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1、重庆医科大学附属第一医院 心血管内科 李响,基层医院STEMI患者 溶栓、转运流程及病例分享,2016.6.3 荣昌交流,2014年8月8日，高润霖院士在中国心脏大会(CHC2014)新闻发布会上公布了中国心血管病报告(2013年)。报告显示，由于心血管病危险因素的流行，我国心血管病的发病人数仍在持续增加，相当于每5个成年人中就有1个心血管病患者。,2014中国心血管病患病情况,中国STEMI患者10年间住院率逐年上升,急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）,2001年-2011年中国因STEMI患者住院率和住院例数,每年新增STEMI患者50万,Lancet. 2015 Jan 31; 38
2、5(9966):441-51,CHINA-PEACE:冠心病医疗结果评价和临床转化研究,CHINA-PEACE 研究,原因在哪里？,Lancet. 2015 Jan 31; 385(9966):441-51,UA,No ST Elevation,ST Elevation,NSTEMI,Unstable Angina,QWMI,NQMI,Working Dx,ECG,Cardiac Biomarker,Final Dx,The Lancet 2001; 358: 1533-1538 and Heart 2000; 83: 361-366.,Presentation,急性心肌梗死（AMI）的病理生
3、理,尽早、完全、持续开通血管，恢复心肌水平再灌注 降低死亡率、改善预后,STEMI治疗目标,STEMI治疗目标,时间就是心肌,有效的再灌注治疗才是降低死亡率的重要手段 无论是溶栓还是介入治疗，尽快开始再灌注治疗以缩短心肌缺血时间,时间就是心肌，心肌就是生命,每延迟1小时， 相关死亡率增加10%,时 间 就 是 生 命 !,总缺血时间, 快速启动 EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG 直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟 快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医 院，FMC-器械目标时间120分钟, 患者教育 识别心肌梗死症状 服用阿司匹林、硝酸甘油 联系急救
4、系统,2013年AHA ST段抬高心肌梗死指南,强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管,城市医院总再灌注率55.0%-55.2%。虽然接受急诊PCI的患者比例从10.2%升至27.6%，但接受溶栓的患者比例却从45.0%降至27.4%。 十年间STEMI患者救治依旧显著延迟，有将近一半的STEMI患者因就诊延迟，错失了再灌注治疗的机会。,中国STEMI患者10年间再灌注治疗的比例变化,Lancet. 2015 Jan 31; 385(9966):441-51,中国STEMI患者急诊STEMI再灌注时间,达目标，还有多远？,Lancet. 2015 Jan 31; 385(9966):44
5、1-51,现实,救治少,无体系,救治慢,北京市多中心注册研究结果 到达医院至球囊扩张时间（D2B）时间达标仅22%,宋莉等. 中华心血管病杂志, 2010. 38: 301,1,2,3,我国急性心肌梗死的救治现状,早期再灌注比例低 5%、30% 救治延误比例高 95%,三级医院AMI院内死亡率比较, 上述数据显示，中国不同水平医院中AMI患者的治疗存在明显差异 院内死亡率的差异表明，中国的AMI治疗需要进一步研究并改进质量,省地县三级医院AMI救治差异明显,中国STEMI患者发病后就诊医院情况,出现症状,中国AMI救治最主要问题,基层、非PCI医院问题更加突出!,基层医院技术水平相对落后，误诊
