高血压进展与用药.ppt

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1、高血压进展与用药,胡 寿 信 心血管内科副主任医师,高血压的知晓率、治疗率和控制率,HT影响到美国500万和全球10亿人。2002年我国卫生部营养和健康状况调查18岁居民HT患病率为18.8%，估计全国患病人数已 1.6亿，与1991年比较患病率上升31% 。尽管目前美国患病率已有改善但仍低于2010年健康人群50%的目标，30%的个体仍不知道患有HT。目前（19992000年）知晓率为70%、治疗率59%、控制率为34%3。我国人群更不理想明显低于欧美等西方国家，分别为30.2%、24.7%、6.1%,HT的定义及BP水平分级,在未用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mm

2、Hg，按血压水平将高血压分为1，2，3级。 收缩压140mmHg和舒张压90mmHg单列为单纯性收缩期高血压。 患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽然低于140/90mmHg，亦应该诊断为高血压。,高血压新定义 美国心脏病学会（ACC）2005年提出了VHP新概念，即血管疾病（Vascular disease）、高血压（Hypertemion）和预防（Prevetion）的新概念。血管疾病是心血管事件发生的基础，心血管事件是指由血管疾病导致突发的致残、致死的临床情况主要是心脑血管事件。血管疾病的发生和发展是一个系统过程高血压是最容易确定的血管疾病最主要的病因，是临床上反映血管疾病存

3、在的信息。预防则是针对血管疾病和高血压所采取的对策。VHP这一新概念将血管疾病、高血压和预防三者作为一个整体来对待，以全身血管床作为切点进行整体研究。根据VHP概念美国高血压学会（ASH）对高血压进行新定义：,高血压是一个有许多病因引起的处于 不断进展状态的心血管综合征，可导 致心脏和血管功能和结构的改变. 新定义把高血压从单纯的血压读数扩 大到了包括总的心血管危险因素,关于收缩压（SBP）与舒张压（DBP）及脉压（PP） 根据61项约100万无明显心血管疾病（CVD）： 心血管疾病(Cardiovascular disease, CVD)是由多因素导致的一组疾病,主要包括冠心病(缺血性心脏病

4、)、脑血管疾病、风湿性心脏病、先天性心脏病、主动脉瘤和其他外周血管病变. 人群的大型观察性资料荟萃分析提示SBP和DBP能独立类似地预测卒中和冠心病（CHD）死亡率，PP影响则较小，尤其是55岁者，但有心血管（CV）危险因素或临床情况的中老年高血压病人，PP具有明显的CV事件预测价值.,故此在临床实践中，各国指南均主要根据SBP和DBP对HT进行定义及BP水平分级和危险分层。2007年欧洲高血压学会（ESH）/欧洲心脏病学会（ESC）及我国等指南认为PP可用来确定收缩期HT老年人处在特别高危的情况，这些患者中，PP增高是大动脉僵硬度升高的标志，提示存在严重的器官损害 .,HT的BP水平分级 根

5、据Framingham心脏研究证据，即在所有年龄中120139/8089mmHg者发生HT的机会明显高于120/80mmHg者，因此JNC7将以前指南分类的正常和正常高值组统一归类为高血压前期组，并将2和3期HT合并，即成人（18岁）BP的分类为：正常120/80mmHg， HT前期SBP 120139或DBP 8089mmHg， 1期HT SBP 140159mmHg或DBP 9099mmHg，2期高血压SBP160mmHg或DBP100mmHg但2007年ESH/ESC指南认为 BP 130139/8589mmHg者发生HT危险肯定比正常BP 120129/8084mmHg者高，没有必要将

6、两者合并。,此外，HT前期一词可引起这部分人群精神恐慌，增加不必要的药物治疗和检查，更重要的是这种分类方法将完全不需要处理的患者（如BP 120/80mmHg 的老年人）和必须治疗的极高危患者（如糖尿病患者）合为一类不很合理，因此决定不使用这一术语。,2007 欧洲高血压防治指南血压分级,分级 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg） 理想血压 120 80 正常血压 120-129 80-84 正常高值 130-139 85-89 1 级高血压 140-159 90-99 2 级高血压 160-179 100-109 3 级高血压 180 110 单纯收缩期高血压(ISH)140 90,当SBP

