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1、 6 中国实用神经疾病杂志2 0 0 9 年1 1 月第1 2 卷箍堕坦C h i n e s eJ o u r n a lo fP r a c t i c a lNervousD i s e a s e s 坠呈垒坠一V 0 1 1 2N o 2 2 种有毒物质，可引起继发性脑损害，血肿压迫时间越长，周围 脑组织不可逆损伤越严重，致死、致残率越高，如果早期清除 血肿，就可迅速解除脑组织压迫，使继发性脑水肿，脑缺氧大 大减轻，从而有效地保护神经功能，提高患者生存质量，因 此，如果有手术指证且条件允许应早期手术。 3 3 术中清除血肿量的问题脑出血后脑水肿的形成与血 肿内血浆蛋白渗出，血凝块的回
2、缩，血凝块产生的凝血酶以 及红细胞的溶解，血红蛋白及其代谢产物等密切相关，因 此，我们认为在不加重正常脑组织损伤的情况下，应该尽可 能彻底清除血肿，减少了诱发脑水肿的因素，有可能缩短病 程，提高生活质量。寻找附近出血动脉的血凝块，特别是血 肿腔外侧壁底部血凝块，常是豆纹动脉分支出血所在部 位 g ，防止再出血发生，但内囊出血深部近丘脑处小血凝块， 可以保留，避免出血，一旦出血，损伤反而加重，得不偿失。 3 4 术后再出血及其预防术后再出血的发生是引起不良 预后的主要因素，因此预防术后再出血应作为围手术期的重 点。脑出血的根本原因是高血压，有效控制过高的血压是预 防术后再出血的重要环节，而术后血
3、压升高主要为颅内压升 高所致，故应有效地脱水降颅压治疗。我们的体会是：术中 止血要确实可靠。血肿清除后，镜下检查血肿腔，反复用生 理盐水冲洗，寻找出血点，给予低电流电凝止血。术后严格 控制高血压，并保持血压平稳，特别强调控制舒张压在 9 0 m m H g 以下是预防术后再出血的霞要环节。用脱水剂后 血压仍明显升高( 2 0 1 2 k P a ) 者，应适当应用降压药来控制 血压。手术后血压管理须保证正常脑灌注压( 脑灌注压一 平均动脉压一颅内压) ，维持在7 0 m m H g 左右。存在颅内 高压的情况下，不能盲目降低血压，首先要保证脑和重要脏 器的灌注。具体血压指标应参照手术前基础血压
4、，如血压 1 8 0 1 1 0m m H g ，可应用硝普钠( 1 2 5 0 2 5 0 0 弘g m i n ) 微量泵人以控制血压；血压过低会使脑灌注不足，加重脑水 肿和诱发脑栓塞，但在实际处理上却非常复杂 1 “。 本组1 例术后水肿明显，中线移位超过l c m 再次开颅去 骨瓣减压，原因是术中发现血肿量超过8 0 m l ，术前出血量 大，对周围脑组织压迫重，术后脑水肿加重。因此我们手术 选择基底节区出血血肿量 1 c m 的病例仍应首先选择大骨瓣减压，以度过术后急 性脑水肿高峰期。 参考文献 E 1 3M o r i o k aJ ，F u j i iM ，K a t osS u
5、 r g e r yf o rs p o n t a n e o u si n t r a c e r e b r a lh e m o r r h a g eh a sg r e a t e rr e m e d i a lv a l u et h a nc o n s e r v a t i v e t h e r a p y J S u r g i c a lN e u r o l o g y 。2 0 0 6 6 5 ：6 7 7 3 2 3 R a b i n s t e i nA A 。A t k i n s o nJ L ，W i j k i c k sE F ，e ta 1 E
6、 m e r g e n c y c r a n i o t o m yi np a t i e n t sw o r s e n i n gd u et oe x p a n d e dc e r e b r a lh e m a t o m a ：t ow h a tp u r p o s e ? J N e u r o l o g y ，2 0 0 2 ，5 8 ：1 3 5 7 E 3 M a y e rS A U l t r a e a r l yh e m o s t a t i ct h e r a p yf o ri n t r a c e r e b r a lh e m o
7、 r r h a g e J S t r o k e ，2 0 0 3 ，3 4 ( 1 ) ：2 2 4 2 2 9 4 郭希高苏杭，陈建民，等中小骨窗开颅术治疗高血压脑出血 的个体化设计( 附1 0 2 例报告) J 中国微侵袭神经外科杂 志，2 0 0 2 ，7 ( 2 ) ：8 6 8 8 5 段国升主编手术学全集：神经外科卷 M 北京：人民军医 出版社，1 9 9 4 ：3 0 8 3 1 0 6 刘承基，主编脑血管外科学 M 南京：江苏科学技术出版 杜，2 0 0 0 ：3 2 8 3 4 1 7 Y a n a k aK ，M e g u r oK ，F u j i t aK 。