6、、漏诊率较高 过于依赖急诊PCI，对溶栓重视度不够 担心转运风险，延误转诊 PCI医院和非PCI医院之间缺乏有效协作和转运机制 PCI医院院内绿色通道不规范 患者和家属原因,影响早期再灌注治疗原因,基层医院因素,PCI医院因素,缩短D-to-B(N),建立院内绿色通道,缩短FMC-to-B,缩短发病-再灌注时间,建立院内绿色通道 区域协同诊疗机制 培训基层医院 快速转运机制,建立院内绿色通道 区域协同诊疗机制 培训基层医院 快速转运机制 社区人群教育,D-to-B：患者进入医院大门到球囊扩张时间 （国标90min）,FMC-to-B：首次医疗接触到球囊扩张时间 （国标120min）,如何缩短胸
7、痛患者的总缺血时间？,缺血性胸痛：胸痛剧烈常伴大汗 ECG ：特征性、动态演变 血清心肌损伤标志物（ cTn 首选）：动态演变 正常-升高-高峰-降低-正常 （可不等酶学升高而诊断STEMI，尽快积极处理）,尽快确诊STEMI,STEMI患者救治方案,STEMI的溶栓治疗,呼叫120、胸痛中心导管室 快速呼叫,解读2015中国STEMI指南,指南更新要点：溶栓适应证,2015中国STEMI指南,如不能在120min内开通血管， 应在30min内予以溶栓治疗！ 3小时内的溶栓治疗效果= PPCI治疗效果 有条件可在救护车上开始溶栓治疗 强化溶栓治疗地位和意义 其适用于中国广大地区,解读2015中
8、国STEMI指南,1）大脑：既往任何时间脑出血病史、脑血管结构异常(如动静脉畸形)、颅内恶性肿瘤(原发或转移)、 3个月内缺血性卒中或TIA史(不包括4.5 h内缺血性卒中) 、3个月内严重头部闭合性创伤或面部创伤、2个月内颅内/脊柱内外科手术 2）心脏：可疑主动脉夹层、严重高血压未控制（SBP180 mmHg或者DBP110 mm Hg) ； 3）血液系统：活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）,静脉溶栓绝对禁忌症,1）特殊人群：年龄 75岁者、妊娠。 2）出血人群：4周内内脏出血、活动性消化性溃疡、近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺、正在应用抗凝剂。 3）创伤人群：创伤(3周内)或
9、者持续10min的心肺复苏，或3周内进行过大手术。 4）缺血人群：3月前有缺血性卒中 5）其他：不符合绝对禁忌的已知其他颅内病变,静脉溶栓相对禁忌症,溶栓治疗越早越好； 院内溶栓治疗应该在患者到达医院的30 min内 进行，还可进行院前溶栓，但需具备以下条件： （1）急救车上有内科医生； （2）良好的医疗急救系统，有心电图设备和解读人员； （3）有能负责远程医疗的指挥医生。 目前，国内还均为医院内溶栓治疗。,溶栓治疗开始的时间,STEMI患者溶栓诊治流程,非特异性纤溶酶原激活剂: 链激酶(SK) 和尿激酶（UK） 特异性纤溶酶原激活剂:可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，对全身性纤溶活
10、性影响较小，因此出血风险降低。溶栓效果优于尿激酶和链激酶。 人重组组织型纤溶酶原激活剂-阿替普酶（rt-PA） 瑞替普酶(r-PA)，兰替普酶(n-PA)，替耐普酶 (TNK-tPA) 国家一类生物新药 尿激酶原（普佑克pro-UK）,溶栓药物的分类,注：不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同,不同溶栓药物主要特点的比较,静脉溶栓药物选择,1.首选特异性纤溶酶原激活剂 阿替普酶（rt-PA） 全量90分钟加速给药法：首先静脉推注15mg，随后0.75 mg/kg在30 分钟内持续静脉滴注（最大剂量不超过50mg），继之0.5mg/kg于60分钟持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg）
11、，总剂量不超过100mg； 半量给药法：对低体重、有高危出血风险的老年患者，可采用50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg，之后42mg于90 分钟内静脉滴注完毕。 尿激酶原（普佑克 pro-UK） 一次用量50mg，先将20 mg用10 ml生理盐水溶解后，3分钟内静脉推注完毕，其余30mg溶于90 ml生理盐水，30分钟内静脉滴注完毕。,静脉溶栓药物选择,2.没有特异性纤溶酶原激活剂，可以选用非特异性纤溶酶原激活剂 代表药物用量用法：尿激酶（UK）：150万U溶于100 ml生理盐水，30分钟内静脉滴注；链激酶（SK）：150万U，60 分钟内静脉滴注。 3.根据溶栓药物选择不同的
