丙肝病毒基因分型方法学研究进展.pdf

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1、杨大利 丙肝病毒基因分型方法学研究进展 - 2 2 7- 丙肝病毒基因分型方法学研究进展 杨大利， 孟祥伟 吉林大学第一医院消化内科， 吉林长春 3 0 0 2 1 ) 关健词 (丙肝病毒; 荃因 分型; 方法学 中图分类号: R- 3 3文献标识码: A文章编号: 1 0 0 4 - 0 4 1 2 ( 2 0 0 6 ) 0 3 - 2 2 7 -03 1 9 8 9 年美国C h it o n 公司C h o o 等q 应用分子克隆技术， 获的核昔酸序列的变异超过3 0 % 时， 定为 基因型( g e n o ty p e s ) ， 目 前 得了 丙型肝炎病毒( H C V ) 的基

2、因克隆。 此后日 本和美国学者先有I 1 个g e n o ty p e s ， 第二个水平是H C V基因 组的 核昔酸变异超 后从临床型丙型肝炎病人和试验 感染H C V的动物血清中， 成过2 0 时 定为基因亚型伽b t y p 阔 目前有8 0 多个s u b ty p e s 第 功地获得了HC V c D NA塞因克隆， 并完成了HC V基因的一级三个水平是HC V基因组的核普酸序列变异超过1 0 %时，定为 结构侧定。分离株Is o la t e ) 。上述 分离株已 被划归6 个明 确的 分化枝(c la d e ) , 1 HC V苍因组的特点其中分化枝( c la d 司1

3、 , 2 , 4 , 5对应的是基因型 1 , 2 , 4 , 5 ， 分化枝 3 H C V的基因组结构类似黄病毒属和瘟病毒属, 1 9 9 1 年国包括基因M 3 和基因S ! 1 0 ， 分化枝6 包括基因型6 , 7 , 8 , 9 和 际病毒命名委员会将其归为黄病毒科( fl a v i c i ti d a e ) 丙型肝炎病1 1 ， 但是否 将这些c l a d e 看作H e p a c i v it u s 属中不同的s p e c ie s ， 还 毒属( h e p a c i v it t u ) , H C V基因组是一单股正链R N A ， 全长%0 0有 待其他

4、临床、 病毒和 免疫学方面的进一步研究和证 据 Ii 个碱基对( 坤)， 含 有一个大的开方读码框架( O R F ) , 编 码3 0 1 0 个3 H C V的 若因 分型方法 氨基酸的病毒前体蛋白， HC V基因组 5 端和3 端为非编码区3 .1 分析病毒全基因序列:以分子系统树判定HC V基因型的 ( U C R ) ，前者位于下游， 含有p o l y A或p lo y U尾巴。 O R F 含编方法是目 前H C V基因型及基因亚型分类的金标准，然而由于 码病毒蛋白的基因， 按功能分为结构区和非结构区， 结构区基因HC V全基因的克隆非常不易， 费时费力， 不适于临床的常规使 分

5、为核心区( C区) 和包膜区伍区 ) ， 分别编码核心蛋白和包膜蛋用圈 。 白( E l 和E 2 ) 及P 7 蛋白; 非机构区( 包括N S 2 / N S 3 / N S 4 / N S 5 3 . 2 根据基因型特异性引物进行选择性扩增的基因分型: 基因) ， 编码NS 2 - NS 5蛋白， 主要与病毒复制有关。Ok a m o t o等l3 1根据 C 区核酸序列的差异设计了1对公用引物 HC V基因组的序列变异较大， 在进化过程中， 5 非编码区和4对分型引物对 目的基因用P C R 扩增，根据扩增片段的大 最保守， 其次是核心蛋白区( C区) 和非结构区( N S 区) ， 包

6、膜蛋小将H C V分为I AV 型。各型的核酸长度分别为I 型/ l a 白区( E区) 最易 变异， 尤其以E 2 基因5 端编码2 7 个氨基酸的5 7 6 p , II M / 1 6 1 4 4 b p , H 1 M/ 2 a 1 7 6 b p , I V M/ 2 b 1 2 3 6 p 。 后作者3 1又 第一高变区( H VR1 ) 变异频率最高。 HC V基因组平均每个位点用此法发现了不同于I 一 W的新基因型，称为V型， 然而上述方法 核昔酸突变9率约为 1 - 3 年，是原核细胞和真核细胞 D NA复却不能很好的区分 I an.和II型/ 1 b , Ok a m o

