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1、2 4 0 重 庆医 科 大学 学报2 0 0 6 年第3 1 卷第2 期 ( J o u r n a l o f C h o n g q in g M e d ic a l U n iv e r s it y 2 0 0 6 . V o l.3 1 N o .2 ) 文章编号: 0 2 5 3 - 3 6 2 6 ( 2 0 0 6 ) 0 2 - 0 2 4 0 -03 S S R I s / 西酞普兰对卒中后认知功能障碍的影响 陈长宇， 陈康宁， 柳春雨， 段炜 ( 第三军医大学西南医院 神经内 科， 重庆 4 0 0 0 3 8 ) 【 摘 要】 目 的: 观察选择性5 - H T 再
2、摄取抑制剂类药物西酞普兰对患者卒中 后认知功能障碍的影响。方法: 所有患者为第三军 医大学附属西南医院神经内 科住院病人， 应用简易精神状态量表筛选卒中 后认知功能障碍的患者4 0 例， 随机分为治疗和对照 组， 在常 规治疗的同 时 治 疗组加西酞普兰片， 为 每天 早餐 后口 服2 0 m g ， 连用3 个月。 在治疗前和治疗 后1 月、 3 月使用简 易精神 状态量表， 汉密尔顿抑郁量表， 美国国立卫生院卒中量表， B a rt h e l 指数评定患者的功能。 结果: 治疗后治疗组患者的认知功能改 善明 显 优于 对照 组( 1 9 . 3 5 士 2 . 8 5 , 2 1 .5
3、5 士 3 .2 4 尹 0 .0 5 ) 。 1 . 2 干预措施 对照组给予神经内科常规药物治疗( 抗血小板聚集、 活血 化疲治疗) 和康复治疗， 治疗组在此基础上加用选择性5 - 经 色胺再摄取抑制剂一 西酞普兰( 商品名喜普妙， 丹麦灵北药 厂生产) ; 给 药方法: 2 0 m g 口 服， 每日 早餐后1 次， 连服3 月。 1 . 3 评定方法 所有患者均在治疗前、 治疗后 1 个月和治疗后3 个月进 行认知功能、 抑郁程度、 神经功能缺损程度和日常生活活动 能力评定。 采用M M S E 评定认知功能: 包括空间时间定向、 语言即 刻记忆、 注意和计算力、 短程记忆、 物体命名
4、、 语言复述、 阅读 理解、 语言理解、 言语表达及图形描画等检查项目， 该量表具 有信度良好、 操作简便等特点， 且不受被试者性别、 文化程 度、 经济状况等因素的影响。 采用汉密尔顿抑郁量表 ( H a m il t o n R a t i n g S c a l e f o r D e - p r e s s io n , H A M D ) 1 7 项版本评价患者抑郁严重程度， H A M D 是临床上评定抑郁状态时用得最普遍的量表， 具有良 好的信 度和效度。严重程度标准: 8 分为正常， 8 - 1 6 分为轻度抑郁， 1 7 - 2 3 分为中度抑郁， - 2 4 分重度抑郁。
5、采用美国国立卫生院卒中量表 ( t h e N a t io n a l I n s t it u t e o f H e a l t h S t r o k e S c a l e , N I H S S )评定患者神经功能缺损， N I H S S 是一个省时方便、可信有效且内容较全面的综合性卒中量 表， 所评定的神经功能缺损范围最大， 所有项目 均有预测值; 其缺点是急性期不敏感项目 较多， 但这是综合性脑卒中量表 不可避免的缺陷。 采用B a rt h e l 指数法( B a r th e l I n d e x , B I ) 评定患者日 常生 活活动能力: 包括进食、 床椅转移、
6、 修饰、 进出厕所、 洗澡、 平 地行走、 上下楼梯、 穿衣、 大小便控制等 1 0 项内容， 是目 前世 界上应用最广、 信度效度较佳的残疾量表， 并可用于急性期 的预后研究。 1 . 4 观察指标 主要观察两组患者认知功能、 抑郁程度、 神经功能缺损 程度和日 常生活活动能力的变化。 1 . 5 统计学处理 计量数据采用x 1 s 表示， 组间比 较采用t 检验， P 0 .0 5 ) 。治疗组在治疗后 1 个月M M S E 无明显改善， 治疗后 3 个月时M M S E 得 分较治疗前明 显提高 ( 1 8 . 1 0 士 3 .5 2 , 2 1 .5 5 士 3 .2 4 , 尸
7、0 . 0 1 ) ， 并且较对照组也有明显改善 ( 1 9 .3 5 士 2 .8 5 , 2 1 .5 5 t 3 .2 4 , P 0 .0 5 ) ; 治疗组抑郁程度、 神经 功能缺损程度和日 常生活能力的改善均较治疗前 和对照组显著。 2 . 2 不良事件和副作用 西酞普兰对5 - H T 再摄取抑制的相对选择性在 同 类药物中 最高， 且不影响心脏传导系统和血压， 对 老年人尤为安全， 常见恶心、 呕吐等消化道副作用。 观察治疗组 2 0 名患者无 1 例发生明显不良 反应。 3 讨论 脑卒中患者发生认知功能障碍较为常见。 S e h m i d t 等m 报道， 急性缺血性幕上卒
