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1、东南大学学嚣医e 学i E 版d ij2 0 0 8 ，s e p ；2 7 ( 5 ) J S o u t h e a s t U n i v M e dS eE d ：3 8 1 3 8 2 () 一。 一 3 8 l 慢性阻塞性肺疾病继发肺部真菌感染的I 临床分析 孙军，陈学东 ( 安徽省宣城市人民医院呼吸内科，安徽宣城2 4 2 0 0 0 ) 摘要 目的：探讨慢性阻塞性肺疾病( C O P D ) 患者继发肺部真菌感染的相关因素。方法：选择5 6 2 例住院的C O P D 患者，其 中合并真菌感染5 3 例次，对其使用抗生素、激素情况以及年龄、病程、血气分析等进行分析。结果：C O
2、 P D 继发肺部真菌感染 与广谱抗生素联合应用、糖皮质激素的应用、营养不良、呼吸衰竭以及高龄等诱因相关。结论：合理使用抗生素及糖皮质激素， 正确指导病人稳定期的治疗是预防肺部真茵感染的关键。 关键词 慢性阻塞性肺疾病；真菌感染；激素 中图分类号 R 5 6 3 ；1 1 3 7 9 文献标识码 B 文章编号 1 6 7 1 6 2 6 4 ( 2 0 0 8 ) 0 5 - 0 3 8 1 - 0 2 肺部是真菌感染的好发部位，占所有深部真菌感 染的5 0 以上。随着广谱抗生素和免疫抑制剂在慢 性阻塞性肺疾病( C O P D ) 中的广泛应用，C O P D 合并肺 部真菌感染的发病呈上升
3、趋势，加大了治疗难度，影响 患者的预后。作者回顾性分析了我院2 0 0 3 年1 月至 2 0 0 7 年1 2 月收治的C O P D 患者5 6 2 例，其中并发肺部 真菌感染5 3 例。 1临床资料 1 1 一般资料 2 0 0 3 年1 月至2 0 0 7 年1 2 月收治的C O P D 患者 5 6 2 例，并发肺部真菌感染者5 3 例，其中男性3 l 例， 女性2 2 例，年龄4 6 9 8 岁，平均6 9 岁。住院天数 2 1 7 8d ，平均( 4 6 5 3 3 6 ) d 。2 0 0 3 年5 例，2 0 0 4 年 8 例，2 0 0 5 年1 1 例，2 0 0 6
4、 年1 3 例，2 0 0 7 年1 6 例。 1 2 临床表现 3 5 例患者临床表现出咳嗽、咳痰好转又加重，伴 胸闷气促，痰液拉丝不易咳出，咳白色黏稠拉丝状痰 2 6 例，咯血丝痰5 例，肺部闻及湿和( 或) 干哕音较前 增多。I ：I 腔黏膜可见白色乳凝样物附着1 2 例，发热 1 9 例多为中低热伴夜间盗汗，型呼吸衰竭3 2 例，外 周血白细胞升高2 6 例，中性粒细胞升高2 3 例，3 8 例 胸部c T 或x 线表现为双中下肺野斑片及蜂窝状浸润 影，8 例合并胸腔积液。 1 3 发病诱因 使用抗生素5 种以上者4 6 例( 占8 6 8 ) ，3 种以 上5 3 例( 占1 0 0
5、 ) ；使用碳青霉烯类8 例，新氟喹诺 酮类4 6 例，头孢3 代抗生素5 l 例，抗生素疗程1 0 3 0d 。4 2 例使用了糖皮质激素( 占7 9 2 ) ，静脉或口 服8 6 4d ，平均( 3 6 5 2 3 5 ) d ，其中8 例长期口服 作者简介 孙军( 1 9 7 2 一) ，男，安徽宣城人，主治医师。 含糖皮质激素的咳喘胶囊。3 8 例病程 3 0 年，肺心病 4 2 例，合并其他基础疾病：糖尿病4 例、低蛋白血症2 8 例、肺纤维化9 例，合并气胸4 例、肺结核5 例、肺癌3 例。2 5 例长期缺氧没有家庭氧疗，其中1 8 例年住 院 3 次。 1 4 诊断标准 符合慢性
6、阻塞性肺疾病诊治指南( 2 0 0 7 年修订 版) C O P D 的诊断标准，血和肺部组织学检查1 次 阳性即确诊或痰和支气管肺泡灌洗液( B A L F ) 中找到 真菌菌丝和孢子，或痰和B A L F 中培养出同一菌种2 次以上阳性可确诊，痰标本采集前均用2 碳酸氢钠 漱口。 1 5 治疗与转归 肺真菌感染明确后立即用抗真菌药氟康唑、伊曲 康唑或二性霉素B 治疗，疗程2 8 周；同时加强支持 治疗，5 3 例病人中治愈或好转3 5 例，自动出院1 2 例， 死亡6 例。 2 讨论 真菌病是由真菌引起的一种疾病，它不但可侵犯 皮肤、黏膜，而且可侵犯肌肉、骨骼和内脏，其中呼吸系 统真菌病占
7、据首位。随着医疗水平的提高，一些慢性 病生存时间延长以及器官移植、糖皮质激素和免疫抑 制剂的长期应用，使肺部真菌感染的发病率不断增加。 其中C O P D 患者长期反复感染，气道有不同程度破坏， 黏膜纤毛脱落，肺功能受损，削弱了呼吸系统防御能 力，加大真菌感染几率。支气管、肺真菌感染的常见致 病真菌有白色念珠菌、曲菌、新型隐球菌、组织胞浆菌、 环孢子菌和毛霉菌等。 肺部真菌感染诊断较难，主要是因为其临床表现 万方数据 3 8 2 东JS o 南u t h 大e a s 学t U n 学i v 报( M e d 医S c 学iE 版d i ；2 0 0 8 , S e p ；2 7 ( 5 )