7、和DBP处于不同水平时，以更高的血压级别作为总心血管危险的定量和治疗的依据 ISH应根据同样血压水平分为1、2、3级，舒张期低血压是另一危险因素 高血压病的治疗应兼顾控制血压和降低总心血管危险两个方面,总CV的危险分层 1999年WHO/ISH指南委员会根据Framingham研究观察10年CVD死亡、非致死性卒中和心肌梗死（MI）资料，量化估计预后，提出了HT的危险分层,危险分层最常见的临床参数,2007年ESH/ESC指南对WHO/ISH和2003年ESH/ESC指南所列危险分层最常规临床参数进行了补充，包括以下几个方面。 1 危险因素 SBP和DBP水平；脉压(PP)水平（老年人）；年龄

8、（男55岁、女65岁）；吸烟；脂代谢异常（TC5.0mmol/L或LDL-C3.0mmol/L或HDL-C：男1.0mmol/L女1.2mmol/L或TG1.7mmol/L）；餐前血糖5.66.9mmol/L，糖耐量实验异常；腹型肥胖，腰围：男120cm（我国85cm）,女88cm（我国80cm）,2 糖尿病 重复检测餐前血糖7.0mmol/L或餐后血糖11.0mmol/L。 3 OD ECG左心室肥厚（LVH）：Sokolow-lyon38cm,Comell2440mmms；UCG LVH ：LVMI 男125g/m2，女110g/m2；颈动脉厚度（IMT）0.9mm或斑块；颈-股脉搏波速率

9、12m/s；踝/臂BP指数0.9；血Cr轻度升高：男115133mol/L（1.31.5mg/dl），女 107124mol/L（1.21.4mg/dl）；评估GFR下降60ml/（min1.73m2）或Cr廓清率60ml/min；微量蛋白尿30300mg/24h或蛋白/ Cr比率男22mg/g，女31mg/g,4 并存CV或肾脏疾病包括 脑血管疾病：缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作；心脏疾病：MI、心绞痛、冠脉血管重建、CHF；肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能损害，Cr：男133mol/l, 女124mol/l，蛋白尿300mg/24h；周围血管疾病；严重视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿,

10、5 常见高危和极高危临床情况 2007年ESH/ESC总结高危/极高危类型包括：（1）SBP180和（或）DBP110mmHg；（2）SBP160mmHg伴DBP70mmHg；（3）糖尿病;（4）MS；（5）3个CV危险因素；（6）1个以下OD：ECG（特别是劳损）或UCG（尤其呈向心性）LVH；UCG有IMT增厚或斑块形成；动脉僵硬度升高；血Cr中度升高；估计GFR或Cr廓清率降低；微量蛋白尿或蛋白尿，并存CV或肾脏疾病,HT的诊断评估诊断程序的目的,（1）确定BP水平；（2）鉴定HT的继发原因；（3）通过研究其他危险因素，靶器官损害和并存疾病及伴随临床情况来评价总CV危险。诊断步骤包括：反

11、复BP检测、病史、体格检查、实验室检查。,血压检测,测血压前休息15min，每日测血压2次，时间为上午6：0010：00，下午16：00-18：00，由专人固定台式水银柱血压计，坐位测右臂肱动脉血压，应反复测量几次，直至血压值相对稳定。舒张压以声音消失为准，如声音持续不消失，则采用变音时数值。同日内间隔1小时，或隔日再次核实。 ABPM 24小时动态血压监测 动态血压监测应使用符合国际标准(BHS和AAMI)的监测仪。动态血压监测的正常值推荐以下国内参考标准：24小时平均值130/80mmHg，白昼平均值135/85mmHg，夜间平均值125/75mmHg。夜间血压均值比白昼血压均值低10%1

