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1、重视糖尿病的防治,主要内容,糖尿病患病及控制现况 糖尿病的病因、发病机制和诊断标准 糖尿病常见并发症 糖尿病的治疗,中国糖尿病患病率快速飙升,3.21%,4.5% *,9.7%,*Urban population,20 years old,Yang WY, N Eng ,2009,DATA ON FILE,只有1/3糖尿病患者被诊断 被诊断的糖尿病患者只有1/3接受治疗 接受治疗的只有1/3患者达标,中国糖尿病控制现状,视网膜病变,终末肾脏病变的首要原因,卒中增加2到4倍,非创伤性截肢的首要原因,75%的2型糖尿病患者死于心血管事件,糖尿病严重威胁患者的健康,1UK Prospective D
2、iabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:111. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 6Gray RP 2
3、6 (Suppl. 1):S78S79.,主要内容,糖尿病患病及控制现况 糖尿病的病因、发病机制和诊断标准 糖尿病常见并发症 糖尿病的治疗,糖尿病的分型,1型糖尿病 2型糖尿病 妊娠糖尿病 其他类型的糖尿病,2型糖尿病的病因,遗传 环境因素 婴儿期低体重,2型糖尿病的发病机制,胰岛素抵抗 胰岛细胞功能缺陷 胰岛细胞功能缺陷,口服葡萄糖耐量试验 （OGTT）,试验前至少3天非限制膳食 试验开始前至少10小时不进食，但可进水 试验从清晨开始，先取空腹血，后饮葡萄糖溶液 75克无水葡萄糖溶于250-300毫升水中，5分钟饮毕 取30、60、120分钟血标本 正常范围： 空腹 6.1mmol/l 30
4、分钟 10mmol/l 60分钟 10mmol/l 120分钟 7.8mmol/l,根据静脉血的初步诊断,糖尿病及其他类型高血糖诊断的标准 mmol/L(mg/dl),糖尿病: 空腹或 7.0 (126) 葡萄糖负荷后2h/或随机 11.1 (200 ) 糖耐量减低 (IGT): 空腹(如果测定)和 7.0 (126) 葡萄糖负荷后2h 7.8(140)且11.1(200) 空腹血糖受损(IFG): 空腹 6.1(110)且7.0(126) 2h(如果测定) 7.8(140),糖尿病的诊断标准,血糖值高 空腹血糖: 126mg/dl和/或 OGTT 或 餐后2小时血糖: 200mg/dl 有三
5、多一少症状，随机血糖200mg/dl 重复测定2次结果都符合上述标准,主要内容,糖尿病患病及控制现况 糖尿病的病因、发病机制和诊断标准 糖尿病常见并发症 糖尿病的治疗,随时会发生的急性并发症,酮症酸 中毒,乳酸性 酸中毒,高渗性 昏迷,低血糖 昏迷,长期积累发生的慢性并发症(1),大血管并发症,冠心病,中 风,下肢动脉闭塞,糖尿病足坏疽,长期积累发生的慢性并发症(2),微血管并发症,肾脏病变,视网膜病变,长期积累发生的慢性并发症(3),神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，患者中约有一半以上病发神经病变,感觉神经病变,运动神经病变,植物神经病变,肢体疼痛、麻木， 有烧灼感， 感觉有蚂蚁爬过,
6、全身无力 肌肉萎缩 肢体疼痛,腹胀，腹泻、 便秘交替出现 直立性低血压 有尿排不出来， 或小便淋漓不尽 阳痿不育,适当时机和正确干预，可以 有效防止并发症的发生和发展,2型糖尿病自然病程不同阶段的干预 适时干预的意义循证学研究结果的提示,主要内容,糖尿病患病及控制现况 糖尿病的病因、发病机制和诊断标准 糖尿病常见并发 糖尿病的治疗,糖尿病的治疗原则,安全、有效、平稳控制血糖 预防及延缓糖尿病相关并发症的发生和发展,做好健康教育工作,糖化血红蛋白-HbA1c及其意义,血红蛋白是存在于红细胞内的一种蛋白质，功能是从肝脏运输氧到所有组织细胞 当血红蛋白与糖结合时就生成糖化血红蛋白 能稳定地反映2-3
7、个月血糖平均水平,Woerle HJ, et al. Diabetes Res Clin Pract 2007.,达到HbA1c7%的患者比例（）,单纯控制空腹血糖达标（5.6mmol/l）,同时控制餐后血糖达标（7.8mmol/l）,同时控制空腹与餐后血糖: 更多患者A1C达标,强化治疗组严格控制血糖可使： 总的糖尿病相关终点 12% 心肌梗塞 16%(p0.05) 微血管病变终点 25% 白内障摘除 24% 视网膜病变进展 21% 微量白蛋白尿 33%,大型循证研究之一 UKPDS研究,UKPDS 33: Lancet. 1998;352: 837-853;,严格控制血糖使糖尿病慢性并发症
