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1、浙江I 临床医学2 0 0 8 年6 月第1 0 卷第6 期 专家笔- i i t t 慢性胰腺炎病因影像学检查及诊治进展 项柏康黄宣 慢性胰腺炎( C h r o n i cp a n c r e a t i t s ，c P ) 是指由各 种原因所致胰腺局部或弥漫性炎症造成胰腺组织 内腺泡和小胰管慢性反复或进行性损害及胰腺广 泛纤维化，胰腺内、外分泌组织受损，功能不全，胰 管不规则狭窄与扩张，可伴有胰管结石、钙化和胰 腺假性囊肿形成。其临床主要表现为反复或持续 性腹痛、消瘦、脂肪泻及糖尿病。近1 0 2 0 年我国 C P 发病率有逐渐上升趋势。 1 病因 1 1 慢性酒精中毒酒精是西方国
2、家C P 的首位 病因。一般摄入6 0 。8 0 9 d 酒精，持续5 1 5 年可 出现C P ，但个体间差异较大，由慢性酒精中毒所致 c P 虽经戒酒，但病变仍会进展，对胰腺纤维化和 内、外分泌功能不全无明显改善，但可缓解C P 所 致腹痛。 1 2 胆道疾病以往占我国C P 疾病半数以上，病 因包括急、慢性胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石、 O d d i 括约肌功能失调、胆道蛔虫症等，有7 0 8 0 胆总管和胰管是共同通道，开口于十二指肠乳 头，当胆道结石、胆道感染炎症时乳头水肿使胰液 引流不畅，胰管内压力升高，使胰腺腺泡及胰小管 受损。即使胆总管及胰管分别开口于乳头，当o d d i
3、括约肌功能失调、O d d i 括约肌痉挛或水肿使o d d i 括约肌压力增高，亦可使胰液引流不畅，此外感 染胆汁、十二指肠乳头旁憩室及局部炎症等皆可 通过附近淋巴管的扩散引起C P 。 1 3 特发性C P 病因不明显占1 0 一3 0 ，从轻 度胰腺内、外分泌功能不全到重度C P 的胰腺钙 化，可分早发型( 又称青年型) ，1 0 2 0 岁发病；迟 发型( 又称老年型) ，于5 0 一6 0 岁发病。 1 4 热带性胰腺炎多发于亚洲、非洲、南美洲发 展中国家，青年人好发，5 1 5 岁初次发病，数年后 出现难治性糖尿病和脂肪吸收不良。胰管内有较 大结石伴胰管扩张，胰液明显潴留，胰腺萎缩
4、和纤 维化。目前认为本病遗传易感性可能起重要作 用。至今我国尚未见类似病例报道。 1 5 代谢因素致C P ( 1 ) 原发性甲状旁腺功能亢 作者单位：3 1 0 0 0 6 浙江中医药大学附属第一医院消化内科 7 2 1 进：引起高血钙，约有1 5 发生c P 。( 2 ) 高脂血症： 高甘油三酯较高胆固醇更易发生急性胰腺炎，一 般甘油三酯 5 6 m m o l L ，胆固醇 7 5 m m o l L 易 发生急性胰腺炎，且血脂增高与急性胰腺炎严重 程度呈正相关。由于高脂血症引起急性胰腺炎反 复发作，部分可导致C P ，其发病机制因过高的乳糜 颗粒可栓塞胰腺微血管引起胰腺炎，高脂血症亦
5、可致胰腺动脉粥样硬化，引起胰腺慢性缺氧可致 C P 。 1 6 胰腺损伤腹部外伤或腹部钝器损伤皆可导 致c P 。多伴有胰管损伤断裂、炎症及假性囊肿形 成。 1 7 自身免疫性胰腺炎因自身免疫疾病如干燥 综合征、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、原发 性硬化性胆管炎及原发性胆汁性肝硬化皆可伴发 自身免疫性胰腺炎，其确切机制尚不清楚。可能 自身免疫异常，机体对胰腺导管上皮靶抗原产生 免疫反应，从而引起胰腺组织慢性炎症，表现为大 量淋巴细胞浸润和纤维化。外周血可有嗜酸性细 胞增多，丙种球蛋白或I g G 增高。亦有认为干燥综 合征、系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎皆存在 血管炎，胰腺亦可发生小血管炎，