12、5%。,常见的高血压,白大衣性高血压：是指诊室血压140/90mmHg，24小时动态血压监测平均値130/80mmHg，这种现象在临床中相当普遍，是患者在医务人员面前情绪紧张，血压应激性增高所致，经研究发现约25%的人存在着白大衣效应，在老年患者及妊妊娠妇女中更明显，由于人体血压在24小时几乎都在变化，而危险又与血压的水平成正比，而偶测血压提供的只是瞬间血压，难以反映病人在休息时或日常生活中血压水平，更难以观察患者在各种生理或病理状况状态下血压波动情况。随着ABPM应用，目前已把ABPM作为诊断白大衣性高血压的首选方法，通过ABPM的监测可以明确诊断，从而解除就医人员的心里负担，避免抗高血压药

13、物的不合理应用 。,隐匿性高血压：是指偶侧血压不足140/90mmHg，只是在ABPM才发现血压增高。或者24小时ABPM平均值130/80mmHg，为隐匿性高血压。而这种常常被人忽视没及时治疗，易对心脑肾靶器官造成损害。如出现脑卒中、心室肥厚、心肌梗死和心脏猝死、肾功能不良等情况才考虑血压高的原因，引起人们的警觉，往往为时已晚。隐匿性高血压这种情况不易被人们发现，存在着某种潜在的危险，着预后不良，因此对隐匿性高血压应当接受严格的监测和合理治疗。,继发性高血压：是由于其他疾病而引起血压升高。是以阵发性血压升高为特点，药物治疗效果不好，往往以3种以上降压药物联合应用，血压仍不能达标。ABPM监测

14、多为反杓型变异，靶器官损伤严重，预后较差，多为难治性高血压，所以要积极查找病因，针对病因进行治疗，避免延治误治，如嗜铬细胞廇除去病因后，血压正常，不需服药。,体位性高血压：是指患者在站立或坐位时血压增高，而在平卧位时血压正常。此病特点是它没有高血压特征，以舒张压升高为主，且波动幅度较大，个别严重者可伴心悸易疲倦，头晕，血液检查血浆肾素活性增高。体位性高血压一般认为静脉窦的“血管池”充盈过度有关，一般不需要药物治疗，主要加强体育锻炼，提高肌肉丰满度，个别症状明显者可适当服脑复康、肌苷、谷维素、维生素等，对神经加以调节即可。,妊娠高血压是指妊娠中血压的收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg

15、，或妊娠后期之血压比早期收缩压升高30mmHg或舒张压升高15mmHg即是。不过血压的确是需要至少两次间隔六小时以上的测量为准。若有高血压以外加水肿或蛋白尿，或二者皆存在则称子痫前症， 而子痫前症又加抽搐，则称之子痫症。 妊娠高血压综合征，简称妊高症，是怀孕5个月后出现高血压、浮肿、蛋白尿等一系列症状的综合征，严重时会出现抽搐、昏迷甚至死亡，医学上称为子痫。它严重地威胁着母胎生命安全。由于发病原因尚不清楚，因此难以完全避免。,青春期高血压：有些处于青春期的青少年，体检时发现高血压高于140/90mmHg，如果排除一些病理性因素，可能与身体迅速增长、神经和内分泌功能的调节、功能暂时不能协调及心脏

16、的加快发育有关。青少年正处于学习段，如果功课繁重，又没有充分休息;精神紧张都可促使心跳加速，血压升高。过了青春期，心血管系统发育趋于平衡，血压就会恢复正常。青春期高血压多属于暂时。因此一般主张不早应用降压药物，可采取限盐摄入、减轻体重、加强(体育)锻炼等非药物性治疗法。如采取非药物治疗法3个月后，血压仍不见好转伴有头痛、头晕、胸部憋闷或继续上升或收缩压160mmHg，舒张压90mmHg，应到医院查明情况，看是否需要服用降压药物或进行其他治疗。,颈性高血压：由颈椎病引发的高血压称为颈源性高血压，多因外伤，慢性劳损，受凉等因素造成的颈椎的骨质增生、退变、椎管狭窄等，使颈部血管、神经等软组织受到牵张

