完善新型农村合作医疗制度.doc

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1、精品论文完善新型农村合作医疗制度刘晓刚 1，刘颖 21 华东交通大学经济管理学院，江西南昌（330013）2 华东交通大学土木建筑学院，江西南昌（330013）E-mail：摘要：新型农村合作医疗制度的构建从农民、政府和合作医疗机构三方的博弈来看，政府 面临着筹资、组织、资金管理等方面的压力，农民因为自身的特点面对着是否参加农村合作 医疗的选择，合作医疗机构则因缺乏对其有效监督而成为危及到新农合制度是否能可持续发 展的焦点。因此，建立并完善现在的农村合作医疗制度，使之成为一项政府有动力、有能力 建立并管理，农民有参合意愿，合作医疗机构得到有效监督并能提供相应医疗服务能力的医 疗制度成为我们研究

2、的重点。本文从农民、医疗机构、政府监管部门三个方面对新农合运行 中存在的问题进行探讨，提出了设立可持续发展目标、构建良好外部环境、改善筹资模式和 运营方式等相关对策措施，为完善新型农村合作医疗制度建设和运行提供了有益参考。关键词：新型农村合作医疗；可持续性发展；筹资机制；外部环境构建 中图分类号：C913.71.新型农村合作医疗制度概述1.1 新型农村合作医疗制度的内涵新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府 多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。它实际上是一种具有价格排他性的公 共物品。所谓排他性的价格公共物品是指那些通过效益定价，从而可以在技术

3、上实现排他的 公共物品或服务。其特点是：一方面，他名义上向全社会成员提供，谁都可以享用；另一方 面，它在受益上却有排他性，谁缴费谁受益1。我国政府在2003年1月推出了建立新型农村合作医疗制度的新政策，要求各地积极展开 试点，逐步推开，并在2007年又进一步部署了扩大试点的范围，完善了相关政策，目标提前 了两年，也就是计划2008年在全国范围内建立起基本覆盖所有农村居民的新型农村合作医疗 制度2。1.2 新型农村合作医疗制度的评价新型农村合作医疗是一个好的制度安排，确实在一定程度上减少了农民的就医障碍， 农民对医疗服务的可及性有了明显的提高，即使一部分农民仅得到了数百元的补偿，但对于 手中现金

4、并不富裕的他们来说，还是起到了相当大的作用，参合农民的单次就诊费用明显高 于未参合农民的支出水平(见下表1-1)。至少与没有新型农村合作医疗相比，他们可以更低的 费用获得同样的服务，但在操作层面上 尚存在着很多需要完善之处。表1-1 不同人群次均就诊费用比较3合计单次就诊费用村级乡级县级其他参合94.765.3120.0381.9392.6未参合90.753.583.3354.3209.1对照73.234.5101.5260.7386.1- 7 -过去很多农民因为支付不起足够的住院费用，存在着应住院而未住院、或未痊愈就要求出院等问题，有了新型农村合作医疗后，农民对住院服务的利用率有了明显提高，

5、且住院天 数也有所延长。新型农村合作医疗制度对卫生部门的直接影响就是使得卫生部门的筹资水平有了明显 的增加，表现为基层医疗机构的业务量和收入有了不同程度的增加。在现行的财政体制下， 很多地区对基本卫生的投入严重不足，农村卫生基础设施条件长期得不到改善，尤其是在经 济水平不高的西部地区，基本卫生资源数量短缺且质量低下，严重影响到农民对 基本 医疗服务的获得，而新型农村合作医疗有利于促进基层卫生机构服务能力的改善。因此，尽 管在新型农村合作医疗的推行过程中遇到了这样或那样的困难，但开展新型农村合作医疗是 政府为农民办实事的一个良好契机，有利于改善干群关系；同时，也保护了劳动生产力，在 一定程度上促

