宋内志贺菌的流行及耐药趋势.pdf

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1、8 8 I n fe c t D i s l n fo ， 2 008 ， V ol . 2 1 ， N o . 2 宋内志贺菌的流行及耐药趋势 曲芬毛远丽 解放军第三0二医院 北京 1 0 0 0 3 9 中图分类号: R 5 7 4 .6 2文献标识码: A 感染性腹泻是全球性的公共卫生问题。 文章编号: 1 007 一 8 1 3 4 ( 2 0()8 ) 0 2 一 (X)8 8 刁3 据死 W H O 公布， 全球每年痢疾发病数达1 . 65亿人次， 亡超过1 00万人。随着旅游开放的不断增加， 食物、 水源污染和不可避免的自 然灾害的出现， 均使痢疾 发病难以控制。 美国已 把痢疾

2、疫苗的研制列人重要 的军事战备项目 。 我国细菌性痢疾近ro年持续位居 传染病发病率的第三位。 痢疾是由 志贺菌引起的肠道传染病， 临床主要 表现为发热、 腹痛、 腹泻、 里急后重， 严重者出现脱水 和死亡。志贺菌属分为A群痢疾志贺菌、 B 群福氏 志贺菌、 C群鲍氏志贺菌和D群宋内志贺菌四群， 在发展中国家痢疾主要由 福氏志贺菌引起， 而发达 国 家以 宋内志贺菌为主11 。 但近年来， 发展中国家宋 内 志贺菌感染比例迅速上升， 耐药性也在增强， 耐药 机制复杂。 为提高对宋内志贺菌的认识， 为有效防治 痢疾提供指导， 本文对宋内志贺菌的流行趋势、 耐药 性、 耐药的分子生物学机制进行综述

3、。 1 宋内志贺菌流行趋势 宋内志贺菌感染率在全球迅速上升。近年来 包括伊朗、中国等国家的流行菌群感染率接近发 达国家， 成为引起腹泻的主要流行菌株。 伊朗宋内 志贺菌感染率由19 9 6 年的不足30% 上升到2 003 年的5 8. 9 % zl;中国台湾宋内志贺菌感染暴发流行主 要集中在学校侧， 而北京地区腹泻 14年病原学统 计显示: 宋内志贺菌有明 显增加的趋势， 在志贺菌属 中的比例由 1 995年的 11石 %上升到 2 001 年的 23.60%， 2 0 0 6 年达51.6 %， 已 超过福氏志贺菌， 接近 发达国家问。 2 宋内志贺菌耐药性 既往痢疾志贺菌中的宋内志贺菌对

4、抗生素的敏 感性最好， 但近年来耐药菌株不断被发现， 并呈现增 多的趋势。如侯凤琴等口 通过对 1 994 一1997年北京 地区2 66株志贺菌对30种抗生素的敏感性比较研 * 基金项目: 院长创新基金( 2 (X)3 一2 (X)7 ) 究发现， 对氨基糖昔类、 氟喳 诺酮类和头 抱类抗生素 耐药的 均为福氏志贺菌， 宋内 志贺菌无一株耐药; 199 7 一2 001 年同一地区宋内志贺菌对头抱曲松的 耐药率达2 .4 %， 对氟唆诺酮类的耐药率低于2 %， 对 磺胺的耐药率为7 .7 % 网 。2 0 05一2 仪 巧年， 北京地区 的1 2 0 株宋内 志贺菌对第三代头抱菌素的 耐药率

5、已 超过20%， 对氨苇西林及磺胺的耐药率分别达到 60% 和93% 同 。 2 001 一2 阅6 年耐头抱曲松的70株志 贺菌中， 仅2 0 06年占41. 4 %; 2 创 巧年耐头抱曲松的 痢疾志贺菌29株中， 宋内志贺菌占51. 4 %， 可见宋 内志贺菌耐药的 严重性阎 。 安徽医 科大学2 0 0 7 年报 道， 在30株宋内 志贺菌中 筛选出3 株对青霉素类、 第一和二代头抱菌素以及庆大霉素、 四环素、 复方磺 胺甲恶嚷哩高度耐药， 对第三代头抱菌素中头抱曲 松、 头抱窿肪中 度敏感， 发现1 株产生超广谱 日 - 内 酞胺酶( E S B L 冲。 韩国 报道， 19 91一

