医院核心条款达标评估统计.xls

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1、核核心心条条款款达达标标评评估估统统计计 章章节节评评审审标标准准标标准准页页码码 三、承担 公立医院 与基层医 疗机构对 口协作等 政府指令 性任务 131将对口 支援县医院和 乡镇卫生院（ 以下简称受援 医院）和支援 社区卫生服务 工作纳入院长 目标责任制与 医院年度工作 计划，有实施 方案，专人负 责。 1311将对口支援县医 院和乡镇卫生院（以下简称 受援医院）及支援社区卫生 服务工作纳入院长目标责任 制与医院年度工作计划，有 实施方案，专人负责。 4 4 4 142 加强 领导，成立医 院应急工作领 导小组，建立 医院应急指挥 系统，落实责 任，建立并不 断完善医院应 急管理的机制

2、。 1421建立健全医院应 急管理组织和应急指挥系统 ，负责医院应急管理工作。 7 7 7 143 明确 医院需要应对 的主要突发事 件策略，制定 和完善各类应 急预案，提高 快速反应能力 。 1431开展灾害脆弱性 分析，明确医院需要应对的 主要突发事件及应对策略。 7 7 8 1432编制各类应急预 案。 8 8 8 232 加强 急诊检诊、分 诊，落实首诊 负责制，及时 救治急危重症 患者。 2321加强急诊检诊、 分诊，落实首诊负责制，及 时救治急危重症患者 15 15 15 2322建立急性创伤、 急性心肌梗死、急性心力衰 竭、急性脑卒中、急性颅脑 损伤、急性呼吸衰竭等重点 病种的急

3、诊服务流程与规范 。 16 16 16 六、患者 的合法权 益 261 医院 有相关制度保 障患者或其近 亲属、授权委 托人充分了解 其权利。 2611患者或其近亲属 、授权委托人对病情、诊断 、医疗措施和医疗风险等具 有知情选择的权利。医院有 相关制度保证医务人员履行 告知义务。 19 19 19 七、投诉 管理 271 贯彻 落实医院投 诉管理办法（ 试行），实 行“首诉负责 制”，设立或 指定专门部门 统一接受、 处理患者和医 务人员投诉， 及时处理并答 复投诉人。 2711贯彻落实医院 投诉管理办法（试行）， 实行“首诉负责制”，设立 或指定专门部门统一接受、 处理患者和医务人员投诉，

4、 及时处理并答复投诉人。 20 20 20 2712妥善处理医疗纠 纷。 21 21 21 312 在诊 疗活动中，严 格执行“查对 制度”，至少 同时使用姓名 、年龄两项核 对患者身份， 确保对正 确的患者实施 正确的操作。 3121在诊疗活动中， 严格执行“查对制度”，至 少同时使用姓名、年龄两项 等项目核对患者身份，确保 对正确的患者实施正确的操 作。 24 24 24 333 有手 术安全核查与 手术风险评估 制度与工作流 程。 3331有手术安全核查 与手术风险评估制度与流程 。 26 27 27 362 严格 执行“危急值 ”报告制度与 流程。 3621严格执行“危急 值”报告制度

5、与流程。 29 29 29 九、妥善 处理医疗 安全（不 良）事件 391 有主 动报告医疗安 全（不良）事 件的制度与可 执行的工作流 程，并让医务 人员充分了解 。 3911有主动报告医疗 安全（不良）事件的制度与 工作流程。 30 30 30 435对实施 手术、介入、 麻醉等高风险 技术操作的卫 生技术人员实 行“授权”制 ，定期进行技 术能力 与质量绩效的 评价。 4351实行高风险技术 操作的卫生技术人员授权制 度。 39 39 39 4352建立相应的资格 许可授权程序及考评标准， 对资格许可授权实施动态管 理。 39 39 39 4574 对各临床科室 出院患者平均 住院日有明

