p0.01,阿替洛尔100mg/日 (n=22),康忻10mg/日(n=17),普萘洛尔160mg/日 (n=15),Fogari R et al. J Cardiovasc Pharmacol 1990; 16 (Suppl 5): S 7680,高选择性阻滞剂不能减轻左心室肥厚（LVH）？,LVH随着高血压的发展而进展,Disease process,Critical ma
28、ss,Adaptive process,高血压进展,LVM增加,Messerli 1983,高选择性1受体阻滞剂有效减轻LVH,左室心肌重量（g）,p0.001 n=27,左室重量指数（g/m2）,p0.001 n=27,基线,比索洛尔治疗6个月,比索洛尔治疗6个月,基线,Eduardo de Teresa, et.al. Cardiovascular Drugs and Therapy, 1994; 8( 6) :837-843,比索洛尔逆转LVH疗效与ACEI相当,10,5,15,5,10,15,5,10,降低%,LVM,PWT,Septal T,比索洛尔,伊那普利,7,13,11,4,3
29、,7,J Cardiovasc Pharmcol 1990;16(suppl 5):S14550.,高选择性 1受体阻滞剂,b1选择性,无选择性,b2选择性,普萘洛尔,1.8:1,美托洛尔,1:20,1:35,阿替洛尔,1:75,康忻,Wellstein A et al. J Cardiovasc Pharmacol 1986; 8 (Suppl. 11): 36-40 Wellstein A et al. Eur Heart J 1987; 8 (Suppl. M): 38,药代动力学特征对于受体阻滞剂临床应用有何影响？,水脂双溶的受体阻滞剂 药动学特性最好,Cruickshank JM.
30、Am Heart J 1980;100:160,水脂双溶的受体阻滞剂为平衡清除,G Leopold,et.al. J. Clin. Pharmacol. 1986; 26; 616-621,72,2,4,6,8,24,32,48,56,时间（小时）,排泄率（%）,肾排泄,肝代谢,粪便排出,口服比索洛尔20mg后,水脂双溶的受体阻滞剂 首过效应低,G Leopold,et.al. J. Clin. Pharmacol. 1986; 26; 616-621,静脉注射,口服,4,24,32,48,10,时间（小时）,肾脏排泄率（%）,水脂双溶的受体阻滞剂 生物利用度高,G Leopold,et.al
31、. J. Clin. Pharmacol. 1986; 26; 616-621,1,10,100,1000,1,10,100,1000,20,0,2,4,8,12,14,16,18,时间（小时）,血药浓度（ng/ml）,6,10,22,24,静脉注射,口服,水脂双溶的受体阻滞剂 可一日一次服用,无内在拟交感活性、高选择性、 水脂双溶的受体阻滞剂,JR Kiechel and J Meier. Clin Invest Med, Jan 1978; 1(3-4): 135-8.,阻滞剂的治疗地位,抗缺血地位无可争议：一线治疗药物 抗高血压一线地位得到充分肯定：一线降压药物 抗心衰地位进一步加强：标准治疗基础上的常规药物 无内在拟交感活性、高选择性及水脂双溶性受体阻滞剂具有独到的治疗优势。 比索洛尔是目前唯一兼具以上三种特性的受体阻滞剂,谢谢,