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1、颅内血肿微创清除治疗技术,河南职工医学院附属医院内科 副主任医师 卞志远,开展这项技术需要必备的条件,（1）具有CT的单位； （2）有相关知识的执业医师； （3）建议在手术室或治疗室操作； （4）使用YL1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针专利产品.（北京万特福公司生产）,适应症,1、高血压脑出血：（1）脑叶出血30ml；（2）基底节区出血30ml，l；（）丘脑出血10ml；（4）小脑出血10ml；（5）脑室内出血，形成梗阻性脑积水者。 注意：如出现相应的神经功能障碍加重以及进行性意识障碍者可考虑手术。,适应症,2、外伤性颅内血肿：（1）硬脑膜外血肿：幕上血肿30ml，幕下血肿10ml，病性稳定，无脑
2、疝者，（2）亚急性、慢性硬脑膜下血肿以及硬膜下积液；（3）脑内血肿：手术指征参考高血压脑出血；（4）脑室内出血；（5）对已有脑疝的颅内血肿可做为开颅手术前的抢救措施。,适应症,3、其他类型的颅内血肿：如新生儿颅内血肿、溶栓治疗造成的继发性脑内血肿等。,相对禁忌症,1、凝血机制障碍； 2、脑干功能衰竭； 3、合并其他系统严重功能衰竭； 4、动脉瘤及动静脉畸形合并血肿； 5、穿刺部位有感染； 6、广泛性脑挫裂伤合并颅内血肿。,手术时机,1、原则上应尽早手术； 2、如病情趋于稳定，可在发病6小时后手术； 3、如病情进行性加重，复查CT血肿增大者，应尽快手术。,手术准备,（一）一般准备 1、手术协议；
3、2、实验室检查：血、尿常规，出凝血时间，血型等；3、其他检查：心电图。4、吸氧、保持呼吸道通畅：必要时应早期行气管插管或切开；5、保持泌尿道通畅：必要时放置导尿管；6、保证静脉管道通畅；7、调控血压：对血压180100mmHg者，适当给予降压药，缓慢降压，切忌降压过快；8、剃头备皮。,手术准备,（二）药品准备 1、一般药品：09生理盐水500ml，消毒用4碘酒、75酒精；2、镇静剂：安定或苯巴比妥纳、3、镇痛剂：度冷丁等、4、止吐剂：胃复安等；5、血凝块液化剂：尿激酶、肝素、透明质酸酶；6、局部止血剂：肾上腺素、立止血；7、局麻药：利多卡因或普鲁卡因。,手术准备,（三）专用器械准备 1、充电式
4、手枪式电钻；2、根据定位选择不同长度的YL1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针；3、5ml注射器1支，10ml注射器2支；4、无菌引流袋1个；5、穿剌包：主要包括治疗巾（45块）、敷料、弯盘、量杯等；6、吸痰器。,手术准备,（四）治疗室准备： 每天用有效消毒剂擦洗2遍；紫外线照射2次，定期做空气培养。,操作方法,（一）计算血肿量 根据CT血量最大层面，测量血肿的最长径，短径和血肿的层数。 血肿量（ml）长径短径血肿层数6,操作方法,（二）血肿定位 1、根据CT片定位； 2、CT下用标志物定位。,充电式手枪式电钻,YL1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针,操作方法,（三）操作步骤： 1、皮肤准备：常规消毒、局麻
5、； 2、基本手法： （1）进针：根据穿刺点摆好体位，将适当长度的穿刺针尾部固定在电钻夹具上，注意进针方向，钻透颅骨、硬脑膜后即可拔出盖钻，插入圆钝头塑料针芯，缓慢进入血肿，在针体侧管上连接塑料管，抽出塑料针芯在针体后端拧紧盖帽，进行抽吸。,（2）血肿液态部分的处理：穿刺针侧孔到达血肿边缘后，边抽吸边旋转穿刺针侧孔的方向，同时慢慢深入，直至血肿中心，目的是尽快找到液态血肿并将其吸出，如穿刺时直达血肿中心，有时抽不出液态血肿，再退出会增加针道损伤和出血，抽吸时不宜用力过猛，负压过大，否则，易引起再出血。抽吸出一定量的血肿后，将注射器取下，抬高连接管，观察液面高度，如无液面，可注入数毫升生理盐水进行