17、、刺激或压迫，大脑供血减少所致，因而临床症状较多。如头痛、头懵、头晕目眩、恶心呕吐、心悸、失眠多梦、记忆力减退、疲倦乏力、胸部憋闷等，令患者痛苦不堪，往往单用降压药物，效果不理想，对于颈源性高血压多配合理疗、牵引、中药离子导入、按摩等方法治疗原发病，血压常随之而降。,高血压的危险分层,其它危险因素； 靶器官损害； 并存临床情况如心，脑血管病，肾病及糖尿病； 患者个人情况及经济条件等。为了便于危险分层，WHO/ISH(世界卫生组织及国际高血压协会 )指南委员会根据“弗明汉心脏研究”观察对象10年心血管病死亡，非致死性卒中和非致死性心肌梗死的资料，计算出几项危险因素合并存在时对以后心血管事件绝对危

18、险的影响,体格检查,体格检查可提供继发性HT、器官损害等另外的危险因素,实验室研究,实验室检查能提供其他危险因素的直接证据，研究继发性HT及查明是否存在器官损害。 常规试验 包括：空腹血糖、总胆固醇（TC）、LDL-C、HDL-C、TG、血钾、血尿酸、血Cr、估计Cr廓清率（Cockroft-Gault公式）或GFR（MDRD公式）。RBC和Hb、尿分析（试剂试验或显微镜测微量蛋白尿）、ECG,指南推荐的试验 包括：UCG、颈动脉超声、蛋白尿定量（试剂试验阳性时）、踝-臂BP指数、眼底镜、糖耐量试验（空腹血糖5.6mmol/L时）、家庭和24h动态BP监测、脉搏波速率检测（如能获得）,进一步评

19、价,（1）进一步研究脑、心脏、肾和血管的损害，有并发症HT为强制性；（2）如病史、体检或常规试验提示继发性HT，研究血和（或）尿肾素、醛固酮、皮质类固醇、儿茶酚胺、CT、和MRI5。我国HT指南认为约5%10%成人HT可寻具体原因，如有以下线索，提示存在继发性HT可能：（1）严重或顽固性HT；（2）年轻时发病；（3）原来控制良好的HT突然恶化；（4）突然发病；（5）合并周围血管病的HT。常见的继发性HT包括：肾实质性HT，肾血管性HT，嗜铬细胞瘤，原发性醛固酮增多症，柯兴综合征，药物诱发的HT等。对这些患者应进行特殊诊断程序。,指南建议原发性醛固酮增多症诊断步骤为：监测血钾水平为筛选方法，停用

20、影响肾素的药物（如-B、ACEI等）后，血浆肾素活性显著低下50，高度提示该病。CT/MRI检测有助于确定腺瘤或增生,心脏 UCG应为常规手段，以评价LVH,应激模式，缺血和心律失常，UCG评价的向心性肥厚预后较差，经二尖瓣Doppler评价舒张功能5。MRI、心脏同位素显像、运动试验和冠脉造影在有适应证（如CHD）时也应用,血管 超声探测颈动脉中内膜（IMT）和斑块可能有预测脑卒中和MI发生的价值，需评价血管肥厚或无症状动脉硬化时推荐颈动脉超声。脉搏波速率和增强指数可评价大动脉僵硬度（导致老年人ISH）。如能获得，可广泛推广。踝-臂BP指数减小是晚期外周动脉疾病征兆.,肾脏 Cr廓清率及Cr

21、廓清率评估的GFR应常规应用，所有HT患者常规试纸尿检蛋白阴性应常规检查随机尿微量蛋白和相关尿Cr排泄率。高尿酸血症常见于未治疗HT患者，与肾硬化有关,眼底检查 仅严重HT推荐 脑 MRI、CT不推荐普遍使用。认知功能测试可帮助老年人确定最初的脑功能恶化,降压治疗的核心理念：降压达标,减少事件,降压 达标,减少 事件,根本 关键,目的 收益,1、高血压治疗四大目标,长期、有效、平稳控制血压水平 预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害 减少心、脑血管疾病的发病和死亡循证医学 改善生活质量,血压目标 所有患者 140/90 140/90 糖尿病/肾病 130/80(DM) 130/80 冠心病：13