6、确 的要 求。 47 47 47 4575 对住院时间超 过30 天的患者 进行管理与评 价。 1对住院时间超过30天的 患者进行管理与评价有明确 管理规定。2科室将住院 时间超过30天的患者，作大 查房重点，有评价分析记录 。3有主管部门监管。 47 47 47 4682医院对手术科室 有明确的质量与安全指标， 医院与科室能定期评价，有 能够显示持续改进效果的记 录。 52 52 52 4683有“非计划再次 手术”的监测、原因分析、 反馈、整改和控制体系。 52 52 52 475 有麻 醉后复苏室， 管理措施到位 ，实施规范的 全程监测，记 录麻醉后患者 的恢复状态， 防范麻醉并发 症的

7、措施到位 。 4751麻醉后复苏室合 理配置，管理措施到位。（ ） 55 55 55 4752有麻醉复苏室患 者转入、转出标准与流程。 （） 55 55 55 4843有保证相关人员 及时参加急诊抢救和会诊的 相关制度。其他科室接到急 诊科会诊申请后，应当在规 定时间内进行急诊会诊。（ ） 61 62 九、重症 医学科管 理与持续 改进 491 重症 医学科布局、 设备设施、专 业人员设置及 医院感染控制 符合重症医 学科建设与管 理指南（试行 ）的基本要 求。 4911重症医学科布局 、设备设施、人力资源配置 符合重症医学科建设与管 理指南（试行）的基本要 求。（） 491 11 重症医学

8、科布局、 设备设施 符合重 症医学科 建设与管 理指南（ 试行） 的基本要 求。 492 有重 症医学科工作 制度、岗位职 责和技术规范 、操作规程。 重症监护患者 入住、出科符 合指征，实行 “危重程度评 分”，定期评 价收住患者的 适宜性及临床 诊疗质量，并 能以此评价改 进措施的有效 性。 4921有重症医学科工 作制度、岗位职责和技术规 范、操作规程。重症监护患 者入住、出科符合指征，实 行“危重程度评分”。（ ） 63 4155 医师 、药师、护理 人员按照抗 菌药物临床应 用指导原则 等要求，合理 使用药品，并 有监督机制。 41551抗菌药物管理 有适当的组织，并制定章程 ，明确

9、职责，对抗菌药物的 不合理使用有检查、干预和 改进措施。（） 83 84 84 41552根据指导原 则结合本院实际情况制定 “抗菌药物临床应用和管理 实施细则”和“抗菌药物分 级管理制度”，并检查落实 情况。（） 84 84 84 41553落实各类手术 （特别是类清洁切口）预 防性应用抗菌药物的有关规 定。（） 84 84 84 41554加强抗菌药物 购用管理。（） 84 85 85 4156 有药 物安全性监测 管理制度，观 察用药过程， 监测用药效果 ，按规定报告 药物严重不良 反应，并将不 良反应记录在 病历之中。 41561实施药品不良 反应和用药错误报告制度， 建立有效的药害事

10、件调查、 处理程序。（） 85 85 85 41562有完善的突发 事件药事管理应急预案，药 学人员可熟练执行。（） 85 85 85 41943建立输血标本 采集流程，执行输血前核对 制度。（） 112 4195 开展 血液质量管理 监控，制订、 实施控制输血 严重危害（ SHOT）（输血 传染疾病、输 血不良反应、 输注无效）的 方案，严格执 行输血技术操 作规范 41951有血液贮存质 量监测与信息反馈的制度。 （） 41952有临床输血过 程的质量管理监控及效果评 价的制度与流程。（） 113 41954有控制输血严 重危害（SHOT）的方案与实 施情况记录。（） 114 42032有

