呼吸机相关性肺炎患者气囊上滞留物病原菌分布及耐药性分析.pdf

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1、中华医院感染学杂志2 0 0 9 年第1 9 卷第8 期 9 2 1 论著 呼吸机相关性肺炎患者气囊上滞留物病原菌 分布及耐药性分析 王伟华，郑逸华，徐文芳 ( 江山市人民医院I C U ，浙江江山3 2 4 1 0 0 ) 摘要：目的研究呼吸机相关性肺炎( V A P ) 患者气囊上滞留物病原菌分布并进行耐药性分析，指导临床合理使 用抗菌药物，防治V A P 。方法将4 3 例V A P 患者气囊上滞留物进行引流，并将气囊上滞留物与下呼吸道分泌 物分离出的3 3 9 株病原菌进行鉴定和耐药分析，并进行对比分析。结果4 3 例V A P 患者气囊上液分离出2 0 1 株 病原菌其中革兰阴性杆菌

2、1 6 6 株，占8 2 6 主要优势菌为鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽寡养单胞菌、 肺炎克雷伯菌。革兰阳性菌2 6 株，占1 2 9 ，主要为金黄葡萄球菌、表皮葡萄球菌，真菌9 株，占4 5 ；不同病原 菌对抗菌药物多药耐药率均较高。但不同抗菌药物耐药率差异较大；下呼吸道分泌物共分离出1 3 8 株病原菌，两 者主要病原菌分布、构成比及耐药情况差异无统计学意义( P o 0 5 ) 。结论V A P 气囊上滞留物病原菌分布革 兰阴性杆菌为主。均存在多药耐药，气囊上液与下呼吸道分泌物病原菌株菌种的一致性且构成比及耐药性类似。 关键词：气囊七滞留物；呼吸机相关性肺炎；耐药率 中图分类号：R

3、3 7 8文献标识码：A文章编号：1 0 0 5 4 5 2 9 ( 2 0 0 9 ) 0 8 0 9 2 1 0 3 P a t h o g e n i cB a c t e r i aI s o l a t e df r o mS u b g l o t t i cS e c r e t i o n i n4 3C a s e sw i t hV e n t i l a t o r - a s s o c i a t e dP n e u m o n i a ： T h e i rD i s t r i b u t i o na n dD r u gR e s i s t a n c e

4、 W A N GW e i h u a ，Z H E N GY i h u a ，X UW e n f a n g ( J i a n g s h a nP e o p l e sH o s p i t a l ，J i a n g s h a n 。劢e j i a n g3 2 4 1 0 0 ，C h i n a ) A b s t r a c t ：o 脚E C T I V ET os t u d yt h ed i s t r i b u t i o n o fp a t h o g e n i cb a c t e r i a i s o l a t e df r o ms u b

5、 g l o t t i cs e c r e t i o ni n v e n t i l a t o r a s s o c i a t e dp n e u m o n i a ( V A P ) a n da n a l y z et h ed r u gr e s i s t a n c et h e r e o ft og u i d er a t i o n a lu s eo fa n t i b i o t i c s i nc l i n i ca n dp r e v e n tV A P M E T H O D ST o t a l l y3 3 9s t r a i

6、n so fp a t h o g e n i cb a c t e r i ai s o l a t e df r o ms u b g l o t t i c s e c r e t i o n sa n dl o w e rr e s p i r a t o r yt r a c ts e c r e t i o n si n4 3V A Pp a t i e n t sw e r ei d e n t i f i e da n dt h e i rd r u gr e s i s t a n c ew a s c o m p a r e d R E S U L T ST h ed i

7、s t r i b u t i o no fat o t a lo f2 0 1s t r a i n so fp a t h o g e n i cb a c t e r i af r o ms u b g l o t t i cs e c r e t i o n si n 4 3V A P p a t i e n t sw a st h a t1 6 6s t r a i n sw e r eG r a m - n e g a t i v er o d s ( 8 2 60 A ) ，t h ed o m i n a n tb a c t e r i aw e r eA c i n e t