12、抗凝治疗 溶栓治疗必须在有效的抗凝/抗栓基础上进行，应至少接受48小时抗凝治疗，最多8天或至血运重建。使用肝素期间应检测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。具体用法： 根据年龄、体重、肌酐清除率给予依诺肝素：如果75岁，则静脉推注30 mg，继以每12小时皮下注射1mg/kg （前2次剂量最大100 mg）；如果75岁，则无首剂静脉推注，仅需每12小时皮下注射0.75 mg/kg （前2次剂量最大75 mg）；如肌酐清除率30 mL/分钟，则不论年龄，每24小时皮下注射1mg/kg。 静脉推注普通肝素4000 U，继以12 U/kg/小时（最大1000 U/小时）滴注，维持APTT在正
13、常的1.5-2.0倍。,静脉溶栓药物选择,4.辅助抗血小板治疗： 核对患者发病后至今抗血小板药物用药情况，避免用药过量及重复。阿司匹林：无禁忌证，STEMI患者口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300 mg；P2Y12受体抑制剂：年龄75岁，则用氯吡格雷300mg负荷量。年龄75岁，则用氯吡格雷75mg。,1.溶栓治疗开始后60-90min内ST段至少回落50% （新指南推荐90min进行临床评价） 2.患者在溶栓后2h内胸痛症状明显缓解 3.心肌损伤标志物的峰值前移 血清CK-MB酶峰提前到发病12-18h内。 4.溶栓后2-3h内出现的再灌注心律失常 如: 加速性室性自主心律、房室传到阻
14、滞或束支阻滞突然改善或消失,下壁梗 死患者出现一过性窦缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。,溶栓疗效评估,应了解，冠状动脉造影TIMI 2或 3级血流是评估冠状动脉血流灌注的“金标准”，但临床中并非常规用于评价是否溶栓成功。,溶栓治疗的危险主要是出血，尤其是颅内出血（ICH），发生率为0.9 -1.0，致死率很高。 预测危险因素包括：高龄、女性、低体重、脑血管疾病史，以及入院时血压升高。 降低出血并发症的关键是： 除外有严重出血危险的患者； 溶栓过程中严密观察出血征象。,选择特异性溶栓药，最大限度的减少 出血并发症！,溶栓并发症,发病3h内行溶栓治疗，梗死相关血管的开通率增加，病死率明显降低，临床
15、疗效与直接PCI相当 发病3-12h内行溶栓，其疗效不如直接PCI，但仍能获益 发病12-24h内，如果仍有持续或间断的缺血症状和持续ST段抬高，溶栓治疗仍然有效(IIa，B)。溶栓的生存获益可维持长达5年 欧美国家，急性心肌梗死的再灌注治疗中溶栓与直接PCI的比例相当。国际上多项注册研究显示，虽然PCI治疗近年来增长迅速，但仍有接近40%的患者接受溶栓。,溶栓与PCI疗效比较,2015中国STEMI指南中指出： 溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院，溶栓成功者于3-24h内进行CAG及血运重建(a B)，溶栓失败者尽早实施挽救性PCI(a B)。,指南更新：溶栓后转运PCI,发病3h 到
16、达非PCI医院，30min内溶栓，后立即转运 有溶栓禁忌，立即转运 发病3-12h 预计FMC2B120min，立即转运 预计FMC2B120min，立即溶栓后转运 发病12-24h 仍有进行性胸痛和ST段抬高，或血流动力学不稳定，有溶栓禁忌或FMC2B120min，立即转运 发病24h内 合并心源性休克或严重心衰，立即转运至可行急诊PCI医院,哪些STEMI患者需要转运?,症状发作,拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院,可行PCI医院,急诊科,救护车转运 直达导管室,导管室,出院前评估、二级预防及随访,急诊PCI,溶栓后PCI ,静脉溶栓,确认未行早期再灌注/转运患者的原因,不可行PCI医