6、导致胰腺损害。 亦有认为原发性硬化性胆管炎，有5 0 通过胰管 造影证实有C P 。可能是O d d i 括约肌受损所致。 原发性胆汁性肝硬化7 0 一8 0 可并发干燥综合 征，3 0 5 0 可并发胆石症，两者亦皆可引起 C P 。 1 8 胰腺分裂症反复发作急性胰腺炎，其中部 分可转变为c P ，正常情况下胰腺在胚胎发育过程 中，腹胰形成胰头大部分，背胰则形成胰头小部分 和胰体、胰尾，在背胰与腹胰融合的同时，胰管亦 彼此融合。主胰管由腹胰导管和背胰导管远侧部 分融合而成，并开口于十二指肠主乳头，将极大部 分胰液经主乳头引流至十二指肠。背胰导管的近 侧部分，仅保留部分称副胰管开口于副乳头，
7、仅引 流很少胰液。胰腺分裂症即背、腹胰导管未融合 或仅有细的分支胰管融合。造成主胰管引流腹侧 胰液，而副胰管则引流胰体、尾的胰液，由于副胰 管太细、副乳头又开口太小，胰液排空受阻导致胰 7 2 2 腺炎。 1 9 遗传性胰腺炎占C P1 。2 ，一般常在 1 0 一1 2 岁开始发病，胰腺钙化明显，在成年后前几 年出现胰腺内、外分泌功能障碍。还有一些3 0 ， 4 0 岁起病的家族聚集性病例，说明可能还存在其 他不同的遗传方式。 c P 病因在全世界范围内存在地区差异，我国 当前C P 病因分布情况，根据陈浮等2 0 0 6 年8 月报 道全国2 l 所综合性医院确诊为C P1 7 0 0 例
8、住院患 者，其病因分布如下：乙醇( 3 5 4 ) 、胆系疾病 ( 3 3 9 ) 、特发性( 1 3 0 ) 、胰腺外伤( 1 0 5 ) 、自 身免疫( 2 5 ) 、其他( 7 3 ) 。 2C P 影像学诊断 2 1X 线腹部平片有2 5 一6 0 C P 有胰腺钙 化，平片显示T l l L 8 长轴呈横向走行右低左高多 少不等散在点片状致密影或不规则形，结石在胰 管内，钙化于胰实质，两者可同时存在或单独存 在。胃肠x 线钡餐造影或低张十二指肠造影，可 见胰头增大、胰头压迫十二指肠降段内缘，压迹弧 度较平，粘膜光滑未见破坏，十二指肠圈扩大。 2 2 腹部超声( U S ) 如有如下3
9、 种情况之一者可 确诊C P ：( 1 ) 胰腺内点状或弧状强回声( 结石) ；( 2 ) 胰管扩张 3 m m 并伴有胰管壁不平整与胰腺小囊 肿相连呈断续状；( 3 ) 胰管萎缩或局限性肿胀。由 于腹部超声受其它因素影响较大，有时需其它影 像进一步确定。 2 3 超声内镜( E U S ) 可克服腹部超声诊断之不 足，E U S 能显示胰腺实质的改变，有助C P 早期诊 断。但尚缺乏诊断早期c P 的金标准。目前确诊 意见：胰实质改变为局灶性低回声；强回声灶直径 3 m m ；胰腺小叶结构增强；主胰管狭窄；主胰管扩 张；分支胰管扩张。E U S 对主胰管狭窄清晰度不如 E R C P 。 2
10、 4C T 可显示胰腺萎缩或胰实质增大；胰腺钙 化；主胰管扩张；管壁不规则或串珠样改变；有时 可呈现假性囊肿形态。C T 发现胰腺钙化敏感性最 高，但对胰管分支和胰实质早期改变仍有一定困 难。 2 5 经十二指肠镜逆行胰胆管造影( E R C P )对 c P 早期可显示分支胰管扩张或狭窄。c P 晚期可 显示主胰管异常呈不规则扩张或狭窄，可伴结石、 蛋白栓；主胰管或分支水平的囊肿。亦可发现胰 腺分裂症。 2 6 胰管内超声( I D U S ) 将超声探头经十二指肠 乳头逆行插入至主胰管，C P 特征性表现为环状亮 浙江临床医学2 0 0 8 年6 月第l O 卷第6 期 回声带，周围有细网结构环绕，由于其高分辨率， 可显示直径 5 c m ，囊壁稳定 可作囊肿空肠吻合术。 ( 本文第一作者系本刊编委，消化内科教授， 博士生导师；第二作者系消化内科硕士生)