7、t o等. l又对此方 制突变率的1 0 6 倍，其根本原因是复制时病毒RNA聚合酶缺法进行了改进， 根据C区设计了正义和反义引物对待测样本的 乏校对功能。正因为HC V具有如此高的突变率，才决定了HC VR NA目的基因扩增 进而根据扩增片断大小进行分型。 HC V RNA一级结构的变异性及其分型基础3 0 3 3运用限制性片断长度多态性(RF L P ) 分析方法进行基因分 2 HC V的分型依据型: 此区可采用5 - NC R区作为分型片段， 但是此区有的亚型 HC V基因分型曾果用 多种命名系统和分型标准: 如基因序列因差别很小而不能完全区分开，如 l c和l a 型就不能 O k a

8、 m o t o 等U l根据H C V C区核普酸变异情况， 将H C V分为5分开。 相反， 采用扩增编码区的 方法， 亚型间基因序列变异较大， 种基因型， 命名为型; Mo ri 等a 比较H C V N S 5 基因的c D N A各个型 别及其亚型 能够很好地区分。其 不促之处是此区亚型间 片断， 将H C V分为P T O( 原型p ro t o t y p e , K l 型, K 2 a , K 2 6 型、基因 序列变异较大， 因而 不易找到共同的引 物结 合位点， 导致敏 K 3型; C h a 等 57对来自世界各地的多株HC V的5 U T R, C,感性低 ，所以编码

9、区主要应用型特异性引物法进行分型。 NS 5 和 N S 3区等各个部位的核昔酸序列同时进行了对比分析，Da v id s o n等 .I 利用6个限制性核酸内切酶对 5 端非编码区进 将HC V分为5种基因W 1 , d 0 G I , GII, GII I , G V 及G V I C I 。目行酶切分t l , * HC V分为 1 - 6 f( l a , l b , 2 a , 2 6 , 3 a , 3 b , 4 , 5 , 6 ) 0 前一般按照 S i t n n io n d s W等建立的针对HC V荃因组 C, E I和该方法检测基因型的精确度为9 7 %，其区分 l

10、a与l b的准确度 NS 5区的核昔酸序列分析， 将 H C V分为6个主要基因型， 每型为9 5 -/ . P C R- RF L P分型方法既不能区分所有的HC V基因亚 又由若干亚型组成。1 9 9 7年8月组成的国际 H C V小组以国际型也不能识别在泰国和越南发现的变异基因型， 因为其5 端非 病毒分类委员会( I C T V) 的原则为基础， 统一了HC V的分类与编码区的核营酸序列同基因型 1 的相同( m , Me ll o r 等N 3 根据C 命名。确定肝炎病毒属(H e p a c i v im s ) 只包括一个独立的H C V 原区核昔酸序列的差异运用限翎性内切酶A

11、v a 1 和S t n s 1 对上 型株(p ro t o t y p e ) . 根据已 有的H C V分离株( is o la te ) 数据， H C V基一P C R - R F L P 基因分型方法进行了改良，这一方法能够区分 因多样性主要表现在三个水平上。第一个水平是HC V基因组基因型 1 和 6 的变异株。B u o r o等 -0运用限制性核酸内切酶 B st N1 , A C C 1和B s tN 1 针对 C区核普酸序列差异进行酶切电 作 者 简 介 : 杨 大 利 ( 1 9 8 1 - ) ， 女 ， 河 南 省 信 阳 市 人 ，在 读 硕 土 ， 主 要 从泳

12、 分 型 。 此 外 有 人 建 议 将5 N C R 和 C 区 联 合 起 来 进 行 酶 切 分 事 肝病 分 子 生物 学 研究 工 作 。型， 其能识别基因型1 一 6 和 不同的亚型， 然而由于它应用了许 通讯 作 者: 孟 样 伟多的内切酶及用于酶切消化 的P C R产物 因 此这种 方法既昂贵 . 2 2 8 .占 林 医学 2 0 0 6 年 3 月 第 2 7卷第 3 期 而又耗时。 3 . 4 应用基因型特异 性探针杂交分析 法 基因 分 型, S t u y v e r 等1 11 .16 1 用特异性探针杂交分析法针对5 U T R，将H C V分为5 f 9 ( l