8、 o b a c t - P rb a u m a n n i i ，P s e u d o m o n a sa e r u g i n o s a ，S t e n o t r o p h o m o n a sm a h o p h i l i aa n dK l e b s i e l l ap n e u m o n i a e ；2 6s t r a i n s w e r eG r a m p o s i t i v ec o c c i ( 12 9 ) ，t h em i a np a t h o g e n sw e r eS t a p h y l o c o c c u

9、 sa u r e u sa n dS e p i d e r m i d i s ；a n d9 s t r a i n sw e r ef u n g i ( 4 5 ) T h ed r u gs e n s i t i v i t yt e s tr e s u l t si n d i c a t e dt h a tt h ep a t h o g e n i cb a c t e r i ah a dah i g hr a t e o fm u l t i - d r u gr e s i s t a n c ea g a i n s ta n t i b i o t i c s

10、 ，b u te x h i b i t e dd i s c r e p a n td r u gr e s i s t a n c er a t e si nd i f f e r e n ta n t i b i o t i c s At o t a lo f1 3 8s t r a i n so fp a t h o g e n i cb a c t e r i aw e r ei s o l a t e df r o ml o w e rr e s p i r a t o r yt r a c ts e c r e t i o n s N os t a t i s t i c a l

11、 s i g n i f i c a n c ew a so b s e r v e db e t w e e nt h e s et w os o u r c e si nt e r m so ft h ed i s t r i b u t i o n ，c o m p o s i t i o na n dd r u gr e s i s t a n c e o fm a j o rp a t h o g e n i cb a c t e r i a ( P O 0 5 ) C O N C L U S I O N ST h ep a t h o g e n i cb a c t e r i

12、af r o mV A Ps u b g l o t t i cs e c r e t i o n a r em o s t l yG r a m - n e g a t i v er o d s ，i nw h i c ht h ed o m i n a n tb a c t e r i aa r eA b a u m a n n i i ，P a e r u g i n o s a ，S m a l t o p h i l i n K p n e u m o n i a ea n dE s c h e r i c h i ac o l i M o s to ft h e ma r em u

13、 l t i - d r u gr e s i s t a n t T h ek i n d so fp a t h o g e n i cb a c t e r i a l s t r a i n si ns u b g l o t t i es e c r e t i o na n dl o w e rr e s p i r a t o r yt r a c ts e c r e t i o na r en o to n l yc o n s i s t e n tb u ta l s os i m i l a rt oe a c h o t h e ri nt e r m so fc o

14、 m p o s i t i o na n dd r u gr e s i s t a n c e K e yw o r d s ：S u b g l o t t i cs e c r e t i o n ；V e n t i l a t o P a s s o c i a t e dp n e u m o n i a ；D r u gr e s i s t a n c e 呼吸机相关性肺炎( V A P ) 是各种呼吸衰竭行 收稿日期：2 0 0 8 - 0 9 1 0 ；修回日期：2 0 0 8 1 2 1 5 基金项目：江山市科技局批准立项课题( 0 6 0 3 2 4 ) 机械通气患者

15、不能脱机及致死的主要原因之一，而 气管插管患者气囊上带菌的潴留物不断流到下呼吸 道是V A P 难以控制及痊愈的常见因素。本研究对 C h i nJN o s o c o m i o lV 0 1 19N o 82 0 0 9 行气管插管机械通气的呼吸衰竭患者，合并呼吸机 相关性肺炎时，对气囊上滞留物和下呼吸道分泌物 进行病原学分布及耐药性检测，并分析比较，探索气 管导管囊上潴留物与呼吸机相关性肺炎的内在联 系，指导临床合理使用抗菌药物，有利于V A P 防治。 1 材料与方法 1 1临床资料将近4 年我院I C U 行气管插管并 发生V A P 患者4 3 例，男2 8 例，女1 5 例，年

