外周血干细胞采集过程中不良反应的预防和处理.pdf

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1、第2 7 卷第 1 8 期 2 0 0 5 年9 月 第三军医大学学报 A C T A A C AD E MI A E ME D I C I N A E MI L I T A R I S T E R T I A E V o l . 2 7 ， N o . 1 8 1 8 7 4S e p . 2 0 0 5 嫩 氰州 文章编号: 1 0 0 0 - 5 4 0 4 ( 2 0 0 5 ) 1 8 - 1 8 7 4 - 0 3 外周血干细胞采集过程中不良反应的预防和处理 林武存， 肖 瑞卿， 赵树铭， 黎儒清， 刘凤君( 第三 军 医 大 学 西 南医 院 输 血 科， 重 庆4 0 0 0

2、3 8 ) 提要: 目的探讨外周血干细胞采集过程中出现不良反应的预防和处理。方法对2 4 例患者或供者， 使用 C S - 3 0 0 0 P l u s 血细胞分离机采集外周血干细胞， 对采集过程中出现的不良 反应进行观察和分析。结果 每例采集2 - 3 次， 共 5 8 次， 出现不良 反应1 4 次( 2 4 %) ， 其中以构椽酸盐毒性反应最多( 1 3 次) ， 发热反应1 次， 经采取相应处理措施后， 不良 反 应消失。 2 4 例均能采集到足量的单个核细胞， 顺利完成移植。结论外周血干细胞采集过程中可能出现不良反应， 以构 椽酸盐毒性反应最多， 处理不当， 采集难以顺利进行。为确

3、保采集成功， 必须做好采集前准备、 控制处理血液总量( 终点量 值) 、 全血流速及抗凝剂比例， 并注意预防和及时处理。 关键词: 外周血干细胞; 采集; 不良反应 中图 法分类号: R 3 3 1 . 1 4 ; R 4 5 7 文献标识码: A P r e v e n t i o n a n d c u r e o f a d v e r s e r e a c t i o n i n b l o o d s t e m c e l l s L I N Wu - c u n ， X I A O R u i - g i n g ， Z H A O S h u - m i n g ， L I

4、R u - g i n g H o s p i t a l , T h i r d M i l i t a r y M e d i c a l U n i v e r s i t y , C h o n g q i n g 4 0 0 0 3 8 ， C h i n a ) t h e ，L I U c o l l e c t i n g p r o c e d u r e o f p e r i p h e r a l F e n g - d u n ( D e p a rt m e n t o f B l o o d T r a n s f u s i o n , S o u t h w

5、e s t A b s t r a c t : O b j e c t iv e T o i n v e s t i g a t e t h e m e t h o d s o f p r e v e n t i o n a n d c u r e f o r t h e a d v e r s e r e a c t i o n s i n c o l l e c t i n g p r o c e d u r e o f p e r i p h e r a l b l o o d s t e m c e l l s ( P B S C ) . M e t h o d s T w e n t

6、 y - f o u r p a t i e n t s o r d o n o r s w e r e s e r v e d o n a d v e r s e r e a c t i o n i n c o l l e c t i o n o f P B S C b y b l o o d c e l l s e p a r a t o r ( C S - 3 0 0 0 P l u s ) . v e r s e r e a c t i o n o c c u r r e d i n 1 4 o f 5 8 c o l l e c t i o n s ( 2 4 . 1 4 %) ，

7、1 3 o f c i t r a t ep o i s o n inga n d Re s u lt s o f f e b r i l e T h e a d - r e a c t i o n， a n d d i s a p p e a r e d a f t e r t r e a t m e n t . A l l c o l l e c t i o n s o f P B S C w e r e c o m p l e t e d a n d a l l t r a n s p l a n t e d w i t h p e r i p h e r a l b l o o d s

8、 t e m c e l l s . C o n c l u s io n O u r s t u d y s u g g e s t s t h a t p a t i e n t ss u c c e s s f u l l y t i o n s i n t h e c o l l e c t i o n o f P B S C w e r e c i t r a t ep o i s o n i ng .T h e p r e - c o l l e c t i on p r e p a r a t i o n， mo s t o f a d v e r s e r e a c - a