8、中后l w时认 知障碍的发生率为6 1 %, 6 个月时仍有3 7 %患者遗 留 认知缺损。 在 1 年或更长时间的研究报告中其发 生率差异较大， 这可能与缺乏统一的量化诊断标准 有关。 卒中后认知功能障碍常表现在记忆、 定向、 计 算、 复述、 语言和注意等方面， 最终可发展成为血管 ,胜 痴呆。 早期预防和积极干预卒中后认知功能障碍 能降低卒中病死率、 促进康复、 减少花费、 提高生活 质量。 卒中后认知功能障碍发生的机制尚不十分明 确， 可能包括以下几点: 卒中后认知功能障碍是 脑血管损害的直接后果， 特别是与认知功能相关的 关键部位的梗死， 如丘脑、 角回、 尾状核等， 通常是 表 1
9、 两组患者治疗前后各观察指标评分的变化比较伍士 s , n = 2 0 ) 项目 治疗组对照组 治疗前治疗后 1 月 1 9 . 1 5 1 3 . 4 2 治疗前 MMS E HAMD NI HS S BI 1 8 . 1 0士3 . 5 2 1 8 . 0 0土5 . 4 8 6 . 0 0 1 2 . 8 8 5 6 . 0 0 1 2 5 . 5 3 1 4 . 7 0 1 4 . 7 6 4 . 1 5+2 . 5 4 治疗后 3 月 2 1 . 5 5 1 3 . 2 4 1 2 . 7 0+4 . 3 7 3 . 3 5 1 2 . 2 8 b 7 1 . 5 0士2 6 . 3
10、 6 8 5 . 7 5士1 7 . 9 41- 1 8 . 5 5 1 3 . 0 9 1 8 . 1 5土4 . 5 3 6 . 0 0 1 3 . 7 4 5 3 . 7 5 1 2 7 . 6 7 治疗后 1 月 1 9 . 0 0士2 . 7 3 1 7 . 8 5 1 4 . 2 0 4 . 8 0士3 . 2 9 6 2 . 5 0 1 2 7 . 1 2 治疗后 3 月 1 9 . 3 5 1 2 . 8 5 1 6 . 1 5 t 3 . 7 6 4 . 0 5 1 2 . 8 4 7 1 . 2 5 t 2 6 . 0 0 8 注: 与本组治疗前比较， e P 0 . 0
11、5 , P 0 .0 1 ; 与对照组比较， , P 0 . 0 5 , d p 0 .0 1 2 4 2 重庆医 科大学学 报2 0 0 6 年第3 1 卷第2 期 ( J o u r n a l o f C h o n g q in g M e d ic a l U n iv e r s ity 2 0 0 6 . V o l .3 1 N o . 2 ) 单一动脉闭塞的结果; 其他包括冰岛型遗传性脑淀 粉样血管病和伴皮层下梗死和白质脑病的常染色 体显性遗传性脑动脉病z ( C A D A S I L ) 等均可能是 引起认知功能障碍的唯一病因。 卒中后认知功能障碍可能与无症状性阿尔 茨海
12、默病( A D ) 的病理改变有关， 因为卒中后一些患 者认知功能障碍呈进行性。A D和缺血性卒中有共 同的危险因素即年龄和A P O E s 4 基因， 提示二者 病因间的联系。缺血性卒中可诱导或加快A D的病 理过程， 而A D的淀粉样血管变性可导致反复的脑 出 血和/ 或脑缺血， 二者对认知功能障碍的发生具 有协同作用。 白质改变可导致认知功能障碍3 1 ， 因为白质 病变常表明小血管病变和卒中复发危险度增高， 还 会导致轻度认知功能障碍。 有研究发现白质信号增 高的非痴呆卒中患者， 其执行控制能力、 反应速度、 延迟语言回忆测试结果评分较差， 提示白质病变与 皮质下额叶功能障碍有关。
13、灰质的改变可能也与认知功能障碍有关4 1 有研究表明卒中后认知功能的改变与枕 一 顶交界 的灰质相关， 而不仅仅是额叶白质， 这可能与皮层 神经元功能下降有关， 而且在一些没有明显梗塞的 皮层区域， 神经元功能下降可能就已 存在。 卒中 后抑郁( P S D) 作为卒中常见的并发症， 和卒中后认知功能障碍有着密切的关系 5,6)o A n - d e r s e n 等 7 认为脑卒中首先导致认知功能障碍， 认 知障碍再引起抑郁; 而Y u i c h i 等Cj 则持相反意见， 认 为是P S D导致认知功能下降。 出现差异的主要原因 可能是研究方法及研究群体等不同有关。 卒中 后抑 郁与认
14、知功能障碍密切相关可能与优势半球受损、 脑内神经递质 ( 尤其是 5 - 色胺和去甲肾上腺 素) 异常， 以及卒中后生理及心理平衡失调有关。 此外， 年龄、 性别、 教育程度等因素均可能参 与卒中后认知障碍的发生和转归9 - 1 1 0 在本研究中， 治疗组和对照组的认知功能改善 有显著差异( P 0 .0 5 ) ， 提示西酞普兰能改善卒中 后认知功能障碍， 分析可能与以下原因有关: 一方 面， 通过改善抑郁状态， 继而改善认知功能， 这支持 Y u i c h i 等8 哟观点; 另一方面， 在神经递质水平， 通 过抑制突触间隙的5 - H T 再摄取， 增加间隙中可供 生物利用的5 -