16、龄1 8 8 2 岁，平均( 5 5 士1 1 ) 岁；所有气管插管的患者均置 人可吸引冲洗气管插管导管。导管选用由T y e o 公 司提供的高容量低压气管导管。呼吸机相关性肺炎 ( V A P ) 诊断标准采用1 9 9 9 年中华医学会呼吸病学 分会制定的标准。 1 2 病例选择凡人住I C U 的气管插管 4 8h 的 V A P 患者进入本研究组，下列情况的病例除外：( 1 ) 已有明确的细菌感染性疾病伴呼吸衰竭和口咽部、 食管、气管外伤或手术患者。( 2 ) 插管后4 8h 内发 生肺炎或其他感染性疾病的患者。 1 3方法 1 3 1 标本采集气囊上滞留物：对明确有V A P 患者

17、于第1 、3 、5 、7 、1 4 天从可吸引冲洗气管插管导 管引流孑L 采集分泌物。下呼吸道分泌物采集：从人 工气道( 气管插管或气管切开) ，使用一次性痰液收 集瓶或经纤维支气管镜保护性毛刷间隔获取标本。 1 3 2 菌株鉴定及药物敏感试验微生物鉴定系 统及药物敏感技术采用法国生物梅里埃公司 V I T E K 一3 2 系统，严格按全国临床检查操作规程操 作，E S B L s 检测采用双纸片协同试验法，判读依据 2 0 0 2 年美国N C C L S 颁布规则的标准。 1 3 3 统计学方法采用S P S S1 0 0 软件包进行 7 2 检验及t 检验。 2 结果 2 1 分泌物、

18、滞留物培养结果气囊上滞留物和下 呼吸道痰液菌种的一致性和构成比类似，两组患者 的病原菌分布均以革兰阴性杆菌为主，主要优势菌 为鲍氏不动杆菌、嗜麦芽寡养单胞菌、铜绿假单胞 菌，两组主要病原菌构成比差异无统计学意义( P 0 0 5 ) ，见表1 。 2 2 气囊上滞留物病原茵耐药性情况 4 3 例 V A P 患者气囊上滞留物共检出金黄色葡萄球菌1 4 株，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌( M R S A ) 1 1 株，占7 8 6 ，表皮葡萄球菌1 0 株，其中耐甲氧西 表14 3 例V A P 患者气囊上滞留物和下呼吸道分泌物 的病原菌分布构成比( ) 林凝固酶阴性葡萄球菌( M R C N

19、 S ) 8 株，占8 0 o0 A 。 以上G + 菌中未发现耐万古霉素菌株。主要革兰阴 性杆菌耐药性见表2 。 表2 气囊上滞留物分离主要革兰阴性杆菌对常用 抗菌药物的耐药率( ) 抗菌 药物 P I P C T X C F P C A Z C F S I M P A T M A M K C I P A B AP A ES M AK P NE C O ( n = 5 2 )( n = 3 0 )( n = 3 2 )( n = 1 8 )( 月= 1 5 ) 注：P I P 哌拉西林，C T X ；头孢噻肟C F P ：头孢哌酮。C A Z ：头 孢他啶，C F S ：头孢哌酮舒巴坦I M

20、 P ：亚胺培南，A T M ： 氨曲南，A M K ：阿米卡星。C I P ：环丙沙星 3 讨论 V A P 是机械通气过程中常见而又严重的并发 症之一，在重症监护病房( I C U ) ，V A P 的发生率达 9 2 7 ，并死率高达2 0 5 0 ，在抗菌药物治 疗不当的病例及多药耐药菌感染的病例病死率可达 7 0 。文献报道长期插管患者的肺部感染率约 2 5 3 0 ，其中滞留物逆流是引起感染的一个重 要因素。气囊上滞留物病原菌移行是呼吸机相关性 气管一支气管感染和V A P 的重要原因之一 。检测 机械通气患者气囊上滞留物的病原菌分布及耐药性 特征。对V A P 的预防和治疗有重要

