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1、颅内特殊动脉瘤的介入治疗,河南省人民医院介入科 李天晓,分 类：,按自然病程分类 未破裂动脉瘤、破裂动脉瘤。 按病因分类 先天性动脉瘤、感染性动脉瘤、外伤性动脉瘤、动脉粥样硬化性动脉瘤等。 按形态分类 囊性动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤、假性动脉瘤、不规则性动脉瘤等。 按大小分类 小型：5mm;中型：510mm;大型：1125mm;巨大型：25mm,其中蛇形动脉瘤（Serpentine Aneurysm）是巨大梭形动脉瘤的一个亚型。,颅内特殊动脉瘤：,不是一个具体的、完整的分类 这里所指的特殊动脉瘤是： 形态学上相对于那里典型的囊性窄颈动脉瘤 病理特点上相对于单一简单动脉瘤而言 介入治疗相对复
2、杂的动脉瘤,颅内特殊动脉瘤：,2004年2月2008年7月，我科治疗脑动脉瘤318例，其中： 宽颈动脉瘤:63例 (支架辅助48例，球囊辅助4例，载瘤动脉闭塞11例） 夹层动脉瘤：14例 合并AVM的较大动脉瘤：7例 假性动脉瘤：5例 多发动脉瘤：43例,一、宽颈动脉瘤,定义： 瘤颈4mm；瘤体颈比1.5：1 介入治疗方法： 支架辅助技术 球囊辅助技术 双导丝技术 双微导管技术 载瘤动脉闭塞技术,1、支架结合弹簧圈,保留载瘤动脉的通畅；防止弹簧圈突入或者游离入载瘤动脉；改变动脉瘤内血流动力学；使动脉瘤的填塞更加致密 Neuroform支架44例，Leo支架2例，Wingspan 2例,病例1.
3、女，58岁。SAH一月。Neuroform,病例2：男61岁，未破裂动脉瘤.Neuroform,病例3：女，37岁，SAH Neuroform,病例4：女，61,未破裂动脉瘤，头痛。 neuroform,病例5：女，73岁,未破裂动脉瘤。Wingspan,支架结合弹簧圈并发症：,血栓形成：本组2例，1例死亡。 支架移位： 动脉瘤复发：3例 弹簧圈进入动脉瘤腔困难： 支架置入失败：1例,支架辅助技术6年随访结果（Moret,2008) ：,共1193例，支架173例（球扩式15例，自膨式158例） 复发率：支架组：15.2%,非支架组34.6% 并发症：支架组：20.8%,非支架组6.5% 死亡
4、率：支架组：1.7%,非支架组1.2% 自膨支架较球扩式支架降低了并发症 结论：支架在小型和大型动脉瘤介入治疗中有益,2、球囊辅助弹簧圈技术,球囊的作用包括： 使微导管在动脉瘤内更加稳定 有效防止放置的弹簧圈游走或突出载瘤动脉 使弹簧圈放置更加致密 术中可有效控制动脉瘤血流 临床研究报告使用球囊辅助的完全栓塞率为68-89不等,Hyperglide,Hyperform,病例6：女77岁，SAH2次。双侧颈内动脉闭塞。HH级。,在Hyperglide球囊保护下，成功栓塞P2段动脉瘤，栓塞后后交通动脉通畅 。,球囊辅助技术结果：,复发率 ：约为12.5% 血栓发生率： 9%-18%。有作者认为血栓
5、形成和症状性血栓事件的发生率 ： 球囊与未使用球囊相比无关 动脉瘤的瘤颈宽度显著相关,3.双微导管技术,动脉瘤内放置两个微导管，交替送入弹簧圈，观察弹簧圈稳定后再解脱。交互编织的弹簧圈在动脉瘤腔内的稳定性强，不易突入载瘤动脉，该技术适用于宽颈动脉瘤的栓塞，特别是有分支处。,A、B：左侧大脑中动脉分叉部动脉瘤，上分支从瘤体发出,病例7（外院）：,4.载瘤动脉闭塞,球囊、Coil、球囊+Coil， 瘤颈宽大的动脉瘤 Matas实验 暂时闭塞实验及功能评价 局麻下进行，病人始终保持清醒状态 外科搭桥+载瘤动脉闭塞,2001,2008,球囊近端闭塞,病例8：女，68岁。未破裂动脉瘤,病例9：球囊+co