15、H T 含量，产生强而持续的5 - H T 神 经元脱抑制， 促进5 - H T 神经传导， 从而改善 5 - H T 神经元及其投射纤维所在部位的脑功能， 使相应部 位( 如丘脑、 边缘系统、 大脑皮层等) 损伤后的认知 功能得以不同程度的恢复。 另外既往研究证实， 卒中后抑郁和卒中后认知 功能障碍的严重程度都与患者的神经功能缺损程 度密切相关121 。 认知功能障碍患者的功能康复效率 低13 1 ， 因为脑卒中的康复是一个重新学习和训练的 过程， 需要病人有相对完好的认知能力。本研究中 治疗组在治疗3 个月认知功能改善后， 日 常生活能 力恢复明显优于对照组 ( 7 1 .2 5 士 2
16、6 .0 0 , 8 5 .7 5 士 1 7 .9 4 , P 0 .0 5 ) ， 进一步提示卒中患者的康复不仅 需要针对运动感觉障碍进行对症处理， 还需及早进 行心理评定及相应治疗， 这不仅能改善患者的认知 等大脑高级功能，而且能促进患者躯体障碍的康 复， 早日回归家庭和社会。 参考文献 1 H a g e k V E , S e h m i d t . B r i e f as s e s s m e n t o f c o g n i t i v e i m p a i r - m e n t i n p a t i e n t s w i t h s t r o k e J . A
17、 y c h P h y s M e d R e h a b i c , 1 9 8 9 ;7 0 : 1 1 4 . 2 袁 云. 显性遗传性脑动脉病伴皮质下梗死和白 质脑病 J . 中 华 老 年医 学 杂志 ， 2 0 0 5 ;2 4 ( 5 ) :3 8 4 . 3 We n , H o n g M e i , M o k , e t a l - E ff e c t o f Wh i t e M a t t e r C h a n g e s o n C o g n i t i v e I m p a ir m e n t i n P a t i e n t s W i t h L
18、 a c u n a r I n f a r c ts J . S t r o k e , 2 0 0 4 ; 3 5 ( 8 ) : 1 8 2 6 - 1 8 3 0 . 4 R o s e A , S a c h d e v P , We n W, e t a l . 1 H M R S i n s t r o k e p a - t i e n t s w it h a n d w i t h o u t c o g n it i v e i m p a i r m e n t J . N e u r o b i o l A g - i n g , 2 0 0 5 ; 2 6 ( 6
19、) : 8 7 3 - 8 8 2 5 P o h j as v a a r a T , L e s k e l a M , V a t a j a R , e t a l . P o s t - s t r o k e d e - p r e s s i o n , e x e c u t i v e a n d f u n c t i o n a l o u t c o m e J . E u r J N e u r o l , 2 0 0 2 ; 9 ( 3 ) : 2 6 9 . 6 V a n d e We g F B , K u i k D J , L a n k h o r s
20、t G J , e t a l . P o s t - s t r o k e d e p r e s s i o n a n d f u n c t i o n a l o u t c o m e : a c o h o r t s t u d y in v e s t i g a t in g t h e i n fl u e n c e o n f u n c t i o n a l r e c o v e r y f r o m s t ro k e J . C l i n R e h a b i l , 1 9 9 9 ; 1 3 ( 3 ) : 2 6 8 . 7 A n d e
21、r s e n G V e s t e r g a a r d K , R i i s J 0 , e t a l . D e m e n t i a o f d e - p r e s s i o n o r d e p r e s s io n o f d e m e n t i a i n s t r o k e J ? A c t a P s y - c h i a t r S c a n d , 1 9 9 6 ; 9 4 : 2 7 2 - 2 7 8 . 8 Y u i c h i M u r a t a , M a h i t o K i m u r a . D o e s c