9、 p p r o p r i a t e c o n t r o l i n e n d - p o i n t v o l u m e ， w h o l e b l o o d fl o w r a t e a n d t h e m i x i n g p r o p o rt i o n o f w h o l e b l o o d w i t h a n t i c o a g u l a n t ( W B : A C D ) w e r e r e q u i r e d . K e y w o r d s : p e r i p h e r a l b l o o d s t

10、 e m c e l l ; c o l l e c t i o n ; a d v e r s e r e a c t i o n 由于血液成分分离机的研制和改进， 近 1 0 年来， 采 集 外 周 血干 细 胞( p e r ip h e r a l b lo o d s t e m c e ll s , P B S C ) 进行外周血干细胞移植( p e r i p h e r a l b l o o d s t e m c e l l s t r a n s p la n t a t io n , P B S C T ) ， 治 疗恶性血液病和 部分实 体 瘤， 临床应用日 益广泛。

11、在采集过程中， 不良 反应和并 发症时有发生， 若不注意预防、 及时发现和处理， 可能 影响采集效果， 甚至中 断采集。现将我科2 0 0 1 年2 月 至2 0 0 4 年4 月5 8 次( 2 4 例) 的采集情况报告如下。 1 材料与方法 1 . 1 被采集者 共2 4 例， 本院血液科1 3 例， 新桥医院9 例， 大坪医院2 例; 男性1 3 例， 女性 1 1 例; 年龄3 一 7 0 岁， 中位年龄3 2 岁， 其中3 一 1 7 岁6 例， 6 5 一 7 0 岁2 例; 体质量最小1 4 k g ， 最大7 0 k g ; 其 中患者 1 8 例， 包括霍奇金淋巴瘤 1 0例

12、， 急性淋巴细胞性白血 作者简介 收稿 日期 : 林武存( 1 9 3 9 一 ) ， 男， 福建省漳浦县人， 主任医师， 教授， 主要从事 临床输血方面的研究， 发表论文3 0 余篇。电 话: ( 0 2 3 ) 6 8 7 6 5 4 8 6 ; 2 0 0 5 - 0 2 - 0 9 ; 修回日姐; 2 0 0 5 - 0 5 - 0 8 病5例， 非霍奇金淋巴瘤 1 例， 小细胞肿瘤 1 例， 急性非淋巴细 胞性白血病 1 例; 供者6 例。采集前血液检查: H C T ; ( 0 . 3 1 土 0 . 6 0 ) , W B C : ( 2 1 . 6 2 土 8 . 8 8 )

13、x 1 0 9 / L , M N C : ( 0 . 1 9 土 0 . 0 9 5 ) ; 及 全血处理量( 1 1 3 9 0 土 3 4 3 1 ) m l o 1 . 2 P B S C动员 自 体外周血干细胞移植患者， 采用化疗与粒细胞集落刺激 因子( G - C S F ) 动员。供者直接采用G - C S F 动员。动员后5 d 左 右， 当 外周血白 细胞回升至 5 . 0 x 1 0 9 / L 时采集P B S C . 1 . 3 仪 器 使用C S - 3 0 0 0 P l u s 型细胞分离机( B a x t e r 公司) 分离P B S C , 双针法， 分离

14、夹成人使用G B A N U L L O 4 6 次， 未成年及老年用小 体积分离夹( S V S C H ) 1 2 次; 收集夹除个别收集量较大的使用 A - 3 5 ( 1 例， 3 次) 外， 多用小体积收集夹S V C C ( 5 5 次) ; 其中1 例低体质量( 1 4 k g ) 的幼儿采集外周血干细胞3次， 均用 S V S C H和 S V C C . 1 . 4 采集 在双肘部进行静脉穿刺1 8 例， 另6 例为年老、 年幼及血管 条件差的， 行股静脉穿刺留置双腔管2 一 3d 。 每次分离后用肝 素溶液封管， 以 保证导管通畅， 次日 分离连接管道前， 用空针抽 第 1

