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1、第1 3 卷第6 期 2 0 0 8 年1 2 月 腹腔镜外科杂志 J O U R N A LO FL A P A R O S C O P I CS U R G E R Y V 0 1 1 3 ，N o 6 D e c 2 0 0 8 文章编号：1 0 0 9 6 6 1 2 ( 2 0 0 8 ) 0 6 - 0 5 0 1 0 2 改良完全腹膜外腹腔镜疝修补术2 4 例报 陈松，李全战，朱育松，陈虎，王松，孙伟 ( 泗洪县分金亭医院，江苏泗洪，2 2 3 9 0 0 ) 论著 生 口 【摘要】目的：探讨改良完全腹膜外腹腔镜疝修补术网片固定方法的可行性和临床疗效。方法：2 0 0 6 年8
2、月至2 0 0 7 年3 月我院采用自制水囊分离扩张手术区的腹膜外间隙，充气建立手术空间，术中不固定网片，对2 5 例腹股沟疝患者行改良完全 腹膜外腹腔镜疝修补术( t o t a l l ye x t r a p e r i t o n e a lp r o s t h e t i c ，T E P ) 。结果：2 4 例手术成功，1 例中转行经腹腔腹膜前固定网片修补 法( t r a n s a b d o m i n a lp r e p e r i t o n e a lp r o s t h e t i c ，T A P e ) 。手术时间6 5 1 8 6 m i n ，平均9 8
3、 m i n 。术后2 3 d 出院。术后2 例出现腹股沟 区牵拉感，l 例阴囊积液，无血清肿、神经痛等其他并发症发生。结论：腹腔镜改良I E P 安全有效，并发症少，是可行的无张力 疝修补术，具有术后患者疼痛轻，康复快、复发率低等优点。 【关键词】疝，腹殷沟；腹腔镜术；疝修补术；病例报告 中图分类号：R 6 5 6 2 + l 文献标识码：A M o d i f i e dt o t a l l ye x t r a p e r R o n e a lp r o s t h e t i co ft h ei n g u i n a lh e r n i ab yl a p a r o s c
4、 o p y ：w i t h 丑r e p o r to f2 4c a s e sC H E NS o n g 1 2 Q u a n - z l m n ，Z H UY u - s o n g ，e ta 1 D e p t o f 删，d 瑚缈l n v a s i v eS u r g e r y ，S i h o n gF e n j i n t i n gH o s p i t a l ，S i h o n g2 2 3 9 0 0 ，C h i n a 【A b s t r a c t 】O b j e c t i v e ：T oe x p l o r et h ef e a
5、 s i b i l i t ya n dc l i n i c a le f f e c to fi m p r o v e dt o t a l l ye x t r a p e r i t o n e a lp r o s t h e t i c ( T E P ) p r o c e - d u r eb yl a p a r o s c o p y M e t h o d s ：T w e n t y f i v ec 绷w e r ep e r f o r m e dt h eT E Pb ye s t a b l i s h e dt h eo p e r a t i v es
6、p a c ew i t hs e p a r a t i n ga n de x p a n - d i n ge x t r a p e r i t o n e a ls p a c ea n di n f u s i n ga i ru s e dh y d r o c y s ta n du n f i x e dn e tp a t c hi nt h eo p e r a t i o nf r o mA u g 2 0 0 6t oM a r 2 0 0 7 R e s u l t s ： T w e n t y f o u rc a s e sw e r ep e r f o r
7、 m e ds u c c e s s f u l l y O n ec 蜘W a Sc o n v e r t e dt ot r a n s a b d o m i n a lp r e p e r i t o n e a lp r o s t h e t i c ( T A P P ) T h eo p e r a - t i v et i m er a n g e df r o m6 5t o1 8 6 r a i n ，w i t I la na v e r a g eo f9 8 m i n H o s p i t a l i z a t i o nw a g2t o3d a y