6、进了地方经济的发展。2.新型农村合作医疗的制度缺陷及实施中存在的问题新型农村合作医疗试点运行以来，取得了较好的成绩。据统计，2006年全国1451个县(市、 区)开展了新型农村合作医疗试点工作，占全国县(市、区)总数的50. 7%；4.1亿农民参加了 新型农村合作医疗，参合率80. 5% ，但不断出台的新政策对目前合作医疗实践中暴露出来 的普遍性问题，并没有给出切实可行的解决方案，对合作医疗制度如何在坚持自愿性基础上 得以实现可持续发展的外部条件和支持结构等问题并没有予以特别的关注。针对目前我国农 村医疗保障的现状，我们有必要对新型农村医疗保险制度实施过程中存在的问题进行系统地 分析，为我国新

7、型的农村医疗保险制度的实施和开展提供有益参考，从而进一步提高广大农 村居民的医疗保障水平，早日实现城乡医疗保障系统的统一。具体问题主要来自农民、医疗机构、政府及新型农村合作医疗管理方三个方面：2.1 来自农民的问题2.1.1 新农合参合率虚高34.4%33.9%31.7%风险意识强 希望从中受益 政府号召，随大流图2-1 参合农民参合原因分析3目前农民家庭参合率整体较高，达到约80.5%，但从上图2-1的分析中我们可以发现，当 前参合农民的参合原因不尽相同，在参合的农民家庭，约33. 9%的家庭参合是因为风险意识 强，为了抵抗疾病风险；约31. 7%的家庭由于了解到了合作医疗的抗风险能力，希望

8、从中受 益；另外约33.4%的家庭由于政府的号召或者随大流及迫于外界压力等。最后这1/3家庭中的部分参合是非主动的参与行为，他们参合的动机并不明确，是在非完全理性的状态下由于种种原因所采取的一种从众行为。真正自愿参合的农民仅占大约三分之一，而如此高比例的非 主动参合人员，是一种参合率的虚高，如果环境条件有所变化，或者政府的重视程度稍有变 化，就很容易导致参合率的下降。此外，也存在由于风险意识强和希望从合作医疗中受益而 参合的人群也可能会因为参合前后心态变化，出现个人期望与实际所得出现偏差而导致不 满，从而退出的危险。稳步的提高新型农村合作医疗的参合率面临的主要问题是：一方面如何稳定前两种参合

9、人员；另一方面要将这部分随大流、持观望态度的参合人员转化为具有风险意识强的人员， 从而能够切实理解参加农村合作医疗的会给他们的生活带来的有益之处。2.1.2“逆向选择”现象 参合率在不同健康状况的家庭间分布不均衡，有疾病风险的家庭参合率高，如：有慢性病病人的家庭、规模较大的家庭、人均卫生支出占总支出的比例越高的家庭参合率越高，高疾病风险、高医疗需求的家庭更多的参合，这说明合作医疗在参合上存在“逆选择”的现象。 当前合作医疗在参合问题上主要以“自愿”为原则，风险意识还不能被农民普遍理解和接受的 情况下，出现“逆选择”是十分正常的现象，保险业共有的逆向选择问题不应作为合作医疗的 一个特例来看待。农

10、民出于对自己利益的考虑以及平衡合作医疗制度可给他们带来利益的可 能性，当家庭成员健康状况差、患病的可能性大、面临的疾病风险较高时，为了转嫁疾病风 险可能会给他们带来的经济方而的损失，他们参加合作医疗的机会比较高，从而造成患有疾 病，特别是患有大病、重病的农民愿意参加，而没有患病的农民不愿意参加。再者，农村外 出打工者较多，并且打工者多为身体状况较好的年轻人，这在农村也占相当大的份额，留守 的多为老者和儿童。外出打工者发生医疗的行为大都在城市，所以基本不会参加农村合作医 疗，这在一定程度上也加剧了新型农村合作医疗中的“逆选择”。这可能使合作医疗资金的筹 集和医药费用报销的结构发生变化，进而可能对