15、 8 期林武存， 等. 外周血干细胞采集过程中不良 反应的预防和处理 1 8 7 5 出导管内肝素液， 确认血管通畅后， 再分别连接分离管道的进 血管路和返血管路， 进行 P B S C分离。选择外周血单核细胞收 集程序， 按常规方法安装分离管道( 若用开放式管路， 与血浆收 集袋、 等渗盐水、 抗凝保存液 A C D - A等的连接， 在超净工作台 进行) 和初始化。 全血 处理量( 终点量e n d p o i n t v o l u m e ) 为2 - 3 倍血容量， 成人最少 6 0 0 0 m l ， 最多2 0 0 0 0 m l ， 一般为 8 0 0 0 一 1 5 0 0

16、0 m l 。全血流速( 4 0 一 7 0 ) m l / m i n， 视患者血流设定， 多 数为( 5 0 一 6 0 ) m l/ m i n ; 按单个核细胞和红细胞压积调整分离 机地址6 8 和7 1 参数值， 界面设定值( i n t e r f a c e d e t e c t o r o f f s e t , I D O ) 为 1 2 0 一 1 6 0 。全血与A C D - A抗凝液比例( 9 一 1 1 ) : 1 。运 行时间: 2 . 5 一 8 h， 一般3 一 5 h ， 采集 1 次/ d ， 连续2 一 3 次， 采 集到 足 够的 细 胞 数 量，

17、即 单 个核 细 胞( M N C ) 4 x 1 0 $ / k g “ 为 止。 一次收集单个核细胞悬液5 5 一 2 0 0 m l ， 大多数为6 0 一 7 0 m l 。 其中1 例低体质量( 3 岁， 1 4 k g ) 急性淋巴细胞白血病幼 儿， 选择预先设定的儿童外周血单个核细胞收集程序， 采前行 股静脉双腔导管( 直径1 . 8 m m ) 插管， 以2 0 0 m l 6 0 C o 照射后全 血充盈管路。全血与A C D抗凝液比例为( 1 1 一 1 3 ) : 1 ， 全血流 速( 2 5 一 3 0 ) m l / m i n 。见表 1 。 表 1 1 例幼儿 P

18、 B S C采集情况 T a b 1 P B S C c o l l e c t i o n o f o n e p e d i a t r i c c a s e B e f o r e c o l l e c t i o n C o l l e c t i o n Wh o l e b l o o d p ro c e s s e d ( m l ) MNC b e f o re W B C ( x 1 0 9 / L ) H C T tr e a t m e n t ( x 1 0 8 / k g ) 38333809 .，、1.J乙U 0. 2 2 0 . 2 5 0 . 2 6 3

19、5 0 0 3 5 0 0 3 5 0 0 792275- lstZnd脚Total 2 结果 全部采集成功， 采集3 次1 0 例， 2 次1 4 例， 平均2 . 4 5 次/ 例。获得单个核细胞为 ( 4 . 2 5 一 7 . 4 4 ) x 1 0 / k g， 平均5 . 3 9 x 1 0 $ / k g ， 纯 度9 7 %一 1 0 0 %， 平均9 8 . 5 %。 快 速回 输 复苏 后的 造血干细胞， 未见严重不良反应， 全部病例均获造血功能重建， 无移植相关死亡。 在5 8 次采集过程中出现不良反应 1 4次( 2 4 %) ， 女9 次， 男5 次， 其中 拘椽酸盐

20、毒性反应 1 3 次， 发热反应 1 次。构椽酸 盐毒性反应中， 均属轻症状， 仅表现为口 周、 脸部或手指发麻 8 次， 伴有恶心呕吐2 次， 伴胸闷心慌3 次( 其中伴心律不齐 1 次) ， 均经补充钙剂后逐渐缓解。 因为血细胞分离机可通过调整I D O值降低采集产品中红 细胞的混入， 红细胞含量 6 m l ， 异基因外周血干细胞移植受 者均未发生明显溶血反应。 3 讨论 外周干细胞移植， 因具有采集简便安全， 造血和免 疫功能恢复快， 节省费用等优点， 很快取代骨髓移植， 成为造血干细胞移植的首选方法 2 。然而应用血细 胞分离机在外周血干细胞采集过程中及术后， 不良反 应及并发症时有