8、s 2c 勰髓f e l lt e n s i o ni ng r o i n ，1c 8 8 eh a d h y d r o p si ns c r o t u m A n yc 9 , 8 eh a dn oh e m a t o m aa n dn e u r a l g i a C o n c l u s i o n s ：I m p r o v e dT E Pi ss i m p l ea n ds a f e I ti sa no p e r a t i o no fs e l d o r ac o m p l i c a t i o n st ot r e a tt h eg
9、 r o i nh e r n i aa n dl i g h tp a i n ，r e c o v e r yq u i c k l y ，r e c u r e r n c er a t el o w 【K e yw o r d s 】H e r n i a ，i n g u i n a l ；L a p a r o s c o p y ；H e r n i o r r h a p h y ；C a s er e p o r t 腹腔镜疝修补术既有传统无张力疝修补术的优 点，又有腹腔镜技术的优点。但腹腔镜疝修补术有 并发症多、治疗费用高等不足，所以推广较慢。 2 0 0 6 年8 月至2
10、 0 0 7 年3 月我院为2 4 例腹股沟疝患 者进行改良完全腹膜外腹腔镜疝修补手术( t o t a l l y e x t r a p e r i t o n e a lp r o s t h e t i c ，T E P ) 。疗效满意，现报道 如下。 l 资料与方法 1 1 临床资料2 5 例患者中男2 1 例，女4 例，3 4 7 2 岁， 平均5 4 2 岁。单侧斜疝1 8 例，双侧斜疝4 例，股疝2 例，直 疝1 例。1 例有阑尾切除史，腹股沟斜疝系右侧。本组无嵌 顿性疝和术后复发病例。 1 2 手术方法6 例全麻，1 9 例持续硬膜外麻醉。术前置 导尿管，取头低脚高健侧倾斜位
11、。取脐下方正中做纵行切口 约2 c m ，切开腹直肌前鞘，自中线处用拉钩向两侧牵开竣直 肌显露后鞘，用右手食指沿后鞘越过弓状线向手术区分离腹 膜外间隙，将由双层手套制作成的水囊经切口放入间隙内， 注入生理盐水3 5 0 5 0 0 m l ，维持3 5 m i n 后放出水囊内生理 盐水，取出水囊。置人1 0 r a mT r o e a r ，严密缝合固定，防止术 中漏气。充入C O ：气体，压力为1 0 1 4 m mH g ，在腹腔镜直 视下继续向下推剥中线附近腹膜外疏松组织，扩大手术间 隙。腹腔镜直视下分别在腹中线上脐与耻骨联合连线上 1 3 、2 3 处。此间隙内的白色疏松结蒂组织按
12、先电凝后钝 性分离的原则扩大分离，解剖出腹壁下动脉，联合肌腱，腹横 肌弓状缘、精索或圆韧带、髂耻束、耻骨结节及C o o p e r 韧带 等组织，游离疝囊并回纳。我们对斜疝疝囊的游离采用悬空 法，即先游离精索和疝囊周围的疏松组织，将精索和疝囊悬 空，便于精索和疝囊之间游离。斜疝疝囊完全降入阴囊者在 颈部用丝线结扎疝囊，在结扎线远端剪断。远端疝囊旷置不 予处理，将输精管壁化。女性斜疝患者，疝囊的处理同男性。 不切断圆韧带。避免在危险三角和疼痛三角处做过多分 离旧J 。完成腹膜前间隙游离后，我们将聚丙烯网片剪成 1 5 e r a 1 2 c m 大，并在其上方开- b 口以便通过精索或圆韧 带
13、。网片卷成圆桶状由l O m mT r e c a r 放人腹膜外间隙内。 作者简介：陈松( 1 9 7 3 一) 男，江苏泗洪县分金亭医院微创外科主任，主治医师，主要从事肝胆外科、腹腔镜外科的研究。 5 0 1 万方数据 第1 3 卷第6 期 2 0 0 8 年1 2 月 腹腔镜外科杂志 J O U R N A LO FL A P A R O S C O P I CS UR G E R Y V 0 1 1 3 ，N o 6 D e c 。2 0 0 8 精索或圆韧带置于补片上小孔内，补片平移贴于腹膜外间隙 的腹壁内侧面，网片的长轴与髂耻束平行，使网片完全覆盖 耻骨肌孔。用两把无创抓钳压住补片
14、两下角，缓慢放出C O z 气体的同时，于腹腔镜监视下向网片两个上角移动按压的抓 钳，使网片与腹膜及腹壁3 层平整贴合。如为双侧疝。将双 侧腹膜外间隙按上法游离结束后，同时放入2 张网片，网片 在中线处约重叠2 c m ，再按上述方法处理。检查修补情况， 网片有无叠皱，腹膜有无裂口，对侧有无隐匿性疝存在，再作 相应处理。手术结束后，放气腹，皮内缝合手术切口。手术 区放置棉垫，外用腹带压迫固定，1 周后去除。 2 结果 右侧腹股沟斜疝1 例因阑尾切除术后腹膜粘 连，分离腹膜外间隙时腹膜破裂口较大，无法维持腹 膜外间隙气腹，手术空间过小，中转经腹膜前固定补 片修补法手术成功。其余2 4 例，I t