11、重点环节、 重点人群与高危险因素的监 测。对下呼吸道、手术部位 、导尿管相关尿路、血管导 管相关血流、皮肤软组等主 要部位感染有具体预防控制 措施并实施。（） 117 117 117 4205 有多 重耐药菌（ ）医院感 染控制管理的 规范与程序， 实施监管与改 进活动 42051有多重耐药菌 医院感染控制管理规范与程 序，实施监管与改进。（ ） 118 118 118 42052有多部门共同 参与的多重耐药菌管理合作 机制。（） 118 119 119 42053有预防多重耐 药感染措施培训。（） 119 119 119 4275 采用 卫生部发布的 疾病分类 10 与手术操 作分类9- -

12、3，对出 院病案进行分 类编码；建立 科学的病案库 管理体系，包 括病案编号及 示踪系统，出 院病案信息的 查询系统 42751采用卫生部发 布的疾病分类10与手 术操作分类9-3 ，对出院病案进行分类编码 。（） 148 148 148 42752建立出院病案 信息的查询系统。（） 148 148 149 532 依据 护士条例 、护士守则 、综合医 院分级护理指 导原则、 基础护理服务 工作规范与 常用临床护 理技术服务规 范规范护理 行为，优质护 理服务落实到 位 5321优质护理服务落 实到位。（） 156 156 156 533 临床 护理人员护理 患者实行责任 制，与患者沟 通交流

13、，为患 者提供连续、 全程的基础护 理和专业技术 服务。 5331实施“以病人为 中心”的整体护理，为患者 提供适宜的护理服务（） 156 156 156 552 按照消毒供 应中心管理规 范有消毒供 应中心（室） 护理质量管理 与监测的有关 规定及措施， 护理部有监测 改进效果的记 录。 5521建筑布局合理， 设施、设备完善，符合规范 要求，工作区域划分符合消 毒隔离要求。 163 163 163 5522实施集中管理， 合理配备工作人员，建立与 其相适应的管理体制，符合 规范要求。 552 21 实施集中 管理，合 理配备 工作人员 ，符合卫 生部管理 消毒供应 中心管理 规范要求 。

14、163 163 612 在国家医疗卫 生法律、法规 、规章、诊疗 护理规范的框 架内开展诊疗 活动。 6121在国家医疗卫生 法律、法规、规章、诊疗护 理规范的框架内开展诊疗活 动。（） 166 166 166 613 由具备资质的 卫生专业技术 人员为患者提 供诊疗服务， 不超范围执业 。 6131在医院执业的卫 生技术人员全部具有执业资 格，注册执业地点在本院或 符合卫生行政部门相关规定 （如多点执业、对口支援等 ）,具有执业资格的研究生 、进修人员在上级医师（含 护理、医技）指导下执业。 （） 167 167 167 6212医院应对重大决 策、重要干部任免、重大项 目投资、大额资金使用

15、等事 项（三重一大）须经集体讨 论，集体决策并按管理权限 和规定报批与公示，由职工 监督。（） 168 168 168 682 水、电、气、 物资供应等后 勤保障满足医 院运行需要。 严格控制与降 低能源消耗， 有具体可行的 措施与控制指 标。 6821水、电、气等后 勤保障满足医院运行需要。 严格控制与降低能源消耗， 有具体可行的措施与控制指 标。（） 184 184 185 687 医院消防系统 管理符合国家 相关标准，有 定期演练；灭 火器材、压力 容器、电梯等 设备按期年检 。 6871消防安全管理。 （） 188 188 188 6962用于急救、生命 支持系统仪器装备要始终保 持在

16、待用状态。（） 193 193 193 评评审审要要点点评评分分 档档次次 1支援下级医院工作纳入院长目标责任制管 理，有计划和具体实施方案。 2有专门部门和人员负责下级医院支援协调 工作。 3针对受援医院的需求，制订重点扶持计划 并组织实施，在一、二级专业中选择23个 重点，实施系统的技术指导、人才培养及管 理帮扶。 4参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升 考评内容。 C 主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其 是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等 方面，定期对受援情况进行实地检查总结， 提高帮扶效果。 B 通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到 二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲 等