22、 o g n i t i v e i m p a i r m e n t c a u s e p o s t - s t r o k e d e p r e s s i o n J ? A m J G e r i a t r P s y c h ia t r y , 2 0 0 0 ; 8 : 3 1 0 - 3 1 7 . 9 R a s q u i n S , L o d d e r J , V e r h e y F . P r e d i c t o r s o f r e v e r s i b l e m i l d c o g n i t i v e i m p a i r m
23、e n t a f t e r s t ro k e : a 2 - y e a r f o l l o w - u p s t u d y J . J N e u ra l S c i , 2 0 0 5 ; 1 5 :2 2 9 - 3 0 0 . 1 0 S a c h d e v P , B r o d a ty H , V a l e n z u e l a M , e t a l . P r o g r e s s i o n o f ( 下转第2 5 2 页) 2 5 2 重 庆医 科 大学 学 报2 0 0 6 年 第3 1 卷 第2 期 ( J o u rn a l o f
24、C h o n g q in g M e d ic a l U n iv e rs it y 2 0 0 6 . V o l.3 1 N o .2 ) 倒置时间过短， 气体尚未到达直肠; 粘稠的胎 便占 据直肠盲端， 气体不能充盈可造成假象; .X 线人射角度不合适或在婴儿呼气时曝光， 亦可影响 其结果; 有瘩的病例气体自 痰口 排出， 使直肠盲 端不能充盈等。 以上因素的存在往往使所测距离大 于实际距离， 这在一定程度上影响了手术方案的制 定及预后评估。B 超检查主要利用了胎粪低回声与 正常盆底软组织非均质强回声之间的对比， 从而使 充满胎粪的直肠盲端得以显示。 理论上B 超可准确 测量肛门
25、直肠闭锁的高度， 但由于该检查在操作时 需将探头与肛门隐窝皮肤紧密接触， 探头与皮肤接 触的紧密程度在不同的操作者之间可能有一定差 异， 如果探头对皮肤形成一定的按压， 则有可能导 致测量结果偏小。另外， 探头与皮肤接触对直肠肛 门 是一种刺激， 受刺激后的肛门直肠有无反应以及 这种反应对测量结果有无影响尚不可知。 关于先天性肛门直肠闭锁的C T 研究，目 前仅 见少量报道， 其方法是采用横断位扫描， 着重于研 究先天性肛门直肠畸形不同分型与耻骨直肠肌、 括 约肌发育形态的相关性r7.8 1。本文采用矢状位C T 扫 描对 5 例先天性肛门直肠闭锁进行了评估，发现 C T 能清楚地区分直肠盲端
26、的肠壁、 胎便和气体， 从 而使闭锁盲端的位置准确显示。统计学分析表明， C T 对闭锁高度测量的准确性与B超相似，显著高 于平片测量方法。应用 C T 测量闭锁高度不仅避免 了平片测量中所存在一些误差因素，而且不用倒 立， 使检查方法更具人性化， 体现了医疗过程中对 患者的人文关怀。 与B 超相比， C T 在该病应用中的 潜在优势可能有以下三方面: 其一， C T 检查在自 然 状态下进行， 无需与肛门直肠部位接触， 避免了可 能影响测量结果的刺激因素; 其二， C T 扫描可清晰 显示盆底肌肉等软组织， 对肛门直肠闭锁的分型以 及评判有无盆底肌肉发育异常等方面可能较 B超 更有价值; 其
27、三， C T 造影有利于显示痰道。 辐射是C T 在该病应用中的缺点，为减少辐射 剂量， 应避免全腹部扫描。扫取定位像， 确定扫描范 围后矢状位扫描 3 m m层厚，扫描线应尽量与患儿 脊柱平行。 综上，我们认为矢状位C T 扫描对肛门直肠闭 锁位置的判断具有较高的准确性， 同时又能避免平 片和B 超检查中所存在的一些不足， 可作为新生儿 先天性肛门直肠闭锁的一种选择性检查手段。 参考文献 1 A b d e lb a g i M L P r e - o p e r a tiv e tr a n s p e r in e a l u ltr a s o u n d a s s e s s -
28、m e n t o f a n o - r e c t a l a t r e s i a 田. S a u d i M e d J , 2 0 0 3 ; 2 4 ( 5 S u p p l ) : S 4 0 . 2 H a n T I , K i m I O , K i m W S .I m p e r f o r a t e a n u s : U S d e t e r m in a - t i o n o f t h e t y p e w i t h i n f r a c o c c y g e a l a p p r o a c h J . R a d i o l o g y