6、2 仪 旧年12 2 株 宋内志贺菌对甲氧节胺嗜咙、 链霉素、 磺胺、 四环素、 蔡陡酸的 耐药率分别为1 00% 、 1 00% 、 94%、 93% 和 9 0 % 19 。 我国 北京地区 宋内 志贺菌对氨节西林、 磺胺、 环丙沙星、 头抱曲 松的 耐药率分别为68.0 %、 93.2 %、 2. 5 % 和2 2. 4 % 同 。 美国一项大范围研究显示， 1 2 78株 宋内志贺菌对氨节西林、 磺胺、 蔡咙酸、 头抱曲松的 耐药率分别为79%、 45% 、 1 % 和0 ， 虽然显示耐药率 有增加趋势， 但明 显低于我国和韩国 lq 。总体上， 不 同国家和地区的耐药性的 差别与感染

7、率、 感染菌型 和治疗用药的 不同 有关， 值得警惕的是耐药宋内 志 贺菌的传播。巴西研究福氏志贺菌和宋内志贺菌各 3 0 株， 发现耐药性有差别， 城市之间存在传播ll o M d v er等llq 发现意大利和爱尔兰存在宋内志贺菌的 分子水平传播。 3 宋内志贺菌耐药的分子生物学机制 宋内 志贺菌对常用抗生素的耐药机制复杂， 包 括质粒、 转座子或染色体介导等， 移动遗传因素整合 子在耐药性的水平传播中也起重要作用， 后者的危 害更为严重。如2 类整合子和1 类整合子在耐药宋 万方数据 传染病信息2 008 年第21卷第2 期 8 9 内志贺菌中均被检测到， 以2 类整合子为主。 抗甲氧

8、节胺唠陡和链霉素的整合子包含记吞 汹1 + : 以 1 + aa- dAI; 抗氨节西林的整合子包含b l aOXA 了 口 和aa- dAI ，说明在志贺菌的进化过程中耐药性增强并有 耐药整合子的传播13 。 意大利学者研究64株宋内志 贺菌， 发现有2 类整合子耐药的迅速传播。 孟加拉国 的T al u k d e r 等l4 研究445 株宋内志贺菌， 发现46% 菌株带有， 。 n 基因， 存在于1 20M D a 的侵袭性大质 粒上， 与临床症状密切相关。同时， 90% 的菌株带有 5 、 1 .8 和1 .4 M D a 三种大小的质粒， 而中等大小的 质 粒( 3 5 8 0 M

9、 D a ) 带有多重抗药基因， 推断宋内志贺 菌的耐药存在遗传多样性。 韩国的S eo l 等19 和J eo ng 等11 5 研究证明转座子和不可转移性R质粒的遗传稳 定性可造成宋内志贺菌对传统抗菌药的耐受性， 如 宋内志贺菌染色体内均携带Tn7 ; 93% 携带8 .4 kb 的非转移性抗药质粒( R) te tA， : t rA一 t rB ; 抗氨节西 林的耐药R质粒携带b la T E M ee l 和b la T E M 一 52。特 别值得注意的 是对第三代头抱菌素不敏感的宋内志 贺菌产生多种E S B L 。 我国熊自 忠等1 6 味 正 明宋内志贺 菌产 生C TX一 旅

10、14型E S B Ls， 引 起对多 种日内 酞 胺类抗生素耐药， 并存在克隆传播。 土耳其也报道了 宋内志贺菌产生E S B L ， 为C TXee M es 3 型切 。 而黎巴 嫩 在对第三代头抱中 度敏 感的宋内 志贺菌检测出E SBL， 为质粒编码的C 7Xse M - 1 5 型， 同时检测染色体上含 有d 娇1 “ 犯 以 吸 1 和5 以 1 基因的2 类整合子IIN 。中国 台湾则报道了 宋内 志贺菌产生了 通过质粒传播C 再 f y - 2 型A mPC 酶， 并引起了对氨节西林和头抱曲 松耐 药性的 传播1刃 。 H oe等闺 用脉冲场电 泳技术( P F G E ) 分