13、 a / b , 2 a / b , 3 , 4 , 5 ) ，其检测原理是根据 HC V 5 UT R 的不同来区 分不同基因型及其亚型。特异性探针末端用脱氧核昔酸转移酶 接上一个 P o l y ( T )尾巴， 然后结合到硝酸纤维薄膜条带上， 经用 生物素标记的 5 端引物扩增的P C R产物( 标记有生物素)， 反向 杂交到条带中的探针上。杂交后加入结合有碱性磷酸酶( A K P ) 的亲和素，经底物田 C I P / N B T ) 的作用产生紫色/棕色的沉 淀线。 每次实验均包括酶结合物对照( 显色对照)和扩增对照( 通用探 针能和HC V任何型的扩增产物杂交) ， 根据L I P

14、 A H CV II图表 中 2 0 根平行 D NA探针显色的位置， 特异性的识别各种HC V 基因型及其亚型。该方法检测基因型的精确度为1 0 0 9 0 ， 对基因 亚型识别的精确度在欧洲和香港分别为9 0 % 和9 7 % , I N N O L I P A反向线形探针杂交法不足之处在于5 - NC R区有的亚型 基因序列因差别很小而不能完全区分开，如 l c和l a 型就不能 分开， 因此对基因亚型分类效果欠佳。 3 特异引物 错配 延伸 法(P S ME A ) : 是一种半自 动的 方法， 利用 标记的混合引物及一系列不完整的d NT P s 进行引物延伸， 根据 错配出现次数及

15、分析峰测定基因型， 该方法成为检测混合HC V 基因型感染的方法， 比直接测序灵敏度高2 0 倍ce 7 3 .6 异源分子迁移率法 (H M A ) :其原理是用已知不同型的 HC V参比D NA与未知基因型的 H CV的DNA分子混合、 变 性、 退火， 形成同源、 异源分子， 这些分子在聚丙烯酞胺凝胶电泳 ( P A G E ) 中迁移率不同， 并同异源D N A中不同碱基的 数目 成比 例， 来鉴定基因型. H MA方法已被应用于HIV准种评价及流感 B病毒变异株的分析中， 采用 5 - UT R, N S 5 B区P CR产物进行 HMA， 来对HC V分型是一种快速、 经济、 可取

16、的 H C V基因分 型方法h 7 3 .7 COMA基因分型法c K o s ts i k is 等建立了一种称c o mb i n a to - r ia l D N A m e lti n g A ss a y ( C O M A ) 的 基因分型法， 能对相关序列 进行快速比较， 因而可对未知的HI V- 1和HC V分离株进行快 速而准确地基因分型。其原理是基于长异源双链的解链特性不 同，用已知的序列顺序的参考DN A捕获液相中未知的DNA , 两者形成异源双链杂交体。由这个杂交体的两条单链间解链曲 线的差异可以推断出其序列差异I z 3 .8 T a q ma n探针实时聚合酶链反

17、应测试法: M L i n d h等 17 研 发和评价了一个新的建立于实时P C R和T a g zn a n 探针( 瞄准于 5 非编码区) 基础之上的H C V基因分型方法。这一方法用到了 T a g m a n 探针， 研究表明 这一探针已被广泛用于人类基因 组突 变 的确认， 也被用于P C R的定量， 但还未用于HC V的基因分 作者 在用T a g m a n分型方法检测的2 2 。 个样本中， 6 9 人为基因 型1 , 5 8 人为基因型2 , 5 7人为基因型 3 , 1 9人为基因型4还有 1 7人未检测出基因型。除了7 个样本基因型不同之外， 其他样 本用两种方法均显示

18、一致的结果，而这7个样本用 T a g ma n方 法显示为基因型1 但I n n o l ip a 却显示为基因型4 。 这些样本的测 序结果显示为基因型4亚型的变异株， 它们和亚型4 b / c / d仅在 两个位点上有区别 通过增加一个修改的探针， 这些基因型 4 的 变异株也能被确认 3 .， 合成多肤作抗原的血清学分型:它是以NS 4区和 C区的 w特异性合成多肤作杭原，能区分某些基因型。免疫酶技术 ( E IA) 和酶联免疫吸附试验( E L I S A ) 进行血清学 HC V基因分型 虽然具有操作简单、 价格低廉、 方便快速等多种优点， 适用于大 量样本的检测。但其可靠性尚需经