6、il载瘤动脉闭塞，动脉瘤孤立,病例10：女，61岁,颈内动脉闭塞治疗动脉瘤：,缺血并发症发生率2-8。 严格压颈训练 闭塞前完善的评估： （1）侧副代偿；（2）血流动力改变。（3）PCT 术后积极预防： 扩容、升压和抗血小板聚集，短期内避免骤然体位变化。,二、夹层动脉瘤,病理,MR：壁间血肿，双腔，内膜瓣,转归：无法判断,自发闭塞 夹层延长 流速变化 形态变化 保持不变 转为慢性形态 破裂出血 继发梗塞,1.单纯支架技术,能保持载瘤动脉通畅，改变动脉瘤瘤腔内的血流 动力学特点，但不易使动脉瘤完全不显影 两个支架重叠放置，这样既可以减小支架的网孔，也能够显著降低支架的通透性。这种方法能够进一步改
7、变动脉瘤瘤腔内的血流动力学特点，促进瘤体内血栓形成和内皮生长。,放置支架后动脉瘤无明显变化，19月后复查动脉瘤无明显变化,病例11（外院病例）：,A：左椎夹层动脉瘤 B：放置2枚支架后动脉瘤显影（覆膜支架？） C：6月后复查动脉瘤完全不显影，载瘤动脉通畅,病例12（外院病例）：,2.支架结合弹簧圈,保持载瘤动脉通畅 栓塞假腔,病例13：双侧颅内椎动脉瘤,3.载瘤动脉闭塞,理想的是包括动脉瘤在内的载瘤动脉的闭塞，其前提是没有重要分支从动脉瘤上发出并有良好的血液代偿。 对于有些重要分支从动脉瘤发出的，可以采取近端栓塞，远端血液回流供应分支血管，但动脉瘤仍有出血风险。,病例14：男，71岁，SAH,
8、有糖尿病、高血压，均未正规治疗。,病例15：女，46岁，SAH, 对侧椎动脉好，PICA好，闭塞动脉瘤和载瘤动脉。术后无不适。,病例16：男,60岁,SAH,3月后复查,第二次栓塞,病例17：男，38岁。因剧烈头疼就诊。,三、合并AVM的动脉瘤,在动静脉畸形合并颅内动脉瘤病例的研究中,报道的颅内出血的发生率为27%62% 。 在确诊后的5年内,动静脉畸形合并动脉瘤病人每年颅内出血的发生率为7%,而动静脉畸形病人每年颅内出血的发生率为1.7% 。,AVM的薄弱点,动脉瘤,应先将其栓塞,病例18：男，20岁。AVM伴发动脉瘤，2次SAH,病例19：男，33岁，脑出血1次,四、假性动脉瘤,动脉管壁全
9、层破裂, 并伴有机化的血肿, 然后血肿出现与原血管腔相交通的空腔, 即形成了假性动脉瘤。 假性动脉瘤瘤壁不具备血管壁的正常结构, 是一层血肿形成的结缔组织膜, 抗张力低, 易发生破裂出血。 病因：炎症、外伤等。,假性动脉瘤瘤壁由血栓和反应性纤维组织组成，没有动脉壁的成分。,介入治疗方法：,载瘤动脉闭塞： Coil，胶 覆膜支架血管成形 瘤腔栓塞,病例20：女，45岁，小脑后上动脉假性动脉瘤：NBCA胶栓塞,病例21：男，35岁，SAH。Onyx,病例22：男,36岁，L-PCA夹层，栓塞中 认为假性动脉瘤,病例23：男，37岁，SAH.胶+coil,病例24：23岁男，外伤性突眼，一侧CCF，
10、另一侧假性动脉瘤。覆膜支架治疗假性动脉瘤。球囊栓塞CCF，治愈。,五、多发动脉瘤,颅内有两个或两个以上动脉瘤同时存在者即为多发动脉瘤。颅内多发动脉瘤的发生率占颅内动脉瘤的14-34 多发动脉瘤发生破裂的机会及其自然死亡率较单发动脉瘤可能更大，因此主张对多发动脉瘤应该积极治疗,判断责任动脉瘤:,由于责任动脉瘤是多发动脉瘤最薄弱的环节,因此如何判断责任动脉瘤至关重要。一般只有一个责任动脉瘤, 二个或以上者罕见。 标准包括 ： CT上蛛网膜下腔出血的分布情况 动眼神经损伤的侧别 形状最不规则或瘤体最大者 DSA上不规则形、多角形、带子瘤的动脉瘤,栓塞治疗的原则：,首先栓塞出血的动脉瘤 先易后难的原则 先栓塞微导管容易插入的动脉瘤 争取一次性完成多发性动脉瘤的栓塞,病例25：女,58岁,多发动脉瘤,先处理(neuroform+coils)破裂的动脉瘤,再填塞未破裂的动脉瘤,2,1,3,病例26：右大脑后、左大脑中、基底顶端；左颈内动脉穿刺插管。,颅内特殊动脉瘤介入治疗总结：,治疗原则： 认真评估、安全有效； 由简到繁、化繁为简 方案制定： 单纯弹簧圈 双微导管管 单纯支架 支架结合弹簧圈 球囊辅助弹簧圈 载瘤动脉闭塞 覆膜支架 胶的应用,Thanks!,