15、 E P 均获成功。手 术时间6 s 1 8 6 m i n ，平均9 8 m i n 。术中出血5 1 8 m l ，平均8 m l 。1 例阴囊积液，量较少，未予处理，2 周后自行吸收。2 例术后腹股沟区有牵拉感，2 个月 后症状缓解，2 4 例均获随访2 8 个月，无复发病例 和其他并发症发生。 3 讨论 腹腔镜疝修补术1 9 8 2 年由G e t 提出，在无张力 疝修补术基础上更加完善。目前腹腔镜疝修补术主 要有腹腔镜内铺网法( i n t r a p e r t i e n e a lo n l a ym e s h ， I P O M ) 和T E P 。T E P 手术不经腹腔
16、，对腹内脏器干 扰较小，更有利于患者术后康复。但传统T E P 手术 需用专业气囊形成手术空间，网片需钉合固定，治疗 费用较高，且并发症较多，所以目前此手术开展得较 少。 3 1 改良T E P 手术方法要点首先，T E P 手术要 建立可操作的腹膜外手术空间。第1 个手术纵形切 口我们选择在脐下缘，与脐部弧形切口相比便于食 指越过腹直股后鞘弓状缘分离。我们借鉴腹膜后腹 腔镜肾脏手术腹膜外间隙的建立经验，用手套自制 水囊放人腹膜前间隙后扩张手术空间，从而可较容 易进入腹膜外间隙；其次，分离腹膜外间隙时，我们 用双极电凝分离，有助于减少出血，使手术野更清 晰，较易识别腹膜外解剖结构。分离腹股沟斜
17、疝的 疝囊时操作一定要仔细，减少出血，并将精索或圆韧 带壁化。位于输精管或网韧带与髂耻束之间D o o m 三角1 内不作过多分离，更不能烧灼止血。如三角 内小的出血，可用双极电凝钳夹止血，或用小块纱布 压迫止血。分离的腹膜外间隙要足够大，向外达髂 前上棘，向上达腹横肌弓状缘，向内过中线达耻骨后 间隙，向下达C o o p e r 韧带以下4 c m ，以能置入较大 的网片为准。最后，放入网片后必须完全覆盖上述 解剖结构，保持网片平整贴于前腹壁内侧面。放出 C O ：气体，用分离钳压住网片两个下角，随着问隙缩 小，腹膜自下而上逐渐贴于网片上。继续负压吸引， 可吸出腹膜外间隙残留的C O ：气体
18、，使网片贴合得 更加牢固。 3 2 改良T E P 手术的优点用改良T E P 手术的大 部分患者年龄 6 0 岁，无心肺等重要脏器合并症， 连续硬膜外麻醉，不仅减少麻醉费用，而且能减少气 管插管肺部并发症的发生。用自制水囊代替进口单 腔气囊分离器，补片不需要固定，节省了治疗费用， 更减少了因钉合引起的相关并发症”1 。用双极电 凝分离减少了对D o o m 三角的过多解剖与手术出 血，更减少了术后阴囊积液、血清肿的发生率。本组 手术仅l 例阴囊积液，且量较少，未处理自行吸收。 3 3 改良T E P 手术的不足改良T E P 手术由于网 片不固定，所以需用较大的补片来限制网片的移动， 网片覆
19、盖区的腹膜外间隙分离面较大，而致患者手 术区域疤痕形成。所以，本组有2 例手术后腹股沟 区有牵拉不适感。但不影响正常工作，随访2 个月 患者症状消失。我们的体会是用改良T E P 手术治 疗腹股沟疝，操作过程简单，只要找准间隙，手术均 可顺利完成。总之，我们认为，改良T E P 手术是安 全有效的无张力疝修补方法，此方法适合于在基层 医院开展和推广。 参考文献： 1 王存川，陈望，胡友主，等完全腹膜外腹腔镜疝修补术1 6 例报告 J 中国微创外科杂志，2 0 0 2 ，2 ( 6 ) ：4 0 4 - 4 0 5 2 王存川实用腹腔镜外科手术学 M 广州：劈南大学出版社，2 0 0 2 ：1
20、8 3 3 S p a wA T ，E n n i sB W ，S p a wL P ，L a p a r o s c o p i ch e r n i ar e p a i r ：t h ea n a t o m i cb a s i s J JL a p a r o e n d o s cS u r g ，1 9 9 1 ，l ( 5 ) ：2 6 9 - 2 7 7 4 F e r z l iG s ，F r e z z aE E ，P e c o r a r oA MJ r ，e ta 1 P r o s p e c t i v er a n d o m i z e ds t u d yo fs t a p l e dV C I S U $ u n s t a p l e dm e s hi nal a p a r o s c o p i c p r e p e r i t o n e a li n g u i n a lh e r n i ar e p a i r J JA mC o i lS u r g ，1 9 9 9 ，1 8 8 ( 5 ) ：4 6 1 4 6 5 ( 收稿日期：2 0 0 8 一0 7 2 1 ) ( 英文编辑：丁祥就) 万方数据