11、合作医疗设计的一些预期效果产生十分重大 的影响。严重的“逆选择”现象可能直接威肋整体制度的设计和可持续性。一方面，导致合作医疗 基金收入不足，支出压力增加，影响到筹资制度的实施效果；另一方面，这也会影响到健康 群体参合意愿，从而影响到参合率。2.2 来自医疗服务机构的问题目前，由于农村医疗保健服务市场失灵、医疗服务质量低下等问题，这些都会直接制约 农村医疗保险制度的改进和完善。2.2.1 农民与医疗机构信息不对称，医疗机构收费不透明，药价偏高 医疗服务具有专业性，而农民的认知水平难以达到明白消费。尽管医院在形式上对用药范围、药品价格、可报销药品目录、收费标准等进行了公示，但由于其规定繁杂并具有

12、一定的专业性，农民是无法在几千项药品目录中弄清哪些是可报销药品，哪些是自费药品。这种 信息的不对称，可能会伤害到农民患者的利益，也会在一定程度上影响到农民下一年度的参 合积极性。在市场转型的大背景下，大部分医疗服务提供者都从原来几乎完全依赖政府财政拨款的 公立机构，转型为以服务换取收入的组织，即便是公立卫生机构也不例外。现行的医疗体制是医院收入主要靠收药费，而医疗服务的特点又是刚性需求，供给方和需求方之间信息不对称，这样在利益的驱动下相依的供给行为必然会发生扭曲，人为的增多医疗费用，使得药品 和医疗服价格不断增长，这可能最终摧毁医疗服务需求方的农民对农村合作医疗的信任和信 心，从而影响合作医疗

13、的成效4。2.2.2 医疗服务质量低下 农村医疗保障制度中的卫生服务提供是以村卫生室、乡镇卫生院和县级医院为主，并形成三级卫生服务网络。目前，县、乡卫生机构基本沿用计划经济时期形成的管理体制。一方面，政府对农村卫生机构投入不足，医疗卫生机构必须通过收费获得补偿；另一方面，县、 乡、医疗机构受事业单位制度的束缚，人员难以流动，冗员和非技术人员充斥，人浮于事， 服务效率低下。在政府投入严重不足的情况下，县级卫生机构不得不通过提供卫生服务达到 财务收到平衡，其趋利的倾向就成为不可避免。大部分乡镇卫生院人才缺乏，技术水平低，服务功能低下，难以提供合格的医疗服务， 无法满足农民的基本需求。村级卫生人员技

14、术水平偏低，尤其是山、老、边区卫生所缺乏必 要的医疗器械。由于基础设施落后，人员长期缺乏培训，很难满足当地农民对医疗服务的基 本需求。村卫生室由个人承包后，私人医疗机构是农村医疗服务的主要供给者，这种医疗机 构大多规模小，设备简陋，药品种类少5。由于缺乏对乡村医生的补贴，村诊所的收入多来 自药品收入，免疫服务收入比重较小，这影响了农户对公共卫生的获得，也是农村卫生服务 质量下降的原因之一。农村医疗卫生技术人员是医疗服务技术的提供者，农村卫生队伍的数 量和质量是成功实施合作医疗的关键因素之一，它在很大程度上决定着合作医疗对广大农民 的吸引力。2.3 来自于政府及新型农村合作医疗管理方的问题2.3

15、.1 政府在新型农村合作医疗制度设计中存在的问题（1）筹资成本比较大，筹资机制还不够稳定和健全目前，在推进新型农村合作医疗试点方面，国家的政策一直强调要坚持自愿的原则，尊 重农民的参合意愿。而地方政府在执行这一政策的过程中，都普遍规定了最低限度的参合率， 而且越是基层的地方政府所规定的参合率指标越高。但在目前的社会经济条件下，各试点县 以“完全自愿”的原则实现政府所规定的参合指标很困难3。这是因为：农民对于新型农村 合作医疗的认知需要一个过程。在政府与农民之间的关系上，很多农民基于过去的经验， 对政府的信任度不高。这样，地方政府为了完成参合指标，就不得不动用各种力量向农民收 取费用，这就增大了