8、e ta 1 I m m e d i a t a es u r g e r yr e d u c e sm o r t a l i t yi nd e e p l yc o m a t o s ep a t i e n t sw i t hs p o n t a n e o u s c e r e b e l l a rh e m o r r h a g e J N e u r o lM e dC h i r ( T o k y ) ，2 0 0 0 ，4 0 ： 2 9 5 - 2 9 9 8 R i n c o nF ，M a y e rS A N o v e lt h e r a p i
9、 e sf o ri n t r a c e r e b r a lh e m o r r h a g e J C u r r o p i nC r i tC a r e ，2 0 0 4 ，1 0 ：9 4 1 0 0 9 赵雅度关于“高血压脑出血手术时机的规范化研究”一文的 述评 J 中国微侵袭神经外科杂志，2 0 0 3 ，8 ：4 i 0 3黄体钢抗高血压药物治疗的适应证及药物应用原则 J 中 国现代神经疾病杂志，2 0 0 5 ，5 ；3 6 9 3 7 3 ( 收稿2 0 0 9 0 9 1 0 ) 大鼠脑出血后M M P 一9 对血管生成影响 方李鸿娄季宇白宏英曾志磊仲玉洁刘海涛
10、郭耀强 郑州大学第二附属医院神经内科郑州4 5 0 0 1 4 【摘要】 目的探讨脑出血后M M P - 9 对血管生成的影响。方法采用立体定向技术作大鼠脑出血模型，用免疫组化方 法测定脑出血后C D 3 4 阳性新生微血管及M M P 一9 表达。结果M M P 一9 阳性区平均灰度值高C D 3 4 阳性新生血管较多。结 论脑出血后M M P - 9 可能是促血管生成因子，强力霉索能通过调节M M P - 9 的表达与活性影响血管生成。 【关键词】脑出血；血管生成；强力霉索；M M P 一9 ；C D 3 4 万方数据 中国实用神经疾病杂志2 0 0 9 年1 1 月第1 2 卷第2 2
11、期C h i n e s eJ o u r n a lo fP r a c t i c a lN e r v o u sD i s e a s e sN o v 2 0 0 9 V 0 1 1 2N o 2 2 。7 【中图分类号】R - 3 3 2 【文献标识码】A【文章编号】 1 6 7 3 5 1 1 0 ( 2 0 0 9 ) 2 2 0 0 0 6 0 3 E f f e c t o fM M P 一9i na n g i o g e n e s i sa f t e rc e r e b r a lh e m o r r h a g ei nr a t s F a n gL i h
12、 o n g ，L o uJ i y u 。B a iH o n g y i n g ，e t a 1 D e p a r t m e n to fN e u r o l o g y ，S e c o n d A f f i l i a t e dH o s p i t a lo fZ h e n g z h o uU n i v e r s i t y ，Z h e n g z h o u4 5 0 0 1 4 ，C h i n a A b s t r a c t O b j e c t i v eT os t u d yt h ee f f e c to fM M P 一9i na n g
13、 i o g e n e s i sa f t e rc e r e b r a lh e m o r r h a g e M e t h o d sW ee m p l o y e d t h es t e r e o t a c t i ct e c h n i q u et Om a k em o d e l so ft h ec e r e b r a lh e m o r r h a g eo fm i c e T h el e v e lo fM M P 一9a n dt h es i t u a t i o no fC D 3 4 m a s c u l i n e - n e