21、发生， 若不注意预防和及时处理， 影响 采集的 顺利进行， 甚至引起严重后果 3 ,4 ) 。 不良 反应 及并发症主要有术中即发的构椽酸盐毒性反应、 低血 容量反应、 发热反应及术后继发贫血、 血小板减少性紫 瘫、 感染等。其中以拘椽酸钠毒性反应最为常见。 构椽酸钠毒性反应: 由于采集过程中， 以A C D保 存液抗凝全血， 拘椽酸钠赘合血液中的钙离子， 形成不 能离子化的拘椽酸钙， 引起血液中钙离子下降， 表现为 神经肌肉兴奋性增强， 轻者出现口 周或脸部和手指脚 趾麻木及针刺感、 恶心或呕吐、 肠或输尿管绞痛、 头晕 胸闷、 手足抽搐、 肌肉震颤， 腿反射亢进; 重者心律失 常、 心电图

22、改变、 低血压、 凝血异常， 甚至心搏骤停。化 验显示血清钙下降。血清钙4 5 %为离子化钙， 起着维 持神经肌肉稳定性的作用。一般情况下， 构椽酸盐能 被肝脏迅速代谢， 从尿中排泄， 不致引起中 毒反应。但 在采集干细胞时， 需抗凝2 一 3 倍血容量血液， 当处理 血量大， 全血流速快， 抗凝液 A C D - A与全血比例较高 时， 大量构椽酸钠进人体内， 肝脏来不及代谢， 尤其是 患有肝病、 肝功能不全或幼儿、 老年患者， 如果术前没 有预服或术中没有及时补充钙剂， 即可能出现毒性反 应。本组采集5 8 次除3 次术前未预服钙剂外， 其余 5 5 次均预服2 一 8 g 钙剂， 术中共

23、出现构椽酸盐毒性反 应1 3 次( 2 4 %) ， 女性多于男性， 除1 次稍重， 伴有心 律不齐外， 均症状较轻， 以口周麻木最多。处理: 症状 多出现在全血处理量2 0 0 0 一 5 0 0 0 m l 后， 在症状刚出 现或较轻时， 如口周麻刺感， 可减慢全血流速， 调低 A C D与全血比例， 口服葡萄糖酸钙片剂或注射液， 症 状可缓解。症状较重的， 可静脉注射 1 0 %葡萄糖酸钙 注射液， 成人一次 1 0 m l ， 儿童2 . 5一 5 m l ， 加5 % - 2 5 %葡萄糖液稀释后静脉注射， 速度宜慢( 2 m U m i n ) ， 因钙盐兴奋心脏， 注射过快会使血

24、钙浓度骤然 升高， 有引起心律失常， 甚至心搏骤停危险。因此， 补 钙须谨慎， 既要防止血钙过低， 又需防止过高， 应根据 处理血量( 进人体内A C D量) 、 全血流速、 症状轻重、 患者体重及病情等因素， 掌握补钙剂量， 分多次给药比 较安全。 本组反应者术中口服葡萄糖酸钙2 - 8 g ， 或 静注1 一 2g ， 症状逐渐消失， 均能完成采集操作。预 防: 一般术前预服钙剂4 一 5 g ， 本组5 8 次采集依此有 4 5 次无拘椽酸中毒症状出现。有 1 例供者虽然每次 术前预服钙剂6 一 8 g , 3 次采集均出现口 周麻木或伴 有恶心呕吐， 术中 仍须补充2 一 7g ， 可

25、能与耐受构椽酸 钠个体差异有关。 低血容量反应: 采集过程中血液进人分离夹 ( G r a n u l o ) 、 小体积收集夹( S V C C ) 及分离管路等， 体外 总血量为3 4 3 m l ， 采用双针法， 被采集者血容量比较稳 定， 很少引起低血容量反应。当处理血量大， 为了避免 将S V C C内容物移人转输袋( 腾空) 的次数过多， 可用 A - 3 5 大收集夹， 此时的体外总血量增至4 8 6 m l ， 需注 意低血容量反应， 尤其是未成年和老年病人。本组包 1 8 7 6第三军医大学学报第2 7 卷 括1 7 岁以下6 例， 6 5 岁以上2 例。除处理血量达 1 5