8、风险明显下降： 糖尿病视网膜病变 76 糖尿病肾病 54 糖尿病神经病变 60 心血管病变 41,大型循证研究之一 DCCT研究,DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986;,HbA1C下降1,带给我们诸多好处,一项临床研究(UKPDS)证实，HbA1C每下降1,治疗糖尿病的五驾马车,糖尿病教育与心理疗法。 饮食疗法。 运动疗法。 药物疗法。 糖尿病监测。,糖尿病患者的饮食计划,最多摄入，将这些食物作为每餐的基础 如：豆荚、小扁豆、蚕豆、小麦、大米、新 鲜水果（不含糖)、蔬菜 中等量摄入，少量供应含蛋白食物 如：鱼、海产品、蛋、瘦肉、
9、无皮鸡肉、 坚果、低脂奶酪、酸乳酪、牛奶 最少摄入，最少量摄入脂肪、糖和酒 如：脂肪、黄油、油类,糖尿病患者的运动,作 用: 胰岛素的敏感性 血糖 体重 方 法: 锻炼累计30分钟/天 中等强度2次/周, 注意事项: 运动项目因人而异. 注意调整进食及药物，以防低血糖. 注意防护，避免损伤, 特别是脚. 空腹血糖11mmol/L禁止运动.,治疗糖尿病的五驾马车,糖尿病教育与心理疗法。 饮食疗法。 运动疗法。 药物疗法。 糖尿病监测。,2型糖尿病治疗流程,口服降糖药分类,促进胰岛素分泌 增加胰岛素敏感性 延缓肠道葡萄糖吸收 减少肝糖输出，促进葡萄糖利用,胰岛素促泌剂,磺脲类 临床使用数十年，种类
10、较多，如格列齐特等 降低糖化血红蛋白（HbA1c）约1-2% 格列奈类 非磺脲类促泌剂，如瑞格列奈 降低糖化血红蛋白（HbA1c）约1.0-1.5% 降低餐后血糖,机制：作用于胰岛B细胞，促使胰岛素分泌,合理选择磺脲药,老年患者或以餐后血糖升高为主者，宜选用短效类，如格列吡嗪 轻-中度肾功能不全患者可选用 格列喹酮 病程较长，空腹血糖较高的患 者：可选用中-长效类药物 （如优降糖、格列美脲、格列齐 特等）,磺脲类的副作用,哪些人不适合用磺脲类？,与磺脲类类似，也是促进胰岛素分泌的药物 控制餐后血糖的效果较磺脲类好 低血糖发生的机会较磺脲类低 包括：瑞格列奈、那格列奈,格列奈类药物有什么特点？,
11、格列奈类药物副作用,低血糖,以下情况为禁忌： 对格列奈类过敏者 1型糖尿病患者 酮症酸中毒 妊娠或哺乳妇女 8岁以下儿童 严重肝肾功能不全,UKPDS:2型糖尿病治疗的经验,UKPDS单一药物（磺脲类、胰岛素、二甲双胍类）长程治疗的效果,开始治疗,糖化血红蛋白（HbA1c）,22%二甲双胍组患者33%磺酰脲类组患者换用胰岛素,时间,双胍类药物有哪些特点？,抑制肝生成葡萄糖，增加肌肉、脂肪对葡萄糖的利用，抑制食欲、让您吃的更少 降低HbA1c达1-2% 肥胖者首选 可与磺脲类药联用以增强降糖效应 可与胰岛素联用增加胰岛素敏 感性,哪些人不能用双胍类？,-糖苷酶抑制剂有什么特点？,延缓碳水化合物在
12、肠道的消化吸收使餐后血糖降低 降低HbA1c达0.5-0.8% 单独使用不会引起低血糖 适用于： 餐后血糖升高为主的患者 老年糖尿病患者 空腹、餐后血糖均升高的患者可与其他口服 降糖药或胰岛素合用,服用-糖苷酶抑制剂（如拜唐苹）过程中任何原因引起的低血糖如何缓解,必须直接摄入葡萄糖纠正，如吃葡萄糖片 胃肠吸收功能不良者，静脉推注葡萄糖液 普通的双糖和多糖如糖果，淀粉类无效。,口服药联合应用的提出,联合治疗提出的基础 单一药物治疗疗效逐年减退，长期效果差 联合治疗的目的 保护细胞功能，延缓其衰退 改善糖代谢，长期良好的血糖控制 减轻胰岛素抵抗 延缓、减少并发症的发生和死亡,何时开始胰岛素治疗？,
13、1型糖尿病：一经诊断就应使用胰岛素治疗，且需终生胰岛素替代治疗 2型糖尿病： 如果您的生活方式已经很健康了，联合口服药治疗后血糖仍然不达标，这时推荐开始胰岛素治疗。 一般是经过最大剂量的口服药物治疗后HbA1c仍7%时，就应该启动胰岛素治疗。,胰岛素不是最后的“稻草”,很多人对胰岛素有误解： “打胰岛素意味着病情更严重了” “一旦应用胰岛素就病情会加重” “能吃药就不用胰岛素” “打上胰岛素就不能再停了”,胰岛素治疗的目的,控制血糖水平 防治并发症,如同到了冬季就要加衣服,胰岛素的种类,常用的胰岛素使用方法,胰岛素补充治疗 口服降糖药+睡前中效胰岛素 每日两次预混胰岛素治疗 胰岛素强化治疗 三
14、餐前短效（或速效）胰岛素+睡前中效 胰岛素泵治疗,胰岛素的副作用,肠促胰素效应： 口服葡萄糖和静脉注射葡萄糖效应的比较,静脉血糖浓度(mg/dL),时间(分钟),C肽 (nmol/L),200,100,0,01,60,120,180,01,60,120,180,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,时间(分钟),02,02,肠促胰素效应,口服葡萄糖 静脉用葡萄糖,平均值 SE; N=6; *p.05; 01-02=葡萄糖输注时间。 Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986;63:492-498. Copyright 1986, The En