16、新型农村合作医疗的筹资成本。这种筹资机制缺乏制度化保障。（2）大病保险为主的补偿模式规定限制了受益面的扩大新型农村合作医疗的筹资水平并不高，为了把有限的合作医疗资金解决或缓解农民看 不起病的问题，减轻“因病致贫”的后果，目前的制度主要是对农民的大病进行一定的补偿。各地通常补偿一定的住院费用，对于门诊费用往往不予补偿，或者采取变通方式处理，比较典型的办法是在合作医疗基金中拿出一定比例建立家庭账户。主要补偿大病的模式有利于克 服得大病的农户的医疗风险，但是受益面偏窄，影响农民参合的长期积极性；扩大到门诊补 偿可以扩大参合农民的受益面和积极性，却导致相当比例的资金分散，势必会降低住院费用 的补偿水平

17、，从而使通过新型农村合作医疗提高农民抗风险能力的效果大大减低。这产生了 在资金有限情况下的“两难”处境。2.3.2 卫生局、新型农村合作医疗管理办公室（中心）和定点医院三者之间的关系不顺卫生局、新型农村合作医疗管理办公室（中心）和定点医院三者之间的关系不顺，难以 对定点医院的行为进行控制。各县的新型农村合作医疗办公室（中心）是实施管理机构，其 职能之一就是对定点医疗机构的行为进行约束。但是，这一机构通常都设在卫生局，机构的 负责人常由卫生局的领导兼任，并不是一个独立的事业机构。同时，新型农村合作医疗定点 机构的人、财、物基本由卫生局管理，甚至在某些地区，其县级医院的院长也一直由卫生局 的领导兼

18、任。在这样一种关系下，卫生局和新型农村合作医疗管理办公室（中心）对定点医 疗机构的管理、约束就会往往只能停留在表面上，一些管理方面的政策、做法，甚至与约束 定点医疗机构的目标背道而驰。例如，把新型农村合作医疗与民办医疗机构的发展片面对立 起来，在准入制度上，限制民办医疗机构的进人，维护定点医疗机构的垄断地位。又如，政 府在各个医疗机构之间的投资主要集中于县城的个别医院，对乡、村医疗机构的投入相对有 限，这使得一少部分医疗机构的条件越来越好，从而使得政府约束其行为越来越难3。3.发展和完善新型农村合作医疗制度的对策3.1 以新型农村合作医疗制度的可持续性发展作为主要目标新型农村合作医疗持续发展应

19、该是新型农村合作医疗发挥其作用的前提条件。近期应以 新型农村合作医疗制度的稳固或具有可持续性作为主要目标，操作层面在不违背制度的基本 原则和框架的前提下，遵循因地制宜的原则，而不宜过分强调或统一模式的选择，评价上也 不宜过多强调是增加了抗风险能力还是增强了公平性或扩大了受益面，以防地方政府盲目追 求某种目标而带来更多其他的问题。另外，还应客观看待部分在政策执行时存在的违规行为。参合自愿性所导致的“逆选择” 和参合率的不确定性，与新型农村合作医疗的资金筹集量必须达到一定水平、参合者中健康 状况差者的比例不能过高以避免出现风险，并且在筹资前应确定补偿方案以满足宣传需要的 相互矛盾。这些矛盾的存在增

20、加了基金支付制度的设计难度，也成为基层管理者为降低资金 风险而在筹资时采取半强制手段的主要原因之一。在政策上应强调自愿，但在操作应以提高 该地区的参合率为目标。三要推进农村医疗机构管理体制和补偿机制、医疗服务价格、新药 审批机制、药品流通体制等相关改革，以提高新型农村合作医疗在保障农民健康方面的效果。3.2 新型农村合作医疗的外部环境建设3.2.1 加大新型农村合作医疗的宣传力度 由于宣传形式单一、宣传不到位，增加了合作医疗筹资和管理工作的难度，因此，现阶段应将提高宣传力度作为重点工作之一。通过宣传不仅可以让农民了解到新型农村合作医疗的好处，增强农民的风险意识，使其主动缴费以提高参合率。同时也