22、0/80 mm Hg (2007年欧洲高血压指南) *老年SBP难于140可适当灵活些(尤低危者)， 老年收缩压可降至150 mm Hg以下，如能耐受，还可进一步降低,高血压患者的心血管风险分层,MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害,2007 欧洲高血压指南,按危险度将患者分为以下4组,4.3.1低危组 男性年龄55岁、女性年龄65岁，高血压1级、无其他危险因素者，属低危组。典型情况下，10年随访中患者发生主要心血管事件的危险15。 4.3.2中危组 高血压2级或12级同时有12个危险因素，病人应否给予药物治疗，开始药物治疗前应经多长时间的观察，医生需予十分缜密的判断。典型情况下，该组患者随

23、后10年内发生主要心血管事件的危险约1520，若患者属高血压1级，兼有一种危险因素，10年内发生心血管事件危险约15。,4.3.3高危组 高血压水平属1级或2级，兼有3种或更多危险因素、兼患糖尿病或靶器官损害或高血压水平属3级但无其他危险因素患者属高危组。典型情况下，他们随后10年间发生主要心血管事件的危险约2030。 4.3.4很高危组 高血压3级同时有1种以上危险因素或兼患糖尿病或靶器官损害，或高血压13级并有临床相关疾病。典型情况下，随后10年间发生主要心血管事件的危险最高，达30，应迅速开始最积极的治疗。,降压治疗与心血管危险控制 基本观点,临床试验证实长期有效降压治疗能减少30%-5

24、0%心脑血管病发生率。 降压治疗的益处主要来自血压降低本身，也存在降压外作用（10-15%？）。 益处大小受患者心血管危险程度、血压控制目标水平、 药物的不利作用的影响。,2、治疗策略（中国） 几周内逐渐降血压至目标, 更长/更短期间？ 推荐长效药物制剂，持续24小时、T/P50%， Qd，提高顺从、平稳降压 据血压水平、RF影响预后的危险因素 、TOD靶器官损害 、ACC相关临床并发症 ,选单或多药联合 制定个性化方案：2级以上高血压常需联合用药，配 合非药物疗法,治疗策略 启动高血压的治疗条件,2005年高血压指南,检查病人、危险评估，进行临床判断,低危,观察数月，再决定治疗,中危,如病情

25、允许，先观察血压及危险因素数周 由医生决定何时开始药物治疗,高危、很高危,立即药物治疗,所有患者均全程进行生活方式治疗,3、药物治疗战略理念,3-1用药模式： 1）套餐模式：195060s 2）席餐模式: 197080s 3）自助餐模式: 19902000s,3-2常用五类药物及其配方： RAS拮抗剂：ACEI(普利) ARB(沙坦) 钙拮抗剂： CCB(地平等) 利尿剂 (噻嗪等) Beta阻滞剂： BB(洛尔等),ESC/ESH欧洲高血压学会（ESH）和心脏病学会（ESC）指南推荐联合,ESC/ESH 2003,ESC/ESH 2007,实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照

26、干预试验证明此类药物有益。,实线代表推荐的组合,3-3 2007ESC/ESH指南推荐联合: 噻嗪类利尿剂与ACEI， 噻嗪类利尿剂与ARB， 钙拮抗剂与ACEI， 钙拮抗剂与ARB， 钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂， - 受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。,4 特殊人群用药： 4-1强适应证（2003JNC 7）美国国家高血压预防、检测、评价和治疗联合委员会(JNC)发表了第七次报告(JNC7),利尿 BB ACEI ARB CCB 醛固酮 拮抗剂 心衰 O MI后 O O O CAD高危 O O DM O 慢性肾病 O O O O 预防脑卒中复发 O O O O,4-2、2007欧洲高血压指南: 长

27、效钙通道阻滞剂：没有强制禁忌证。 推荐用于: 脑卒中、 老年单纯收缩期高血压、 心绞痛、 左室肥厚、 颈动脉或冠状动脉粥样硬化、 妊娠妇女、 黑人高血压等。,钙拮抗剂治疗高血压的长处,4-3 2007欧洲高血压指南大幅扩大ARB适用范围,强调 5项有关ARB类降压药物的循证医学证据： LIFE研究：在降压相似情况下，ARB氯沙坦组心血管事件较阿替洛尔组显著减少13%，卒中事件减少25%。 SCOPE研究：在老年高血压患者 中，ARB坎地沙坦的降压效果略优于安慰剂加常规治疗，并显著降低非致死性卒中发生率28% 。 MOSES研究：高血压合并脑血管病史患者分别接受ARB依普沙坦或尼群地平治疗。依普