15、docrine Society .,关于GLP-1,上世纪80年代，小肠内分泌细胞产生的一种激素可调节胰岛对进餐的反应，该激素在餐后会促进胰岛素的适量分泌，因而被命名为肠促胰素（Incretin），餐后胰岛素总量的60%是在其作用下分泌的。进一步研究显示，人体的肠促胰素主要有两种，分别是胰高糖素样肽-1（GLP-1）和葡萄糖依赖的促胰岛素多肽（GIP）。,GLP-1 :两种肠促胰素之一,GLP-1及GIP为体内两种主要的肠促胰素 胰高糖素样肽 1 (GLP-1) 主要由位于回肠和结肠的L细胞合成和分泌 作用于体内多个部位: 胰腺 细胞和 细胞、胃肠道、中枢神经系统及心脏等 其作用是通过特异受体
16、介导的 空腹状态时GLP-1水平低，进餐后迅速升高,Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940; Thorens B. Diabetes Metab. 1995;21:311-318; Baggio LL, Drucker DJ. Gastroenterology. 2007;132:2131-2157; Nyberg J, et al. J Neurosci. 2005;25:1816-1825.,53,GLP-1是细胞发挥功能的关键因素： GLP-1 在人体中的作用,促进饱感 降低食欲,细胞: 增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌,肝脏: 胰高糖素水平下
17、降 减少肝糖输出,细胞: 减少餐后胰高糖素分泌,胃: 帮助调节胃排空,Adapted from Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520; Adapted from Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422; Adapted from Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553; Adapted from Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.,进食促进 GLP-1分泌,降低 细胞负
18、荷,增加 细胞反应,快速灭活限制了GLP-1 的临床治疗价值,快速灭活 (DPP-4), 清除半衰期短 (1-2 min),GLP-1 必须持续给药 (静脉注射),用于治疗2型糖尿病这样的慢性疾病非常不便,Drucker DJ, et al. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940.,如何增强GLP-1或产生类似GLP-1的作用?,抑制 DPP-4 酶活性 DPP-4可降解多种趋化因子及肽类激素，包括GLP-1 DPP-4 是循环中具有完整生物活性GLP-1的半衰期的主要决定因子,激活GLP-1受体 GLP-1 受体激动剂可激活 GLP-1 受体，产生多种糖调节作用
19、GLP-1 受体激动剂不会被DPP-4降解 GLP-1类似物 GLP-1类似物，可与内源性白蛋白结合 不被DPP-4所降解,See accompanying Prescribing Information and safety information included in this presentation 1. Drucker DJ. Diabetes Care. 2007;30:1335-1343. 2. Drucker DJ, Nauck MA. Lancet. 2006;368:1696-1705.,新型糖尿病治疗药物,GLP-1类似物 GLP-1受体激动剂 DPP-4抑制剂,代表药
20、物,GLP-1受体激动剂：艾塞那肽注射液（百泌达） DDP-4抑制剂：西格列汀（捷诺维）,血糖的自我监测,意义：对改善治疗的安全性和质量是必需的。 自我监测的方法和频率取决于治疗的目标和方式。应记录血液和/或尿液检查以及其他测定项目的结果。,筛查糖尿病并发症：,微血管并发症视网膜病变、黄斑病、肾病变。 大血管（动脉粥样硬化）冠状动脉病、脑动脉病、周围动脉病。 神经病变周围感觉运动神经病、自主神经病、脑神经病。,总结,老年糖尿病患者在平稳、有效降糖的同时常要注意并发症和伴发症积极控制； 心脑血管病及其事件的发生 老年痴呆、精神失常、神经病变 营养不良、免疫功能低下 可应用流感和肺炎疫苗以增加免疫力，注意眼睛、牙齿和脚的保护 防治感染：如皮肤和泌尿系统感染等,