21、的临床意义，目 前开展此项工作很少。 结果显示，4 3 例V A P 患者中气囊上滞留物共 检出2 0 1 株病原菌，革兰阴性杆菌占大多数，主要为 鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽寡养单胞菌、 0 1 3 6 6 O 2 4 5 5 8 1 2 5 5 5 8 6 7 6 5 5 1 3 3 5 8 Z 2 4 5 6 4 2 5 6 8 7 1 1 6 8 6 l 7 7 6 8 2 6 4 4 5 7 0 9 5 4 3 6 3 O 6 0 4 2 8 Z 6 O 8 8 9 6 4 9 9 7 2 6 O o 5 2 3 7 2 6 4 5 4 5 4 2 5 8 7 4 8 8 7

22、5 4 3 5 3 6 O 5 8 5 5 5 3 8 4 O 5 2 2 5 2 8 1 1 9 8 8 7 4 6 7 4 8 中华医院感染学杂志2 0 0 9 年第1 9 卷第8 期 肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌，革兰阳性球菌主要是金 黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，大多对甲氧西林耐 药，肠球菌属较少。革兰阳性球菌中均未发现对万 古霉素耐药。真菌中主要为白色假丝酵母菌，对氟 康唑敏感性 9 5 ，同时发现少量的热带假丝酵母 菌和曲霉菌属，对氟康唑耐药率较高，但药敏显示对 两性霉素B 、伏立康唑均敏感。 从表2 和表3 中可以发现，在革兰阴性杆菌中， 鲍氏不动杆菌在本组病例中所占比例最高，达 2

23、5 9 ；敏感性相对较好的是头孢哌酮舒巴坦和阿 米卡星，耐药率分别为4 5 5 和4 1 8 ，亚胺培南 耐药率达6 2 5 ，其他抗菌药物耐药率均在7 0 9 0 ，显示多药耐药。嗜麦芽寡养单胞菌对环丙沙 星及头孢哌酮舒巴坦的耐药率明显较低，分别为 4 2 5 和2 0 3 ，对亚胺培南耐药率高达9 8 4 ， 与文献报道一致。铜绿假单胞菌耐药率亚胺培南、 阿米卡星、头孢哌酮舒巴坦相对较好，耐药率分别 为3 5 7 、3 7 6 、4 2 3 ，其他药物耐药率均较 高。肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌对亚胺培南耐药率 极低，仅5 0 7 0 ，显示出很好的敏感性，对阿 米卡星、头孢哌酮舒巴坦耐药率相

24、对较低，上述主 要的革兰阴性杆菌对头孢类均有很高的耐药率，这 与实验室检出的大量产超广谱8 一内酰胺酶造成耐药 相符的。嗜麦芽寡养单胞菌、鲍氏不动杆菌和洋葱 伯克霍尔德菌均为条件致病菌，广泛存在于自然环 境中，既可通过外源性引起感染，也可因宿主免疫力 低下或不合理应用抗菌药物等造成细菌定位转移， 引起内源性感染，常与外伤、C O P D 、恶性肿瘤、放 疗、化疗、使用激素及使用呼吸机有关 3 嵋 。 从表1 中证实气囊上滞留物和下呼吸道病原菌 分布及构成比类似，而且与V A P 患者下呼吸道病 原菌耐药性比较一致 7 8 。但不同研究资料所得 V A P 病原菌菌群分布有一定差异，明确当地V

25、A P 病原菌的流行分布及耐药状况，对提高临床抗菌药 物经菌物经验治疗的水平有一定指导意义 9 10 | 。 V A P 的病原菌分布和耐药状况与气囊上滞留 物病原菌有密切的内在联系，通过对气囊上滞留物 病原菌分布和耐药性的研究，对V A P 的防治及指 导临床合理使用抗菌药物有重大作用。 参考文献： 1 A m e r i c a nT h o r a c i cS o c i e t y ；I n f e c t i o u sD i s e a s e sS o c i e f yo fA - m e r i c a G u i d e l i n e sf o rt h em a n