17、医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得 显著成效。 A 1有医院应急工作领导小组，负责医院应急 管理。 2有医院应急指挥系统，院长是医院应急管 理的第一责任人。 3主管职能部门负责日常应急管理工作。 4有各部门、各科室负责人在应急工作中的 具体职责与任务。 5医院总值班有应急管理的明确职责和流程 。 6有应急队伍，人员构成合理，职责明确。 7相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求 。 C 1有院内、外和院内各部门、各科室间的协 调机制，有明确的协调部门和协调人。 2有信息报告和信息发布相关制度。 3应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度 合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急 行动的协调和高效，能够

18、得到后勤系统和医 学装备部门的支持。 B 1有应急演练或应急实践总结分析，对应急 指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管 理工作。 2有新闻发言人制度，根据法律法规和有关 部门授权履行信息发布。 A 核核心心条条款款达达标标评评估估统统计计 组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加 以识别，进行风险评估和分类排序，明确应 对的重点。 C 有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造 成的影响以及医院的承受能力进行系统分析 ，提出加强医院应急管理的措施。 B 定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进 行调整，对相应预案进行修订，并开展再培 训与教育。 A 1根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项 预案，明确

19、应对不同突发公共事件的标准操 作程序。 2制订医院应对各类突发事件的总体预案和 部门预案，明确在应急状态下各个部门的责 任和各级各类人员的职责以及应急反应行动 的程序。 3有节假日及夜间应急相关工作预案，配备 充分的应急处理资源，包括人员、应急物资 、应急通讯工具等。 C 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅 ，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位 相关职责与流程。 B 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续 完善。 A 1有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分 流非急危重症患者。 2落实首诊负责制，急危重症患者实行“先 抢救、后付费”。 3落实急会诊制度，保障急危重症患者得到 及时救治。 4

20、建立急危重症患者抢救协作协调机制，保 障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救 中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保 障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅 通。 C 急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、 转诊、转科有病情交接。 B 有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急 救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行 政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达 前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患 者信息，院内相关各科室在患者收住入院前 获取病历资料，提高效率。 A 1建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力 衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼 吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。 2有重点病种患者

21、紧急会诊和优先入院抢救 的相关规定。 3重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室 重点病种急诊抢救流程和职责。 C 有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反 馈及持续改进措施。 B 持续改进重点病种急诊服务有成效。A 1有保障患者合法权益的相关制度并得到落 实。 2医务人员尊重患者的知情选择权利，对患 者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断 、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供 不同的诊疗方案。 3医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 C 1患者或近亲属、授权委托人对医务人员的 告知情况能充分理解并在病历中体现。 2职能部门对上述工作进行督导、检查、总 结、反馈，有改进措施。 B 持续改进有成效。A

22、 1有专门部门统一受理、处理投诉。 2有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 3有明确的投诉处理时限并得到严格执行。 C 1实行“首诉负责制”，科室、职能部门处 置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置 机制。 2有配置完善的录音录像设施的投诉接待室 。 3职能部门对上述工作进行督导、检查、总 结、反馈，有改进措施。 B 持续改进有成效。A 1有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流 程，妥善处理医疗纠纷。 2有法律顾问、律师提供相关法律支持。 3相关人员熟悉流程并履行相应职责。 C 1以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例 教育。 2职能部门对上述工作进行督导、检查、总 结、反馈，有改进措施。 B 1

23、建立发言人制度。 2持续改进有成效。 A 1有标本采集、给药、输血或血制品、发放 特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度 、方法和核对程序。核对时应让患者或其近 亲属陈述患者姓名。 2至少同时使用两种患者身份识别方式，如 姓名、年龄、出生年月、年龄、 病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为 识别的唯一依据）。 3相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应 职责。 C 1各科室严格执行查对制度。 2职能部门对上述工作进行督导、检查、总 结、反馈，有改进措施。 B 查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实， 持续改进有成效。 A 1有手术安全核查与手术风险评估制度与流 程。 2实施“三步安全核查”，并正确记