19、过P CR法分型试验的验证， 而巨目前国际上可供血清学检测分型的试剂可测型别很有限。 3 .1 0 应用DNA芯片技术进行 HC V基因型检测: DNA芯片 技术就是指将成千上万种核酸探针固定在一块指甲大小的支持 物上，通过分析待测样品与芯片的杂交信号可得到大量遗传信 息。这意味着探针制备、 杂交及信号检测的高度集成化。 施英娟 等u . 运用基因芯片检测 1 5 0例血清标本中HC V基因型，并与 HC V RNA定性及侧序结果进行比较， H C V 基因分型检测芯 片检出的阳性结果与HC V一RN A 定性及测序结果的相对符 合率为 1 0 0 . 0 %，得出结论HC V基因分型检测芯片

20、是一种准确 性好、 灵敏度高、 特异性强、 操作简便快速的基因检测方法，可 以为临床诊断、 治疗提供有力保证。 HC V分类及命名系统的日趋标准化有助干世界各地的研 究者间相互交流、 促进 HC V的研究。多种P C R分型法的改进 也促使HC V基因分型更具有实用性。 而DN A芯片的出现为核 酸检测技术带来了新的革命， 使基因诊断继 P C R的广泛应用后 又 有 了 新 的 突 破 4参 考 文 献 1 1 C h o o l Q L , K u o G , We in e r A J , e t a . I s o l a ti o n o f c D N A c l o n e d

21、e r i v e d fr o m a b lo o d - b r o n e n o n - A n o n - B v i r a l h e p a ti t is g e n o me 叮 . S c i e n c e , 1 9 8 9 ; 2 4 4 :3 5 9 . 2 彭翼飞. 丙型肝炎病毒基因分型研究进展 7 . 国外医学 分子生物学分册， 2 0 0 0 ; 2 2 ( 5 ) : 3 1 2 3 O k a m o t o H , T o k i t a H, S a k a m o w M, e t a l .C h a r a c t e r i z a ti

22、o n o f th e g e n o m i c s e q u e n c e o f ty p e - V(3 a ) h e p a t id s C v ir u s is o la t e s a n d P CR p ri m e r s f o r sp e c ifi c d e t e c t io n口 . J Ge n V ir o 1 , 1 9 9 3 ; 7 4 : 2 3 8 5 14 Mo r i S , K a t o N, Y a g y u A , e t a l . A n e w t y p e o f h e p a t it is C v i

23、r u s i n p a ti e n t s i n T h a ila n d 口 一B io c h e m B io p 吻Re s C o mm o n , 1 9 9 2 ; 1 8 3 : 3 3 4 5 1 C h a T A, K o l b e r g J , Ku o G, e t a l . A t l e a st fi v e r e l a t e d b u t d i sti n c t h e p a ti ti s C v i r a l g e n o t y p e s e x i s t口 一P r o e Na d Ac a d S c i US

24、 A, 1 9 9 2 ;8 9 : 7 1 4 4 . 【司S immo n d s P,Ho l m e s E C C h a T A, C h a n S W,e t a l .C l a s s ifi - c a ti o n o f h e p a ti t is C v ir u s in t o s ix maj o r g e n o typ e s a n d a s e r i e s o f s u b t y p e s b y p h y l o g e n e ti c a n a l y si s o f th e N S 5 re g i o n J . J

25、 G e n V i r o l , 1 9 9 3 ; 7 4 : 2 3 9 1 7 邱艳. H C V基因分型研究进展明 国 外医学 病毒学分 册， 2 0 0 2 ; 9 (3 ) : 9 3 . 8 L a u J Y ,Miz o k a n u M,K o l b e r g J A . e t a l. A p p li c a ti o n o f s ix h e p a ti t is C v i r u s s u b ty p in g s y s te m s t o s e ra o f p a ti e n t s w i t h c h ro n i c h

26、e p a ti ti s C in t h e U n i t e d S ta te s . J I n f e c t D is , 1 9 9 5 ; 1 7 1 : 2 8 1 . 1 9 Ok a mo t o H, S u g iy a ma Y, O k a ta S , e t a l. T y p i n g h e p a ti ti s C v ir u s b y p o l y 且n e n s e c h a in r e a ti o n with ty p e - s p e c ifi c p r u n e s a p - 刘刚 肾病编合征出血热并发腹膜