8、：3 8 2 3 8 7 、 、7 。 不典型；合格的标本获取不易，危重病人通常又难以承 受能够明确诊断的侵入性检查；继发性感染常呈双重 感染或复合菌感染，难以确定感染的主次；实验室检查 手段仍然有限，并有时效性 2 】。罗永艾【3 1 提出肺部真 菌病的诊断标准：( 1 ) 确诊。有危险因素、临床表现及 影像表现，合理的广谱抗生素治疗无效，病变组织病理 检查发现真菌感染及采用防污染技术从无菌部位采集 的标本中检出真菌。( 2 ) 临床诊断。有危险因素、I 临 床表现及影像表现，合理的广谱抗生素治疗无效，呼吸 道标本( 痰或B A L F ) 至少3 次检出同一真菌( 病原性 真菌或条件致病性
9、真菌) ，组织病理学检查未作或无 证据，抗真菌药物治疗有效。( 3 ) 疑似诊断。有危险 因素、临床表现及影像表现，呼吸道标本真菌检查阴 性，组织病理学检查未作或无证据，抗真菌药物治疗 有效。 治疗时机的选择也一直存在争议，K a m 等Ho 指出 抗真菌感染分级治疗方案：预防性治疗是对缺乏真菌 感染证据的患者进行预防治疗；经验性治疗即对发热 患者用抗生素无效，不能排除真菌感染时抗真菌治疗； 临床诊断治疗为当出现侵袭性真菌感染特征，如胸部 C T 晕征或出现不能用其它肺病解释的征象时，并具下 列1 项：( 1 ) 痰涂片有真菌菌丝或孢子；( 2 ) 痰培养真 菌阳性；( 3 ) 血清学阳性者应
10、进行积极治疗，确诊后进 行针对性治疗。 本组资料显示，原发病病情重、高龄及营养不良、 广谱抗生素长期大量应用、长期不规范使用糖皮质激 素以及合并其他基础疾病等是C O P D 继发肺部真菌感 染的高危因素。真菌感染明确后应及时调整抗生素， 加强支持治疗，根据不同菌种尽早足量选用抗真菌药 物以降低死亡率。本组病例显示部分病例先有1 3 腔真 菌感染，尽早发现并及时给予5 碳酸氢钠含漱1 3 和 口腔护理等也很重要。 总之，合理使用抗生素及糖皮质激素，积极治疗基 础疾病，正确指导病人稳定期的治疗对预防肺部真菌 感染有着不可低估的作用。 参考文献 1 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组C O
11、 P D 诊 治指南( 2 0 0 7 年修订版) J 继续医学教育，2 0 0 7 ，( 2 ) ： 3 1 - 4 2 2 施毅肺部真菌感染的诊治进展 J 中国实用内科杂志， 2 0 0 7 ，( 1 ) ：8 。1 1 3 罗永艾肺部真菌病诊断及治疗 J 实用医院临床杂志， 2 0 0 7 ，( 1 ) ：8 - 9 4 K A MLW ，L I NJD M a n a g e m e n to fs y s t e m i cc a n d i d a li n f e e - t i o n si nt h ei n t e n s i v ec a r eu n i t J A m
12、JH e a l t hS y s tP h a r m ， 2 0 0 2 ，5 9 ：3 3 。4 1 收稿日期 2 0 0 8 0 3 1 7 放射治疗N T C P 和T C P 生物学模型进展 李兵，罗立民，於文雪，沈傲东 ( 东南大学生物医学工程系影像科学与技术实验室，江苏南京2 1 0 0 9 6 ) 关键词 放射治疗；正常组织并发症概率；肿瘤控制概率；生物学模型；文献综述 中图分类号 R 7 3 0 5 5 文献标识码 A 文章编号 1 6 7 1 - 6 2 6 4 ( 2 0 0 8 ) 0 5 - 0 3 8 2 - 0 6 在现代肿瘤放射治疗中，放疗计划的优劣通常根 据
13、治疗计划系统( t r e a t m e n tp l a n n i n gs y s t e m ，T P S ) 算出 的三维剂量分布来评估。一般做法是：在轴位、冠 状位及矢状位等二维模式下观察等剂量线对靶区域 ( t a r g e tr e g i o n ，T R ) 的包绕情况以及卷入的正常组织 区域或三维模式下观察等剂量面对靶体积( t a r g e t v o l u m e ，T V ) 的包绕情况以及卷入的正常组织范围；查 看靶体积和危及器官( o r g a na tr i s k ，O A R ) 的剂量一体 积直方图( d o s e 。v o l u m eh
14、 i s t o g r a m s ，D V H s ) 。通过这些 评估手段，放疗医师接受或拒绝计划只能凭借剂量分 布模糊地估计正常组织并发症概率( n o r m a lt i s s u e c o m p l i c a t i o np r o b a b i l i t y ，N T C P ) 和肿瘤控制概率 ( t u m o rc o n t r o lp r o b a b i l i t y ，T C P ) ，这种评估主要是根据 以往对确切的肿瘤剂量以及正常组织剂量一体积关系 的临床经验。随着如调强放疗( i n t e n s i t y - m o d u l a t e dr a d i o t h e r a p y ，I M R T ) 等当代尖端放疗技术的来临，肿瘤 作者简介 李兵( 1 9 7 1 一) ，男江苏阜宁人，在读博士研究生，主要从事肿瘤放射物理及放射生物的研究。E - m a i l ：1 i b 9 9 1 6 3 t o m 万方数据