24、录。 第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核 查表依次核对患者身份（姓名、性别、年 龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、 手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否 完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、 患者过敏史、 抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、 体内植入物、影像学资料等内容。 第二步：手术开始前：三方共同核查患者身 份（姓名、性别、年龄）、手 术方式、手术部位与标识，并确认风险预警 等内容。手术物品准备情况的核查 由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉 医师报告。 第三步：患者离开手术室前：三方共同核查 患者身份（姓名、性别、年龄）、 实际手术方式，术中用药、输血的核查，清 点手术用

25、物，确认手术标本，检查 皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患 者去向等内容。 3准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡 回护士共同遵照“手术风险评估” 制度规定的流程，实施再次核对患者身份、 手术部位、手术名称、麻醉分级等 内容，并正确记录。 4手术安全核查项目填写完整。 C 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结 、反馈，有改进措施。 B 手术核查、手术风险评估执行率100%。A 1医技部门相关人员知晓本部门“危急值” 项目及内容，能够有效识别和确认“危急值 ”。 2接获危急值报告的医护人员应完整、准确 记录患者识别信息、危急值内容、和报告者 的信息，按流程复核确认无误后，及时向经 治或值班

26、医师报告，并做好记录。 3医师接获危急值报告后应及时追踪、处置 并记录。 C 信息系统能自动识别、提示危急值，相关科 室能够通过网络及时向临床科室发出危急值 报告，并有语音或醒目的文字提示。 B 有网络监控功能，保障危急值报告、处置及 时、有效。 A 1有医疗安全（不良）事件的报告制度与流 程。 2有对员工进行不良事件报告制度的教育和 培训。 3有途径便于医务人员报告医疗安全（不良 ）事件。 4每百张床位年报告10件。 5医务人员对不良事件报告制度的知晓率 100%。 C 1有指定部门统一收集、核查医疗安全（不 良）事件。 2有指定部门向相关机构上报医疗安全（不 良）事件。 3对医疗安全（不良

27、）事件有分析，采取防 范措施。 4每百张床位年报告15件。 5全院员工对不良事件报告制度的知晓率 100%。 B 1建立院内网络医疗安全（不良）事件直报 系统及数据库。 2每百张床位年报告20件。 3持续改进安全（不良）事件报告系统的敏 感性，有效降低漏报率。 A 1有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高 风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管 理制度与审批程序。 2有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的 目录。 C 1主管部门履行监管职责，根据监管情况， 定期更新授权项目。 2相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要 求。 B 有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据 库，定期更新。 A 1有诊疗技术

28、资格许可授权考评组织。 2有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标 准。 3申请资格许可授权，应通过考评认定，根 据分级管理原则，经过主管部门 审核批准。 4有复评和取消、降低操作权利的相关规定 。 C 主管部门履行监管职责，根据监管情况，对 授权情况实施动态管理，有授权管 理的完整资料。 B 医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手 术或未经授权擅自开展手术的案例。 A 1对各临床科室出院患者平均住院日有明确 的要求。 2有缩短平均住院日的具体措施。 （1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈 环节等候时间的措施（如患者预 约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等 ）。 （2）有提升医院信息化建设，合

29、理配置和利 用现有医疗资源的措施。 3应用“临床路径”缩短患者平均住院日。 C 相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日 的要求，并落实各项措施。 B 平均住院日达到控制目标。A 1对住院时间超过30天的患者进行管理与评 价有明确管理规定。 2科室将住院时间超过30天的患者，作大查 房重点，有评价分析记录。 3有主管部门监管。 C 主管部门履行监管职责，有定期监管检查， 并有分析、反馈和改进措施。 B 根据对超过30天住院患者的分析持续改进住 院管理质量。 A 1医院对手术科室有明确的质量与安全指标 ，建立手术质量管理的数据库。 （1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后 非计划重返再次手术例数。