28、沙坦组心血管事件发生率较低，且卒中再发率显著低于尼群地平组。 JIKEI HEART研究：高血压合并冠心病、心衰、糖尿病或其他高危因素的患者在常规治疗基础上加用ARB缬沙坦，患者血压从139/81 mmHg降至131/77 mmHg，且卒中发生率较非ARB常规治疗组显著降低40%。 VALUE研究：高血压高危患者随机接受缬沙坦或氨氯地平治疗。缬沙坦组心衰发生率较低。汇总分析表明，ARB类降压药可减少心衰事件，尤其对于糖尿病患 者，但观察数据仍较少。,4-4、2007欧洲高血压指南: ACEI ： ACEI优先适应证： 心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、 心肌梗死后、 糖尿病肾病、非糖尿病肾病、

29、 颈动脉粥样硬化、 蛋白尿或微量蛋白尿、 心房颤动 和 代谢综合征等,ACEI类药物的绝对禁忌证,妊娠 血管神经性水肿 高钾血症 双侧肾动脉狭窄,4-5：特殊人群的降压治疗 冠心病和心衰患者的降压治疗,对心梗存活患者早期应用受体阻滞剂抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（）可降低心梗复发率和死亡率 伴发慢性冠心病的高血压患者进行降压治疗也可获益 不同药物及联合用药（包括钙拮抗剂）的益处可能与血压下降程度有关 有研究显示，最初血压140/90mmHg和血压降至130/80mmHg左右或更低时具有一定益处 舒张性心衰在有高血压病史的患者中较常见，预后不良目前尚无证据显示何种降压药物更有优势,糖尿病人的降压

30、治疗,血糖控制 对同时患有高血压和糖尿病的患者而言，有效地控制血糖极为重要 在这些患者中，糖尿病饮食和药物治疗的目标为血浆空腹血糖小于或等于6mmol/l(108mg/dl),糖化血红蛋白6.5%.,对所有的糖尿病患者均提倡进行积极合理的非药物治疗，型糖尿病患者尤其应注意减重和减少盐的摄入 目标血压应130/80mmHg,而血压处于正常高值时即应开始应用降压药物进行治疗 为使血压降低，可以使用各种有效且耐受性好的药物常需联用种或种以上的降压药物 现有证据显示，降压对肾脏具有保护效应延缓肾脏损害的出现及进展,糖尿病人的降压治疗,ARB应为联合治疗的常规组分，若此类药物单药治疗既可达标，则首选此疗

31、法 出现微量白蛋白尿以及最初血压在正常高值范围内的患者应使用降压药物治疗 ARB具有明显的减低尿蛋白的效应，应为首选药物 治疗方案中应考虑针对所有心血管危险因素的干预措施，包括使用他汀类药物 因为患者发生体位性低血压的可能性较大，所以也应在直立位时测量血压,肾功能不全患者的降压治疗,肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发生风险极高有关 防止肾功能不全进展的两项基本要求： 严格控制血压（130/80mmHg,若尿蛋白1g/d，则应更低）； 降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常 为了达到目标血压，通常需要联用多种降压药物（包括袢利尿剂）为减少尿蛋白排泄，指南推荐单独或联用ARB或ACEI。许多证据表明

32、，ARB或ACEI可使肾功能不全者充 分获益。,脑血管病患者的降压治疗,在有卒中或一过性脑缺血发作病史的患者中,降压治疗可显著降低卒中的复发率,也可降低相关心脏事件的高发风险. 降压治疗对高血压患者及正常高值个体均有益.目标血压应130/80mmHg. 临床试验证实，获益在很大程度上取决于血压下降本身，因此可以使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降压 目前在抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂联用利尿剂和常规治疗或在这些治疗基础之上应用方面获得了较多的临床试验资料,老年人的降压治疗,在年龄60岁,存在收缩期-舒张期高血压或单纯收缩期高血压患者中进行的随机试验表明,降压治疗可明显降低心血管发病率和