27、月血用 1 2 例临床分折 “ 2 2 9 p li c a t i o n t o c li n ic a l s u rv e y s a n d tr a c i n g in f e c t io n s o u r c e s口J G e n V ir o l , 1 9 9 2 ; 7 3 , 6 7 3 1 0 Ok a mo t o H, K o b a t a S , T o k i t a H, e t a l. A s e c o n d - g e n e r - a t io n me th o d o f g e n o ty p i n g h e p a ti

28、t is C v i ms b y t h e p o ly m e r i s e c h a i n r e a t io n wit h s e n s e a n d a n ti s e ne p r ime rs d e d u c e d f r o m th e c o r e g e n e 日 . JV i r o l Me t h o d s , 1 9 9 6 ; 5 7 : 3 1 . 1 1 Da v id s o n F ,S immo n d s P , F e rg u s o n C ,e t a l .S u r v e y o f may - g e n

29、 o t y p e s a n d s u b t y p e s o f h e p a t it is C v i r u s u s in g RF L P o f se - q u e n c e s a m p li fi e d f ro m t h e 5 n o n - c o d i n g re g i o n J . J G e n v im1 , 1 9 9 5 ; 7 6 ; 1 1 9 7 . 1 2 1 C h in c h a i T , L a b o u t J , N o p p o m p m t h S , e t a l .C o m p a ra

30、 t iv e s t u d y o f d i ff e re n t me t h o d s to g e n o t y p e h e p a t it i s C v i m - typ e 6 v a ri a n t s ) . J o u r n a l o f V i r o lo g i c a l Me t h o d s , 2 0 0 3 ; 1 0 9 : 1 9 5 1 3 1 Me ll o r J ,Wa ls h E A , D a v i d s o n F ,S i n u n o n d s P ,e t a l .S u r v e y o f

31、t y p e 6 g r o u p v a ri a n ts o f h e p a t i tis C v ir u s i n S o u t h e a s t A s ia b y u s in g a c o re- b a s e d g e n o t y p i n g a s s a y q3 . J Ch at Mi c r o b i a l , 1 9 9 6 ; 3 4 ; 4 1 7 . 1 4 B u o r o S , P i z z ig h e l la S , B o sc h e tt o R, e t a 1.Ty p in g o f h e

32、p - a ti t is C v i r u s b y a n e w m e th o d b a se d o n r e s tr i c t io n fr a g me n t l e n g th p o ly m o r p h is m( ) . I n t e r v iro l o g y , 1 9 9 9 ; 4 2 : 1 1 5 1 S t u y e r L , Ro ss a u R, Wy s e u r A, e t a l . T y p in g o f h e p a ti t is C v i r u s is o l a t e s a n d

33、 c h a ra c t e ri z a t i o n o f n e w s u b t y p e s u s i n g a l in e p r o b e a s s a y ) . J G e n V i m1 , 1 9 9 3 ; 7 4 : 1 0 9 3 . 1 6 S tu y v e r L, Wy s e a u A, Ma e r t e n G, e t a l . S e c o n d g e n e r a - t i o n l i n e p r o b e a s s a y f o r h e p a t it is C v i n e g e

34、 n o t y p i n g口 . j o u r- n a l o f C l in ic a l Mi c rob i o lo g y , 1 9 9 6 ; 3 4 : 2 2 5 9 . 1 7 1 M L i n d h , Ha n n o u n C. G e n o t y p in g o f h e p a t i ti s C v ir u s 场 T a g n t a n r e a l - ti m e P C R 口 J o u rn a l o f C l in i c a l V ir o lo g y , 2 0 0 5 ; 3 4 ; 1 0 8 .