30、 （2）手术后并发症例数。 （3）手术后感染例数（按“手术风险评估表 ”的要求分类）。 （4）围术期预防性抗菌药的使用。 （5）单病种过程（核心）质量管理的病种。 2定期分析本科室手术质量与安全指标的变 化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量 水平。 C 根据数据分析，采取有针对性的改进措施。B 各项质量与安全指标呈正向变化趋势。A 1有“非计划再次手术”相关管理制度与流 程。 2将控制“非计划再次手术”作为对手术科 室质量评价的重要指标。 3把“非计划再次手术”指标作为对手术医 师资格评价、再授权的重要依据。 4对临床手术科室医师与护理人员培训。 C 主管部门对“非计划再次手术”有监测、原

31、因分析、反馈、整改。 B 有效控制非计划再次手术，持续改进有成效 。 A 1麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:3 。 2麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要， 至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。 3复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压 和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备 足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满 足需求。 （ ） C 1对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与 考核。 2对设施设备进行定期维护。 B 配置符合规定要求，管理措施到位。A 1有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程 。 2患者在复苏室内的监护结果和处理均有记 录。 3转出的患者有评价标准（全身麻醉患者 Steward评

32、分），评价结果记录在病历中。 4有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与 内容规定。 5准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时 间。 （ ） C 1科室定期自查、分析、整改。 2主管部门进行检查、反馈，有改进措施。 B 患者的监护和处理记录真实、准确、完整， 病历记录完整率100%。 A 1医院有急诊抢救和会诊的相关制度。 2有明确的会诊时限规定。 3相关科室与人员均能知晓与遵循。 C 主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷 有改进措施。 B 有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质， 会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改 进会诊质量。 A 1重症医学科布局合理，病房配置设备设施 符合重症医学科建设与

33、管理指南（试行） 的基本设备要求。 2信息系统有检验、影像等医技检查信息的 及时传递。 （ ） C 1重症医学科每床使用面积不少于15平方米 ，床间距大于1米，最少配备一个单间。 2有专人负责设备维护，设备、设施处于备 用完好状态。 3信息系统有支持医疗质量管理和医院感染 监控的功能。 B 重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧 密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及 时支持。 A 1有重症医学科各项规章制度、岗位职责和 相关技术规范、操作规程。 2有重症医学科收住患者的范围、转入和转 出标准及转出流程。 3对入住重症医学科的患者实行疾病严重程 度评估。 4有抗菌药物使用与管理的相关规定。 5

34、有储备药品、一次性医用耗材管理和使用 的规范与流程。 6有对上述制度、职责、规范及标准、流程 的培训。工作人员知晓相关岗位职责和履职 要求。 C 1科室内有定期质量评价。 2主管部门履行监管职责。 B 1转入转出患者与标准的符合率90%。 2抗菌药物合理使用率90%。 3疾病严重程度评估率达100%。 A 1药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员 结构合理、职责明确。 2召开抗菌药物管理小组会议4次/年。 3有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与 评价制度。 4对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。 C 1有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分 析报告。 2参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网 和细菌

35、耐药监测网。 3医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳 入医疗质量管理考核指标。 B 1根据本院抗菌药物临床应用监测的结果， 抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过 卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。 （1）门诊患者抗菌药物使用率20% （2）住院患者抗菌药物使用率60% 2有干预前后分析报告，体现改进效果。 A 1有“抗菌药物临床应用和管理实施细则” ，“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限 制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应 用程序，实行责任制管理。 2感染专业医师、微生物检验专业技术人员 和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术 支持。 3有本院检验、院感、药学三方联合完成的 细菌耐药情