21、可减少新农合推进过程 中的阻力，更好的促进新型农村合作医疗制度的推广和发展。在新型农村合作医疗大范围推广之前，可通过各类中央和地方的官方媒体在全国范围宣 传；二是根据农民的特点设计出使他们更能够接受的多种宣传形式和内容，除了目前大多采 取的进村逐户宣传形式外，还可采取更多的宣传形式，包括电视上的滚动字幕宣传合作医疗、 有线广播和网络、赶集时发放宣传资料等多种形式；三是多做正面宣传，从正面引导农民。 最好的宣传就是农民从新型农村合作医疗中受益的实例，真实、可信、生动，增加农民对新 型农村合作医疗的了解、理解和对制度的信任感。3.2.2 改善新型农村合作医疗制度的外部环境要加强农村卫生服务体系建设

22、，改善乡镇卫生院提供能力。根据各地区的情况，重点的 支持距离县城较远、服务提供能力较低的乡镇卫生院，以满足农民就近看病的需要。同时还 要加强人才队伍的建设，加大培养基层卫生人员的力度，改变目前农村基层卫生人员质量不 高，影响农民基本卫生服务的获得以及所获得服务的质量的现象。3.3 加强对医疗机构的监管，采取切实措施控制医疗费用的快速上涨控制医疗费用不合理上涨，尤其是控制药品价格、检查价格和治疗费用价格的快速攀升 是减轻农民疾病负担的根本措施。解决医疗费用的快速上涨问题需要下大力气，关键因素是 需要医疗卫生体制、医疗保险制度以及药品生产流通体制三项改革的共同推进。政府应该加 大宏观调控力度，形成

23、推进三项改革的合力，迫使医疗服务系统放弃“逐利”的动机和机制。 首先要探索农民参与监督和民主管理的长效机制，规范运作。在新型农村合作医疗的组 织管理体系中逐步吸收一定数量的农村居民代表参与决策和管理，使最广大的受益者发挥主 体作用。在管理委员会和基金监督审计委员会中，农民代表要逐步达到一定比例，使他们真 正成为这一制度的参与者而不仅仅是被动受惠的对象。二是社区健康服务中心的运作应该是 “非营利性”的，必须做到公开化、透明化，接受农民和基层社区组织的监督。三是建立农村 健康服务中心的药品联合采购机制，通过“公正、公平、公开”的方式来采购药品。目标是既 保证质量、又降低成本。四是实行医疗与医药分开

24、，在农村地区，尤其是医院附属药房，医 和药实际上并没有真正分开。因此，实行医疗与医药分开，医疗应划分基本医疗方法和自费 医疗方法，由政府统一制定参考价；药品由政府统一定价，制订基本用药、参考用药和自费 用药标准；从而减少医疗机构在“业务收入最大化”目标驱动下进行医疗服务诱导需求的可能性。3.4 政府方面的相关对策3.4.1 建立与经济增长和农民收人增长相衔接的相对稳定的筹资机制 筹资机制问题是社会保障制度包括新型农村合作医疗制度的核心问题。目前新型农村合作医疗的筹资机制是政府确定农民缴费标准和各级财政的补偿数额，这在制度建设早期是非常必要的。但随着制度的发展，应当逐步建立正常的、符合经济社会发