17、院,急诊科,溶栓适应症,溶栓禁忌症,转运至可行PCI医院,溶栓适应症,溶栓禁忌症,急诊PCI延迟120min,依靠3类转运,第一类转运,患者自行来院 不可控 若急性胸痛患者已到达不可行PCI医院就诊，考虑为STEMI且评估后需转运至PCI医院，请勿让患者自行到可行PCI医院，若患者执意前往，请告知其转运风险并签字 *注意留存患者及其家属的联系方式 患者拨打急救电话，救护车转运（安全、迅速） 转运至不可行PCI医院 转运至可行PCI医院,救护车（120）转运,若预转运至不可行PCI医院，救护车上可完成的工作： 采集并传输心电图，病情沟通，若为12h内的STEMI，可告知可以溶栓或者急诊PCI，并
18、及时向上级值班医师汇报 若预转运至可行PCI医院，救护车上可完成的工作 采集并传输心电图，病情沟通，若为12h内的STEMI，可告知可以溶栓或者急诊PCI，若选择PCI，进行药物负荷（急救一包药）、术前沟通，及时向上级值班医师汇报同时激活导管室，尽量绕行急诊和CCU）,第二类转运,院间：由不可行PCI医院到可行PCI医院（安全、迅速） 救护车上可完成的工作：采集并上传心电图，进行药物负荷（急救一包药），术前沟通，与上级医院医师保持密切联系，及时汇报路况、患者病情，必要时由上级医院医师指导救护车上急救（情况允许，尽量绕行急诊和CCU） *救护车上的充分沟通可为后续PCI沟通节约宝贵的时间,第二类
19、转运：微信群实时沟通,第三类转运,可行PCI医院院内转运： 患者入急诊室后10min内完成心电图，20分钟内完成心肌损伤标志物，立即通知心内科住院总，若为可行PCI的患者，与患者家属沟通行急诊PCI的事宜后，可绕行CCU直接入导管室；若拒绝行PCI可沟通静脉溶栓，溶栓后生命体征平稳可转至CCU *院内其它科室患者发生STEIM转运流程同急诊科,120转运STEMI患者流程图,心内科总住院医师：18523522017,安全转运患者注意事项,救护车转运，医护人员陪同，至少两名 建立静脉通道，持续吸氧，心电监护 救护车配备必要的抢救设备，必须备有心脏除颤仪 转运前服用急救一包药，为后序PCI治疗争取
20、时间 与将要接收的医院联系，导管室及值班人员处于待命，尽量绕行急诊和CCU，尽可能缩短救治时间，同时传输患者心电图及一般的病史资料，让接诊医师对患者病情有初步的了解和判定。 转运前最好与患者家属谈一下手术费用和风险的问题,总结：基层医院STEMI患者再灌注治疗选择,PPCI（少数） 转运PCI（部分） 溶栓治疗（多数） 溶栓后转运PCI（多数）,在我国众多的基层医院，不能过度强调直接PCI，而忽略了溶栓的重要性,整体目标,重医一院急性胸痛救治流程,急性STEMI救治流程 患者先救治、后付费流程,重医一院胸痛中心建设工作流程更新,STEMI 患者“急救一包药”,抗血小板药物负荷： 阿司匹林300
21、mg、替格瑞洛180mg 强效他汀药物负荷1： 阿托伐他汀40-80mg,1. 2014ACS强化他汀治疗专家共识,溶栓后转运PCI病例分享,男性，68岁，胸痛2h，立即送到当地医院,2015-11-3 8:21 AM 第一份ECG V1-4 ST抬高，T波高尖，V1-2 Q波,2015-11-3 10:13 AM 第二份ECG（溶栓前） V1-4 ST抬高，T波下降，V1-3 Q波,2015-11-3 0:11 PM 第三份ECG（溶栓后）症状缓解 V1-4抬高ST的回落50%，T波下降，V1-3 Q波,溶栓后转运PCI病例分享,溶栓后6h转入重医一院,2015-11-4 00:10PM 行
22、CAG，LAD近段95%狭窄，TIMI3级，植入一枚支架,溶栓后转运PCI病例分享,PCI术后24小时转回当地医院,PCI术前,支架术后,院本部：重庆市渝中区袁家岗友谊路1号 科室门诊：2号楼2楼224-231诊室 科室住院部：5号楼B栋11-14楼 心内科导管室：5号楼B栋3楼 11楼（一病房）：023-89011511 12楼（CCU）：023-89011512 13楼（二病房）：023-89011513 14楼（三病房）：023-89011514 3楼导管室：023-89011430,89012911 总住院医师：18523522017 转诊电话 ：023-89011512,18523522017 金山医院：重庆市北部新区金渝大道50号 023-63569333 023-63115108,重医一院及其心内科地址及联系方式,谢 谢！,