11、析马来群岛62株宋内志贺菌的药物耐药性和菌 株亚型， 并评估这些菌株的遗传多样性， 结果发现 35.5 % 的菌株对3 种以上的抗菌药产生耐药性， 并 确定8 个耐药显型， 不同区域的多重耐药菌产生的 显型有差异， 并有新型发现， 提示可通过PFG E 研究 耐药宋内志贺菌遗传相关性。 宋内志贺菌的变化趋势特别是我国的增长趋势 明 显， 可能与我国 人群整体生活 水平提高， 饮食习 惯 和结构变化有关。 菌群变化机制有待进一步探讨。 宋 内志贺菌耐药率的 迅速上升， 特别是对第三代头抱 菌素 耐药， 应引起高 度重视， 警示我们应结合药敏结 果合理应用抗生素， 进行短期有效的 治疗， 避免选择

12、 性压力和耐药基因的 传播， 必要时可采取抗生素的 轮换策略， 延缓耐药性的 增长。 对宋内志贺菌耐药机 制的进一步探讨， 对指导临床用药和抗生素的开发 有重要意义。 参考文献 11 彭文伟. 传染病学【 M. 第5 版. 北京: 人民卫生出版社， 2 ( 幻1 : 1 4 7 . 12 R anjh arR ， A l eoA ， Giamm ancoG M ， et公 . Gen etic re 】 at e d 一 n e s s amo n g i s o 傲esofshigel las o n nei c ar ry 】n g c l as s Z in te- 脚n s i n T

13、 e h ran， l ran， 2 (X)2 一 2 (X)3 田. B M CI n fect D i s ， 2 0 0 7 ， 2 2 口 ) :6 2 . 3 玫e TM， C h an g C Y ， C h ang 比 e t 以 . o n e p r e d ominan t t yl 祀Of g e n etic ally c lO s e l y re 1 a t e d Shigella s o n nei p re vale n t i n fo ur 5 叫 u e n t i al ou t b re ak s in sc h oo l c h i ld ren

14、田 .D i 卿 M i c 汕101 I nfec t D i s ， 2 (X)3 ，4 5 (3 ) : 1 7 3 一 1 8 1 . 4C h ang Y Y ， H u a n g Y C ， U n S Y . Outh re akof sh妙llas o n nei g as t r o e n t e ri ti s i n N o rthe as t e rnT a iwan 田. Ped i atr l ll fe c t D i s J ， 2 0( 汤 ， 2 5 ( 1 ) :9 2 一 9 4 . 5 】曲芬， 崔恩博， 郭桐生， 等. 志贺菌群及血清型14年的变

15、 化 和 耐 药 趋 势 田 . 传 染 病信 息 ，2 00 7， 2 0 4 ) :2 2 3 一 2 29. 161 曲 芬， 王红旗， 崔恩博， 等. 北京地区肠道致病菌的 分布及 耐 药 状 况 田 . 中 华 传 染 病 杂 志 ，2 00 么 2 晰)= 3 4 6 一 3 48 . 7 侯凤琴， 沈宝锉， 孙新婷. 北京地区志贺痢疾杆菌耐药性 研 究 田 . 中 国 公 共 卫 生 ，2 。 洲 ， 1 叩) : 巧 7 一 巧 8. 18 刘立明， 曲芬， 崔恩博， 等. 2 005 一Z lx 拓年北京地区肠道 致 病菌的 分布 及耐药 状况田 .中国 抗生素 杂志，2 0

16、07， 犯 ( 1 2) : 7 4 5 一 7 5 0 . 9 S eo l S Y ， K i mY T ， J eo n g Y S ， e t 以 . M o le c u l arc h arac t e ri z at ion Ofant i m i c ro h i al， s i s tanc e i n s h 诊1 勿s o n nei i s o lat e s i n K o- re 越 刀 . J M edM i c ro b i o L Z (X)6 ，5 5 (Pt 7 ) : 8 7 1 一 8 7 7 . 1 1 0S iv 即al as in g a m s

17、 ， N e l so n J M ， J 叮 ceK，e t 讨 . H ighp re v al e n c e Ofanti m i c ro b i alresi s tanc e amo n g S h i 罗 llai so l a l esinth e U 一 n i ted s ta 宜 esteste d 场 th e N ationalA n t i m i c m b i alR ， i s ta n c e M onl to ri n g 勿stem加m1 9 99to2 002 田 . A ntim ic ro b A gents C h e l l l o t h