25、展水平的稳定筹资机 制。从总体上看，我国对医疗保障基金的筹资问题还缺乏严格的测算，还没有建立稳定增长 的调整机制和增长机制6。各级政府的预算资金增长及保证责任要进一步落实，逐步建立资金标准调整的长效筹资 机制，各地经济发展水平不一样，地方政府的补助标准也不必要明确规定高限。由于经济增 长和医疗保健费用的不断上涨，固定资费的筹资机制没有与收人有机挂钩，将来筹资还需要 调整基本制度，应当逐步建立按收人比重缴纳费用的稳定机制。在一定时期内可以继续使用 相对规定的缴费数额，但可以适当调整农户与政府的缴纳费用比例。可以根据地方经济发展 水平，由地方确定农民和政府之间的具体筹资费用比例。同时，建议有条件的

26、地区，逐步探 索按农户实际收入即按农户能力缴纳费用的新机制。3.4.2 逐步完善新型农村合作医疗的运行机制和管理办法，降低新型农村合作医疗的运行成 本新型农村合作医疗本身的运行成本对于这项制度的有效性和可持续性是至关重要的。现在影响制度成本的比较多，比较突出的因素有：一是家庭账户。目前中西部地区主要通过设立家庭账户的方式作为吸引农民参合的一项措施。新型农村合作医疗的设计原则是最符合大 数定律的，绝大多数不生病的人拿出一点钱来帮助生病的人渡过难关。但是家庭账户破坏了 这个规律，明明是自己的钱，偏要交给有关机构来管理，所花费的经济成本和机会成本，无 论对政府还是个人都是一种浪费，因此这项政策措施并

27、非明智之举，已经实施家庭账户的地 区逐步过渡到正常的引导方式上来。二是降低筹资成本。目前国家在新农村建设中采取了许 多惠农、利农措施，直接从农民那里筹集的资金已经很少。建议在国家财政的某些惠农资金 中寻找一个稳定的渠道，将从农民那里筹集的合作医疗资金纳人其中，既降低了筹资成本， 减少了干群矛盾，又使国家的惠民措施落到实处。三是要完善政府补贴机制和程序，加快形 成根据收人状况进行缴费和财政补贴的筹资机制，简化财政拨款手续，加快拨款进度，减少 直接和间接管理成本，提高基金管理效率。参考文献1 李栋桦，新型农村合作医疗制度的可持续性发展研究D，长春：吉林大学.2007.42 王宇东,刘力，贾小婷等新

28、型农村合作医疗筹资、补偿、管理机制现状研究的思考J卫生经济研 究,2007.10：p18-193 陈佳贵,王延中主编,中国社会保障发展报告(2007)NO.3M,北京: 社会科学文献出版社,2007.5 4 罗敏.新型农村合作医疗试点中存在的问题及对策分析J法制与社会,2007.2:p519-5205 四川省科技顾问团课题组四川省新型农村合作医疗实施现状及政策建议J四川省情，2007.2P34-356 马斌社会保障理论与实践M,北京: 中国劳动社会保障出版社,2006Perfect the New Rural Cooperative Medical SystemLIU Xiaogang1, L

29、IUYing21 School of Economic & Management, East China Jiaotong University, Nanchang (330013)2 School of Civil Engineering & Architecture, East China Jiaotong University, Nanchang(330013)AbstractIn the process of constructing of New Rural Cooperative Medical System, seeing from the equilibrium among t

30、he peasants，the government and the medical institution，the government faces the pressure of raising money，organizing and managing the fund，the peasants face the choice of whether joiningthe system or not with their own characteristics and the medical institutions might become the dangerous faction f

31、or the continues development of the system because of the lack of supervision. Soour research emphasis turns to how to set up and perfect the new rural medical cooperative system，with capable government ， willing peasantry and supervised medical institution supportingcorresponding medical servings.

32、This article analyzes the question of constructing NRCMS from three aspects: the farmer, the medical establishment, the government supervising and managing department, and propose sets up the sustainable development goal, the construction good external environment, the improvement fund raising pattern and the operation way and so on the related countermeasure measure. It provides the beneficial reference for the perfection of New Rural Cooperative Medical System. Keywords: New Rural Cooperative Medical System; Sustainable Development; financing system; Construction of the external environment