33、死亡率. 起始药物可以选择噻嗪类利尿剂,钙拮抗剂,血管紧张素受体拮抗剂,ACE抑制剂和受体阻滞剂,这与通用指南一致. 起始剂量和随后剂量的调整应较缓慢,因为老年人出现不良反应的可能性较大,尤其是高龄和体弱的患者.,老年人的降压治疗,降压目标与年轻患者相同，即140/90mmHg或更低水平（如能耐受） 许多老年患者需使用种或种以上的药物控制血压，而实现收缩压降至140mmHg以下可能有难度. 应该结合危险因素,靶器官损害以及老年人中常见的心血管和非心血管疾病等情况合理选择降压药物. 鉴于体位性低血压的发生风险增加,所以也应在直立位时测量血压. 降压治疗是否有益于年龄80岁的人群尚无定论,然而当患

34、者达80岁时,若原有的治疗有效且耐受性良好,则不应中断.,房颤患者的治疗,高血压是房颤危险因素，房颤可使心血管事件发病率和死亡率增加25倍。ARB在指南中被推荐用于高血压伴房颤患者。荟萃分析表明ARB和ACEI治疗心衰伴特发房颤患者疗效相当,代谢综合征IDF患者治疗,指南指出：MS患者均首选生活方式干预，起始降压治疗推荐首选ARB或ACEI，如血压未达标则考虑加用钙拮抗剂或少量利尿剂。,冠心病和心衰患者治疗,可用噻嗪类和袢利尿剂，也可用-阻滞剂、ACEI、ARB及醛固酮拮抗剂。,相关危险因素的治疗,抗血小板治疗 有心血管事件病史的高血压患者，若无过高的出血风险，则应进行抗血小板治疗（特别是低剂

35、量的阿司匹林治疗） 岁以上，无心血管疾病病史，血清肌酐中度升高或心血管风险较高的高血压患者也应考虑进行低剂量阿司匹林治疗 经研究证实，在上述各种情况下，这种干预治疗均有良好的获益风险比（心梗发生率的下降大于出血风险） 为了将出血性卒中的风险降至最低，应在血压控制良好后开始抗血小板治疗,调脂治疗 他汀类药，只有当高血压病人有肝功异常时不用外，只要LDH在2.6mmol/L以上的高血压病人均要常规应用。,降压效果 - 关注血压降低本身,降压 质量,降压的持久性,降压的平稳性,其他 ,控制动脉系统血压,降压效果,高质量降压的内涵,Morning Peak Phenomena of HBP 高血压 “

36、晨峰现象”,Time of day,Blood pressure (mm Hg),18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00,Time of awakening,Sleep,180,160,140,120,100,80,Millar-Craig et al, 1978; Mancia et al, 1983,1Mulcahy et al. Lancet. 1988;2:755759; 2Taylor et al. Am Heart J. 1989;118:10981099; 3Marler et al. Stroke. 1989;20:473476; 4

37、Ogawa et al. Circulation. 1989;80:16171626; Oshchepkova et al. Ter Arkh 2000;72:4751,猝死1 急性心肌梗死1 典型心绞痛s2 静息性心肌缺血1 总缺血负荷1 缺血性卒中3 变异性心绞痛(02:00-04:00)4 血小板聚集5,5、血压晨峰现象,06:00-12:00,与心血管并发症的高发时间一致,Morning peak crisis of BP & heart events 血压的“晨峰”现象与心血管事件的“清晨危险”,心肌缺血 myocardial ischemia 心肌梗死 myocardial infarction 心源性猝死 Cardiogenic sudden death 中风 stroke,Elliott WJ。 Am J hypertens 2001;14:291S-295S,清晨!,小结,高血压治疗，仍然要全社会参与。 在降压的同时要关注患者的靶器官。 尽量做到“三性”，服药的依从性、治疗的有效性、降压的平稳性。,谢谢,