36、况分析与对策报告，至少每6个月 一次。 C 1有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价 标准，并实施监控和干预，临床应用基本合 理。 2抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率 30%。 3药学部会同医务处、质量管理和医院感染 管理部门对抗菌药物的使用情况进行监管。 每月至少抽查门急诊处方100张、住院病历30 份，发现问题，及时整改。 B 抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合 目标考核的重要指标。 A 1手术室管理规范，认真落实外科手术部 位感染预防和控制技术指南（试行），做 好感染预防控制工作。 2有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规 定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物 进行规范管理。 3对

37、外科系统围术期抗菌药物的使用进行常 规监控和有效管理，并有月报告制度。 C 类切口（手术时间2小时）手术，预防性 抗菌药物使用率30%。 B “围术期预防感染”规范，符合指导原则等 要求。 A 1医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药 物的品种、剂型和规格）向核发其医疗机 构执业许可证的卫生行政部门备案。 2有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录 以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的制 度与程序。 C 对抗菌药物购用有专项监督。B 根据监督结果，分析、改进工作，无违规购 用。 A 1有药品不良反应与药害事件监测报告管理 的制度与程序。 2医师、药师、护士及其他医务人员相互配 合对患者用药情况进行监

38、测。重点监测非预 期（新发现）的、严重的药物不良反应。有 原始记录。 3发生严重药品不良反应或药害事件，积极 进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关 药品、物品的留样，并对事件进行及时的调 查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品 监督管理部门。 4将患者发生的药品不良反应如实记入病历 中。 C 1有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措 施。 2对严重用药错误报告有分析，有整改措施 。 B 建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安 全（不良）事件统一管理。 A 1有完善的突发事件药事管理应急预案，组 织层次清晰，人员分工明确，体现良好的合 作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工 作及还原应急能力有明

39、确规定。 2有本院的突发事件医疗救治药品目录。 C 1有突发事件药事管理应急预案执行培训， 相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速 配合临床抢救。 2应急药品具有可及性和质量保证。 B 有针对重大突发事件，大规模调集应急药品 的保障方案。 A 1有采集血标本的流程 2采集完成后必须核对标本标识与受血者是 否相符 3输血前，按照规定的流程检查从输血科领 出血液，做到准确无误 （1）血液发出前，必须核对用于输血的血液 ，其标签标记的血型与受血者的血型无误 （2）按规定检查领取的血液必须与输血记录 单相符，确认受血者是否正确 （3）血液发出时必须附相容性检测的记录 （4）血液发出前，还要检查全血和成

40、分血是 否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其 他肉眼可见的任何异常现象 4由输血科发血者和临床科室领血者共同按 规定或流程执行核对 5有相关流程的培训与教育，并有记录 C 输血科与临床科室按照制度和流程要求检查 落实情况，对存在问题及时整改 B 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对 存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效 A 1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度 2使用血液存放环境符合规定，有监测记录 （1）不同血型的全血、成分血分型分层存放 或在不同冰箱存放，标识明显 （2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录 （3）血液保存温度和保存期符合要求 （4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整 （5）贮

41、血冰箱定期进行细菌监测，记录保存 完整 3输血器械符合国家标准，“三证”齐全 4血袋按规定保存、销毁，有记录 5一次性输血耗材进行无害化处理，有记录 C 科室能按照制度和流程要求，检查落实情况 ，对存在问题及时整改 B 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对 存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效 A 1医院有输血全过程的血液管理制度。 （1）医院有明确规定的流程，确保患者输血 过程中的安全 （2）输血前在患者的床旁由两名工作人员准 确核对受血者和血液信息 （3）明确规定从发血到输血结束的最长时限 （4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复 温）的操作规范与流程 （5）在血液输注过程中不得添加任何