26、a g e m e n to fa d u l t sw i t hh o s p i - t a l a c q u i r e d ，v e n “l a t o f a s s o c i a t e d 。a n dh e a l t hC a r ea s s o c i a t e d p n e u m o n i a r s A mJR e s p i rC r i tC a r eM e d ，2 0 0 5 ，1 7 1 ( 4 ) l 3 8 8 4 1 6 2 刘淑红，阎锡新，曹双清，等气囊上滞留物引流对呼吸机相 关性下呼吸道感染的影响 J 中华结核和呼吸杂志，2 0

27、0 6 ， 2 9 ( 1 ) ：2 2 3 江涛，陈虹，罗永艾医院内嗜麦芽寡养单胞菌肺部感染的临 床调查r J 中华医院感染学杂志，2 0 0 3 ，1 3 ( z ) ：1 7 7 1 7 9 4 金戈，胡庆丰医院内嗜麦芽寡养单胞菌感染及抗菌药物使 用分析 J 医药导报，2 0 0 5 ，2 4 ( 1 ) 7 6 7 7 。 5 沈定霞，同中强，罗燕萍，等检测多药耐药鲍氏不动杆菌的 碳清酶烯酶及整合酶基因 J 中华医院感染学杂志，2 0 0 8 1 8 ( 1 ) ：1 1 - 1 3 6 张晓兵，龚雅利，刘智勇，等鲍氏不动杆菌的临床分布特征 及耐药趋势分析 J 中华医院感染学杂志，2

28、0 0 8 ，1 8 ( 3 ) ： 4 2 8 - 4 3 0 7 方强，李利呼吸机相关性肺炎病原菌及耐药性分析 J 浙 江预防医学。2 0 0 5 ，1 7 ( 3 ) ，7 8 郭胤仕，傅小芳顾琦，等呼吸机相关性肺炎病原菌分布及 耐药性分析 J 中华医院感染学杂志，2 0 0 7 ，1 7 ( i 0 ) ：1 3 0 2 1 3 0 4 9 王煜，李振华，刘兵，等呼吸机相关性肺炎病原菌分布及耐 药性分析 J 中华医院感染学杂志，2 0 0 4 ，1 4 ( 6 ) ：6 9 3 6 9 6 1 0 3 王昌明，王晨，俞莲花，等鲍氏不动杆菌致呼吸机相关性肺 炎的临床分析 J 中华医院感染

29、学杂志，2 0 0 8 1 8 ( 5 ) ：7 2 9 7 3 0 ( 接第1 0 0 7 页) 4 曹伟代洪童明华，等慢性前列腺炎细菌感染及耐药性监 测 J ，中华医院感染学杂志，2 0 0 3 ，1 3 ( 8 ) ：7 9 1 - 7 9 3 参考文献： 5 朱以军，李向阳头孢西丁琼脂筛选法检测耐甲氧西林凝固 1 马越，金少鸿我国细菌耐药性监测研究的新特点 J 中华 冀霎性葡萄球菌 J 1 中华检验医学杂志2 0 0 6 2 9 ( 2 ) = 1 5 5 检验医学杂志，2 0 0 5 ，2 8 ( 4 ) ：3 4 4 。 6 徐小平，高霞，池晓霞等葡萄球菌属和肠球菌属耐药性监 2

30、N 8 。i o n 8 lc 。“”i 。8 。c l i n i 。8 lL 8 b 。8 。r ys t 8 “d 8 。d 3 P 8 。一 测研究 J 中华医院感染学杂志，2 0 0 6 ，1 6 ( 3 ) 1 3 2 4 3 2 7 t o ”8 m 。8 8 “d 8 。d 8f o r8 “1 ”1 。o b l 8 l 。3 1 n g L s J N h ”一 7 张淑兰，陈旭医院感染常见病原菌耐药性变迁及对策 刀 f o 。“8 i o “8 l8 “p p l 。“。“N c c L S ，2 0 0 5 3 2 。3 6 。 中华医院感染学杂志，2 0 0 4 ，1 4 ( 1 2 ) ：1 4 1 8 1 4 2 1 3 吴跃平章文，陈运生，等儿童血培养病原菌分布及耐药性 分析r J 中华医院感染学杂志，2 0 0 6 ，1 6 ( 4 ) ，4 6 3 4 6 5