35、 t 8 施英娟. 基因芯片检测血清标本的丙型肝炎病毒基因型 口 1 . 南通大学学报( 医学版) , 2 0 0 5 ; 2 5 ( 2 ) ; 9 2 . 肾病综合征出血热并发腹膜后血肿1 2 例临床分析 刘刚， 闻爱国( 山东省日照市人民医院感染科， 山东日照2 7 6 8 0 0 ) 【 关健词 肾 综合 征出 血热; 腹膜后血肿 中圈分类号: R 4 4 2 . 8文献标识码: B文章编号: 1 0 0 4 -04 1 2 ( 2 0 0 6 ) 0 3 - 2 2 9 - 0 1 1 9 9 4年4月至2 0 0 4 年 4月我院共收治6 0 0余例肾病综合3例给予输鲜血, 3例给

36、予输注浓缩血小板。 并辅以抗感染、 利尿 征出 血热(H F R S ) 患者， 其中确诊并发腹膜后血肿1 2 例( 肾 破裂及对症支持等治疗。1 2 例中 死亡2 例， 手术1 例死于并发营养 所致未列人) ， 现 报告如下:失调综合征，1 例死于消化道大出血。 1 临床资料2 讨论 1 . 1 一般资料: 本组男9例， 女3例。年龄 2 4 - 6 7岁， 平均为HF RS 并发出血的原因十分复杂，有时往往是多因素参与 4 1 .2岁。 诊断按照 1 9 9 7年2月4日全国流行性出血热防治方案过程。 根据HF R S的发病机理和本组临床资料的一些特点， 考虑 执行o f 且均经酶联免疫吸

37、附法( E L I S A ) 检测H F R S 特异性的H F R S 并发腹膜后血肿与 下列因 素有关: 发热期出血的主要 I咖 抗体阳 性0 1 2 例中中型5 例， 重型6 例， 危重型1 例。其中原因 是毛细血管的 损伤、 血小板的减少和功能降 低。 休克期主 腹膜后血肿发生于发热末期3例， 低血压休克期 1 例， 少尿期7要原因是DI C状态导致的消耗性凝血障碍和继发性纤溶亢进 例， 少尿 到多尿移行阶段1 例。 其中5 例发生时存在高血容 量综或由 于肝素类物质的增加。 少尿期除了以上因素外， 高血容量 合征的表现。既往有高血压病史者及腹部外伤手术史各 1 例。所致的分流性出血

38、是重要的因素， 本组 1 2 例中的5例发生在高 1 .2临 床 表 现: 所 有 的 病 例 均 有 感 染 性 病 毒 血 症和 全身 毛 细 血血 容量 状 态， 并 且出 血 量 相 对 较多 ， 5 向中 的4 例 出 血量 大 于 管损害引起的症状。 腹膜后血肿的表现有: 表现为腹痛 6 例，腰背1 0 .0 c mx 8 .0 c m. 2例出现血压迅速下降，高血容量状态明显好 痛3例，.B超检查发现3例。其中腹痛伴失血性休克2例， 误诊转。 腹膜后间隙含有大量的疏松结缔组织且易剥离, H F RS的 为急腹症开腹探查1 例; 误诊为 H F RS并发阑尾炎1 例。病人可由于血管

39、通透性增加大量血浆外渗等因素而导致腹膜后 1 . 3 实验室检查:外周血白细胞 1 0 . 0 x 1 0 / L 8例;血小板 2 8 .0 m m o 1 / L 6 例内环境的平衡是治疗的基础。血小板 2 5 x 1 O / L 并有明显的 皮 1 . 4 B超及CT检查: 1 2 例均行B超或 C T检查证实。血肿最肤猫膜出血倾向者给予输注浓缩血小板，血压明显的下降并伴 小的为6 .0 c mx 4 . 0 c m, 最大的为 I 8 . O c mx 1 6 .0 c -。大于 1 0 . O c mx有血色素下降给予输鲜血治疗，少尿及无尿病人根据情况尽早 1 0 .0 c m和小于

40、 1 0 . 0 c mx 1 0 .0 c m各6例。血肿位于盆腔腹膜后 3给予血液透析治疗。6 例行血液透析的病人未出现血肿的继续 例， 肾周腹膜后4例， 结肠外侧腹膜后2例 中线部结肠系膜下增大， 故腹膜后血肿不是透析的禁忌证。 腹膜后2例。3 参考文献 i s 治疗及转归 除1 例误诊为急腹症给予手术治疗外， 其余Il l罗端德. 流行性出 血热 Ml . 见王季午主编、 传染病学， 第 1 1 例都给予以液体疗法和加强控制出血为主的综合内科治疗，3版.上海: 科学技术出版杜, 1 9 9 8 ; 1 8 4 1 9 8 . 同时根据各病期出血原因的侧重点不一样 6 例给予血液透析，【 收稿日期 2 0 0 4 - 1 2 - 0 8 编校: 郑英善l