42、药物 （6）输血中要监护输血过程，及时发现输血 不良反应及时处理 (7）输血全过程的信息应及时记录于病历中 C 科室能按照制度和流程要求检查落实情况， 对存在问题及时整改 B 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对 存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效 A 1有控制输血严重危害（SHOT）的预案，记 录及时、规范。 （1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜 在的输血不良反应症状。 （2）有确定识别输血不良反应的标准和应急 措施。 （3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循 ，并应立即向输血科和患者的主管 医师报告。 （4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时 （不包括风疹和循环超负荷），立 即停止

43、输血，并调查其原因。要有调查时临 床及时处理患者的规范。 （5）输血科应根据既定流程调查发生不良反 应的原因，确定是否发生了溶血性 输血反应。立即查证： (1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与 患者进行过交叉配血的血。 (2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能 将患者或血源弄错。 (3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清 或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受 血者输血前的标本进行比较。 (4）用受血者发生输血反应后的标本做直接 抗人球蛋白试验。 （6）实验室应制定加做其他相关试验的要求 ，以及做相关试验的标准。 （7）输血科主任负责解释上述试验结果并永 久记录到受血者的临床病历中。 （8）

44、当输血反应调查结果显示存在血液成分 管理不当等系统问题时，输血科主任应积极 参与解决。 （9）输血后献血员和受血者标本应依法至少 保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试 。 （10）职能部门会同输血科对输血不良反应 评价结果的反馈率为100%。 2相关部门应根据既定流程调查发生不良反 应，有记录。 3相关部门对相关人员进行确定识别输血不 良反应的标准和应急措施的再培训 与教育。 C 1科室能按照制度和流程要求检查落实情况 ，对存在问题及时整改。 2有职能部门对相关人员进行培训与教育后 考核的记录。 3有血液输注无效的管理措施 4有输血传染性疾病的管理措施和上报制度 B 1相关医务人员熟悉输血

45、严重危害（SHOT） 方案、处置规范与流程，知晓率100%。 2职能部门按照制度和流程落实监督检查， 对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效 A 1有针对重点环节、重点人群与高危险因素 管理与监测计划，并落实。 2有对感染较高风险的科室与感染控制情况 进行风险评估，并制定针对性的控制措施。 3重症医学科导管相关性血源感染（ ）千日感染率；呼吸机相关肺炎（ ）千日感染率；尿路感染（）千日 感染率（工作量，感染率，数据来源追踪） 。 4有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿 路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要 部位感染的预防控制的相关制度与措施，并 落实性监管。 C 1科室落实自查情况及存在问题

46、总结、分析 、报告机制，有改进措施。 2主管部门对科室监测情况进行定期核查指 导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改 建议 B 1手术部位感染（%）按手术风险分类，年 手术量、切口感染率数据来源追踪。 2对重点环节、重点人群、主要部位的特殊 感染控制有效。 3医院信息系统定期对重点环节、重点人群 与高危险因素监测及分析，满足临床工作需 要，对医院决策提供支持作用，并取得效果 。 A 1针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、 预防和控制等各个环节，结合实际工作，制 订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和 防控措施。 2有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包 括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁 与

47、环境消毒的制度等。 3根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物 临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。 4有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ ）或耐万古霉素肠球菌（）的控 制措施。 C 1有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者 监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务 人员，并方便查询。 2有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的 监督检查，根据监管情况采取相应改进措施 B 1多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物 使用合理。 2医院临床微生物实验室能满足临床对多重 耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以 及同源性分析的需求 A 1有临床科室、微生物实验室或检验部门、 医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面

48、的协作机制，并有具体落实方案。 2微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与 抗菌药物敏感性报告 C 1有医院感染管理部门、微生物实验室（检 验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药 菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工 明确，职责清楚。 2各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题 定期分析、反馈，有持续改进措施。 B 1多部门合作机制有效，医院信息系统能够 支持相关信息快捷获得。 2至少每季度年向全院公布一次临床常见分 离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点 部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势 等 A 对临床医护人员和微生物实验室或检验部门 的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训 制度、培训计划及落实措施。 C 有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行 病学以及预防与控制措