26、 0 0 0 m l 以上用A - 3 5 收集夹3 次外， 其余用S V C C 配合 1 - 2 次腾空方法， 没有 1 例出现低血容量反应。1 例 3 岁， 体质量仅1 4 k g 幼儿， 经采用小儿分离夹和小体 积收集夹， 使体外总血量降为2 4 0 m l ， 用照射异体全血 初始化， 调低全血流速， 全血与A C D的比例降为( 1 1 - 1 3 ) : 1 等措施， 亦未出现低血容量反应， 3 次采集过程 顺利， 获得足够的P B S C , 发热反应: 采集干细胞所用的管路、 A C D液、 盐水 等， 若有热原或细菌污染， 可能发生发热反应甚至中毒 性休克， 虽然发生几率很

27、小， 但对开放式管路， 应在超 净工作台内连接抗凝剂和生理盐水袋， 注意无菌技术 操作。 本组发生寒战发热反应( 3 9 一 4 1 ) 1 次， 不过 此例患者术前已有发热( 腋下 3 9) ， 只是采集过程 刺激体温升高， 排除管路及药液被污染的可能， 经静脉 滴注地塞米松1 5 m g 后， 症状好转， 坚持到采集结束。 ( 西南医院输血科张红、 陈寒梅、 陈敏等参加部分病例采 集工作， 致谢! ) 参考文献: 1 达万明. 绪论 A . 见: 达万明， 裴雪涛主编. 外周血干细胞移植 M . 北京: 人民 卫生出 版社， 2 0 0 0 . 1 一 1 5 . 2 宫立众， 夏顺中.

28、外周血干细胞移植研究进展【 J . 重庆医学， 2 0 0 2 , 3 1 ( 5 ) : 4 3 0 一 4 3 2 . 3 M c L e o d B C , S n i e c i n s k i 1 , C i a v a r e l l a D , e t a l . F r e q u e n c y o f i n u n e d i - a t e a d v e r s e e ff e c t s a s s o c i a t e d w i t h t h e r a p e u t i c a p h e r e s i s J T r a n s f u - s i

29、 o n , 1 9 9 9 , 3 9 ( 3 ) : 2 8 2 一 2 8 8. 4 刘 林， 陈幸华， 张 曦， 等.自 体外周血干细胞移植治疗急性淋巴 细胞白血 病的临床观察 J . 重庆医学， 2 0 0 3 , 3 2 ( 1 0 ) : 1 2 8 6 - 1 2 8 7 . ( 编辑陈聪连) 家 理 操瑞 详 缤念瑟冰味笔攫 理 袋 丛 城瞿 孟 继 式 验舟摹 成缤 曦 ( 上接 1 8 7 3页) 多数患者是术前伴有其它器官并存病者。与手术有关的并发 症有切口 感染6 例， 切口 脂肪液化1 1 例， 泌尿系感染 1 5 例， 切 口 全层裂开1 例， 大部分裂开2 例。

30、切口全层裂开经再减张缝 合延迟拆线愈合， 切口 感染和脂肪液化经局部换药愈合， 较大 创面换药后二期缝合可加快愈合， 轻度脂肪液化经抽液保守治 疗切口 愈合。膀胧感染多见于宫颈癌术后， 主要加强抗炎， 膀 胧冲 洗等 治 疗D 。 经 过 积 极预防和 有效处理， 2 0 1 例老年患者 均安全渡过围手术期。 2 . 1 讨论 老年妇科恶性肿瘤的临床特点 宫颈癌、 卵巢癌及子宫内膜癌是妇科主要 3 大恶性肿 瘤 2 ， 均好发于老年妇女。 早期患者治疗以手术为主， 属根治 性大型手术类， 而老年人生理器官衰退， 对手术的耐受性差， 易 发生与机体其它器官疾病或与手术有关的并发症， 增加了手术

31、风险性。本组2 0 1 例6 0 岁以上老年患者伴并存疾病者 1 1 0 例 ( 5 4 . 7 %) ， 因此做好围手术期处理甚为重要。 2 . 2 关于手术适应证和手术中问题 H i g h t o w e r 等 3 对老年患者手术适应证分析中 提到， 手术 对患者身体健康是否真正有利; 需明确最终效果、 合并症及危 险性; 老年患者所能承受的压力等。特别是卵巢癌手术难度 大， 其 死亡率 居妇科 恶性肿瘤之首 4 ， 评价复发性卵巢癌再手 术应与其今后生活质量及生存时间有着同等重要的作用。我 们认为应在手术治疗总原则下个体化处理， 手术医生应做到术 前未雨绸缪， 术中如履薄冰， 术后毫