14、w b o r nm i c r o v e s s e l sw i t hi m m u n o h i s t o c h e m i s t r ya f t e rI C Hw e r et e s t e d R e s u l t sD u r i n gt h i sp r o c e s s i o n ，t h el e v e l o fM M P 一9w a sh i g h e r ，t h en u m b e ro fC D 3 4m a s c u l i n e - v e s s e l sw a sl a r g e r C o n c l u s i o
15、 nM M P - 9m a y b et h ef a c t o rt op r o m o t et h e a n g i o g e n e s i sa f t e rc e r e b r a lh e m o r r h a g ea n dd o x y c y c l i n gc a na f f e c tt h ea n g i o g e n e s i sb ya d j u s t i n gt h ee x p r e s s i o na n da c t i v i t yo f M M P 9 K e yw o r d s C e r e b r a l
16、h e m o r r h a g e ；A n g i o g e n e s i s ；D o x y c y c l i n e C D 3 4 ；M M P - 9 M M P - 9 ( m a t r i xm e t a l l o p r o t e i n a s e - 9 ，M M P - 9 ) 是作用于 血管内皮细胞基质的主要成分型胶原蛋白酶，以往研究认 为它是血管损伤因子参与脑水肿的发生发展，但体外研究发 现M M P 一9 与血管平滑肌的增值、迁移有关 1 3 ；此外，最新研 究发现M M P 一9 表达上调可促进乳腺癌新生血管的形成 3 。 本研究尝试用广谱基质
17、蛋白酶抑制剂强力霉素干预，观察不 同时间点M M P 一9 表达及C D 3 4 阳性新生微血管，探讨 M M P 一9 在大鼠脑出血后血管生成中的作用。 1 材料和方法 1 1 材料( 1 ) 实验动物：雌性S D 大鼠4 8 只由郑州大学动 物中心提供，体质量( 3 4 0 士3 0 ) g 。( 2 ) 药品：盐酸多西环素 ( 强力霉素) 片购自江苏联环药业股份有限公司，生产批号 H 3 2 0 2 1 2 6 6 。( 3 ) 试剂：鼠单克隆抗体试剂盒C D 3 4 、M M P 一9 购于北京中杉生物工程公司，其他试剂。( 4 ) 仪器：立体定位 仪，l O O A 微量进样器，温箱
18、，显微镜，微波炉。 1 2 方法4 8 只大鼠分随机分3 组：对照组和模型组各1 8 只分3 d 、7 d 、1 2 d3 个时间点；干预组1 2 只分7 d 、1 2 d2 个时 间点。参照R o s e n b e r g 等【4 1 方法，用l o 水合氯醛腹腔注射 麻醉( 3 5 m g 1 0 0 9 动物体质量) 后固定在立体定位仪上，备皮 消毒后暴露颅骨在前囟向前0 2 m m 矢状缝向左旁开3 m m ， 用牙科钻钻开颅骨不伤及硬脑膜，再用l O O t A 微量进样器抽 取8 0 且l 的自体未凝动脉血( 对照组注入等量生理盐水) ，从 已钻孔垂直进针6 m m ( 相当于尾
19、状核) 缓慢注入后保留 1 0 m i n 拔出，缝合切口；模型造成后用L o n g a 评分达到1 分 入选；生理盐水( 剂量1 2 m l 1 0 0 9 动物体质量) 灌胃1 次d ； 干预组第5 天改用配置好2 5 m g m l 强力霉素悬浊液。到预 定时间时处死取脑组织用1 0 甲醛固定。 1 3 标本处理及免疫组化染色标本固定2 4 h 后，取针眼 为中心厚l c m 的冠状切片，石蜡色埋，在切片机上连续切片， 片厚3 r a m ，做C D 3 4 、M M P - 9 免疫组化染色，具体步骤根据试 剂盒说明书操作。 1 4 结果判定每张切片先用低倍镜确定新生微血管密集 区域，再计数随机5 个高倍视野( 4 0 0 ) 下C D 3 4 阳性血管总 数取平均值作为该切片新生微血管计数 5 1 ；取不同5 个区域 M M P 一9 阳性区平均灰度值均值作为该切片M M P 9 值。 1 5 统计学方法用S P S S1 0 0 统计软件分析，数据用孑 s 表示，组间比较用t 检验，组内比较用单因素方差分析， 两两比较用最小显著差法( L S D ) 检验。a = 0 0 5 为检验水 准。 2 结果 2 1 C D 3 4 免疫组化染色各组间的比较差别有统计学意 义( P o 0 5 ) ，第8 周末两组疗效相当 万方数据