29、 , 2 0 0 3 ; 2 2 8 ( 1 ) : 2 2 6 - 2 2 9 3 S u d a k o ff G S , Q u ir o z F , F o l e y W D .S o n o g r a p h y o f a n o r e c t a l , r e c t a l , a n d p e r i r e c t a l a b n o r m a l i t i e s 田. A J R A m J R o e n t g e n o l , 2 0 0 2 ; 1 7 9 ( 1 ) : 1 3 1 一 1 3 6 . 4 白 玉作先天性肛门 直肠畸形遗传学
30、研究进展J l . 中 外小 儿外科杂志， 2 0 0 2 ; 2 3 ( 3 ) : 2 6 5 一 2 6 6 . 5 诸福棠. 实用儿科学 M . 第7 版， 北京: 人民 卫生出版社， 2 0 0 2 ; 1 3 5 4 - 1 3 5 8 . 6 蔡金华. 儿童肠旋转不良的X线诊断J . 重庆医科大学 学报， 2 0 0 3 ;2 8 ( 1 ) :9 2 - 9 3 , 9 7 . 7 L i n c e n d e r L , S a k i c M , V r c i c D , e t a l . R a d i o l o g i c d i a g n o s i s o
31、 f c o n g e n i t a l a n o m a l i e s o f t h e d i g e s t i v e t r a c t J . M e d A r h , 1 9 9 9 ; 5 3 ( 3 ) : 2 3 - 2 6 . 8 W a t a n a b e Y , A n d o H ,S e o T , e t a l . T h r e e - d i m e n t i o n a l im a g e r e c o n s t r u c t i o n o f a n a n o r e c t a l ma l f o r ma t i o
32、 n w i t h mu l t i d e t e c - f o r - ro w h e l i c a l c o m p u t e d t o m o g r a p h y t e c h n o l o g y J . P e d i a t r S u r g I n t , 2 0 0 3 ; 1 9 ( 3 ) : 1 6 7 - 1 7 1 . ( 上接第2 4 2 页) c o g n i t i v e i m p a i r m e n t i n s t r o k e p a t i e n t s J . N e u r o l o g y , 2 0 0
33、 4 ; 6 3 ( 9 ) : 1 6 1 8 - 1 6 2 3 . 1 l R a s q u i n S , V e r h e y F , v a n - O o s t e n b r u g g e R , e t a l . D e m o - g r a p h i c a n d C T s c a n f e a t u r e s r e l a t e d t o c o g n i t i v e i m p a i r m e n t i n t h e fi r s t y e a r a ft e r s t r o k e J . J N e u r o l
34、 N e u ro s u r g P s y c h i a t ry , 2 0 0 4 ; 7 5 ( 1 1 ) : 1 5 6 2 - 1 5 6 7 . 1 2 P o h j a s v a a r a T , V a t a j a R , L e p p a v u o r i A , e t a l . C o g n i t i v e f u n c t i o n s a n d d e p r e s s i o n a s p r e d i c t o r s o f o u t c o m e 1 5 m o n t h s a ft e r s t r o
35、k e J . C e r e b r o v a s c D i s , 2 0 0 2 ; 1 4 ( 3 - 4 ) :2 2 8 . 1 3 R a p h a e l J H e r u t i , A y a l a L u s k y M S c . R e h a b i l i t a t i o n o u t - c o m e o f e l d e r l y p a t i e n t s a f t e r a f i r s t s t r o k e : E ff e c t o f c o g n i t i v e s t a - t u s a t a d m i s s i o n o n t h e f u n c t i o n a l o u t c o m e J . J A r c h P h y s M e d R e h a b i l , 2 0 0 2 ; 8 3 ( 6 ) : 7 4 2 - 7 4 9 .