6、观察，如低于15cm时应停止抽吸，否则会引起负压。,操作方法,（3）血肿半固态部分的处理：抽出液态血肿部分后，用500ml生理盐水，经针形血肿粉碎器加压冲洗残余的液态血肿和半固态血肿部分，如果血肿量大，也可先用2550uml肝素的冲洗液，后用生理盐水冲洗，冲洗时应遵循等量置换或出略多于入的原则。,（4）紧密固态部分的处理：用l0rnl注射器抽吸23ml生理盐水，经侧管徙手用适当力度快速推注及抽吸交替震荡手法，在血肿中央融蚀出一个空洞，然后，使针形血肿粉碎器有一个起步工作空间，用35ml（12万单位尿激酶50l00mg肝素1500单位透明质酸酶）血肿液化剂，经针形血肿粉碎器喷注到血肿的各个部位，
7、保留4小时以上，后开放引流。 （5）接无菌引流袋，无菌敷料包扎。,操作方法,（四）再出血的防治： 1、引起再出血的潜在因素：（1）定位不准；（2）抽吸负压过大；（3）血压过高或波动范围过大；（4）躁动不安；（5）血肿形状不规则；（6）长期酗酒、肝功能障碍、有出血倾血者。 2、防治：（1）定位准确；（2）控制好血压；（3）术中抽吸量应根据手术时机确定；1）超早期（发病6小时），应少量抽吸，以适当减压为主；2）在早期（发病7一48小时），抽吸量应控制在50左右；,3）如延期（发病48小时），应尽量抽吸；（4）如遇再出血，可用09冰生理盐水250ml加肾上腺素1mg经针形粉碎器反复冲洗；如不能控制，
8、可适当增加肾上腺素的浓度，或用09冰生理盐水3ml加立止血1KU关闭数分钟，开放引流；（5）如使用上述措施不能控制者，应考虑开颅手术。,操作方法,（五）手术注意事项 1、严格无菌操作，为防止交叉感染及颅内感染，本针具严格要求一次性使用。 2、严格执行操作规范，血肿粉碎器使用时仅能推注喷液，严禁抽吸，造成粉碎器微孔堵塞、报废。 3、血肿粉碎器使用后，用生理盐水洗净，然后用2戊二醛冲洗，并浸泡在2戊二醛液内，以备下次使用。（仅限于同一病人使用）。 4、对于巨大血肿或血肿不规则者，应考虑2个穿刺点穿刺。,术后处理,（一）及早复查CT，确定穿刺位置和残余血量。,术后处理,（二）血肿冲洗：每日23次。
9、1、严格消毒，预防颅内感染；2、注意侧管位置，缓慢抽吸，当抽吸不畅时，可转动穿刺针，边转动边抽吸，直至无陈旧血抽出；3、经粉碎针冲洗（等量置换）；4、冲洗液变清后，经粉碎针注入液化剂；5、闭管4小时后开放。,术后处理,（三）引流过程中如有脑脊液流出，应注意连接管高度，调控颅内压。,术后处理,（四）拔针： 1、根据复查CT结果，血肿基本清除后拔针； 2、拔针时应严格无菌操作； 3、拔针时如有脑脊液流出，应缝合； 4、包扎。,术后处理,（五）注意防治以下并发症： 1、注意因脱水或禁食引起的水、电解质紊乱和酸碱失衡，维持内环境的稳定。 2、注意及时分析发热原因，（1）对于感染热，针对感染原因，合理应用抗生素；（2）对于脱水热，应注意补充血容量；（3）对于中枢热，应积极物理降温；（4）对于吸收热，应注意观察。 3、肺炎：应注意翻身、拍背，保持呼吸道通畅，根据痰培养结果，合理应用、及时调整抗生素。,4、消化道出血:对于危重病人,应常规静脉应用H2受体拮抗剂预防,如已发生出血,可以胃管注入局部止血药。 6、继发性癫痫发作：给予安定和苯巴比妥类等抗癫痫药物控制。 5、肾功能衰竭：严密观察尿量，定期检查肾功能。,谢谢！,