32、不松懈。对伴并存病患 者术前进行针对性检查和积极治疗， 尽可能将血压、 血糖等指 标控制在能耐受手术范围内。对复发癌再手术者， 依据全身状 况和复发病情适时确定手术范围。合并一种以上严重并存病 者需内 科、 麻醉科等相关科室共同会诊， 提出治疗计划。术 中注意提高操作技能， 缩短手术时间， 在减少出血量方面可采 电凝刀、 超声刀等。全身麻醉是一种安全的麻醉方式， 随着 I C U的发展， 使更多老年患者能接受手术并顺利渡过围手术 期。 2 . 3 主要并存病及术后并发症处理 高血压和心脏病是老年人常见疾病， 本组并存高血压占 3 7 . 3 %， 心脏病变占2 2 . 7 %。高血压者术前予以

33、降压处理， 对 预防术中血压剧烈波动及心脏血管意外十分重要。一般降压 以1 4 0 / 9 0 m m H g 左右为合适， 在实际掌握上根据具体病情可略 有 差 异， 老 年 则 宜 稍高 5 。 术 后高 血 压 者， 给 予 镇 痛， 舌 下 含 服 心痛定， 伴有冠心病高血压者， 予硝酸甘油和激化液静滴或请 内科会诊指导治疗。 糖尿病也是老年常见病之一， 易发生代谢紊乱， 影响心血 管功能及切口 愈合。对老年人血糖控制不能太严格， 术前血糖 控 制水 平为6 . 7 一 1 2 . 2 m m o l / L 6 。 术后继续予以 胰岛 素控制 血糖并监测及时调整用量。 卵巢癌腹水者常

34、伴营养不良， 将影响切口 愈合和病人免疫 功能， 加强营养支持治疗， 纠正贫血和低蛋白 血症， 有利于病人 的康复。 术后高年患者切口 疼痛， 卧床， 无力咳嗽， 易发生呼吸道感 染， 除加强抗炎治疗， 术后定期拍背， 鼓励咳嗽， 咳痰， 需要时雾 化吸人， 以预防肺部感染为主。 术后泌尿系感染主要是子宫颈癌行根治性子宫切除术后 患者膀胧功能恢复缓慢， 长期留置导尿管所致， 给以抗炎、 膀胧 冲洗及相应药物等方法， 促进膀胧功能早日 恢复。 关键词: 妇科肿瘤; 围手术期; 老年人 中图法分类号: R 7 3 7 . 3文献标识码: B 参考文献: 1 张梦真， 乔玉环， 史惠蓉. 宫颈癌研究

35、进展 J . 河南医科大学学 报， 2 0 0 1 ， 3 6 ( 2 ) : 1 1 7 一 1 2 0 . 2 曹泽毅.中华妇产科学( 下) M . 北京: 人民卫生出版社， 2 0 0 2 . 1 4 1 8 . 3 H i g h t o w e r R D , N g u y e n H N , A v e r e t t e H E , e t a l . N a t i o n a l s u r v e y o f o v a r i a n c a r c i n o m a I V: P a t t e rns o f c a r e a n d r e l a t e d

36、 s u r v i v a l f o r o l d e r p a - t i e n t s J . C a n c e r , 1 9 9 4 , 7 3 ( 2 ) : 3 7 7 一 3 8 3 . 4 沈 铿， 郎景和. 卵巢上皮性癌诊断和治疗中应注意的问题 J . 中华妇产科杂志， 2 0 0 3 , 3 8 ( 2 ) : 6 5 一 6 8 . 5 张秉均. 高血压病人外科手术时的几个问题 J .中国实用外科 杂志， 2 0 0 0 ， 2 0 ( 4 ) : 1 9 6 一 1 9 7 . L 6 蒋国彦，老年人糖尿病 A . 见: 蒋国彦 主编.实用糖尿病学 汇 M . 北京: 人民卫生出版社， 1 9 9 2 . 3 3 8 . ( 编辑陈聪连)