18、er，Z I洲 拓 ，5 仪 1) : 49一 5 4. 1 1 D e 肠p p e N ， D oran G，C o n n o r J O ， e t 公 . U s e ofp u ls ed一e l d 邵 l el ec 加p h ores i s fOrc o m p aris onOfs i m i larb u t d i sti n 即 i s h - abl e i so l a t e s ofsh妙撇 s o n nei c o l l ec ted i n玩l a n dandl- ta l y 口 . J C li n M i c o b i ol ，2 洲 拓，

19、科( 1 0) : 3 8 0 8 一 3 8 1 0 . 1 1 2 M c l v erC J ， W h i tePA， J o n esLA， e t 以 . E p i d e m i c s t r a l nsof S h 诊撇 s o n nei b i o t y peg c a l 写in g in te 孚 旧 n s 田. J C l i n M i c ， b i 诚2 (X)2 ，40(4 ) : 1 5 3 8 一 l 5 4(). 1 3 1P a n J C ， Ye R ， M e n g D M ， 。 t 滋 MOl ecu l ar。 h ar a c

20、 t e ri s ti c s of c l as s l and c l as s Z i n te 脚n s and th e i r re lations h i 声toanti bi 一 Oticresi s t a l 1 c einc li n i c al i so l atesOfShigella s o nne i and Sh妙lla少x nerilJ .J A n ti m ic ro b C h e m othe r， 2 仪 拓 ，5 8 (2 ) : 2 8 8 一 2 9 6 . 1 4 Tal u k d e r K A ， I s l am Z ， D u

21、ttaD K ， e of . A n t i b i ot i c resi s tanc e a ll d 罗 n etic d iv e rs ity ofsh妙枷s o n nei i s o la t ed坛 )mp at ie n ts wi thd ia rr h oe a be tw ee n l 999 and 2 oo3 in B angl a d e 旅 田 .J M edM i c ro b iol ， 2 X 巧 ， 5 5 (Pt9 ) : 1 2 5 7 一 1 2 6 3 . 1 5 J eo n g Y S ， 玫 e J C ， K a ll g H Y ，

22、 e t 以 . E p id e m i o lO 罗ofn al i d 议 ic ac id resis ta nc e an d TEM 一 1 一 an d rrEM 一 5 2 一 m e d ia tedamp i - c ill in re s is tanc e ofsh妙llas o n nei iso l a t eso b t a i n edi n K o re a ( 下转第99 页) 万方数据 传染病信息2 008 年第21卷第2 期 乙型肝炎肝硬化患者的病情严重程度无明显相关 性， 考虑两方面原因: 肝硬化患者C hi l d 一 Pugh分 级越高， 正常肝细

23、胞越少， H B V D N A 释放越少， 或者 是H B VD N A已整合人肝细胞， 致使血清中H B V D N A 明 显 减少 例 。 c hild 一 Pugh分 级 评分 不仅 与 胆 红素、 白蛋白 等肝功能有关， 还和患者的精神状态、 有无并发症有关， 所以 无法准确地和H B v D N A 水 平做相关分析。 但已 有大量资料表明， 乙型肝炎肝硬 化患者， 尤其是失代偿期患者经过核昔类似物治疗 后， 病毒水平明显下降， 生化指标明显改善， C hild - Pugh评分也得到显著改善【叫。 随着研究的不断进展发现， 血清H B v D N A 水 平与肝细胞癌发病率之间

24、存在显著相关性， 保持 H B vD N A呈低水平复制或进行抗病毒治疗可以 有 效地延缓肝癌的发生问 。K ee ffe等llN 主张: 对所有失 代偿乙型肝炎肝硬化患者不论其血清H B vD N A 水 平如何， 都应考虑抗病毒治疗， 低水平H B V D N A 也 可能存在进展性肝病。 因此， 最大限度地抑制病毒复 制， 是慢性H B V感染( 包括肝硬化) 任何阶段的重 要治疗措施。 参考文献 M 眼e 肠 P，C a s t e l n a l l C ， M a rt l not一 Pei gn oux M ， et讨 . N atu一 ralh i s t O ryofh e

25、Patiti s B 毋 M i n erva G 朗 慨 n t e ro l D i e t o 华的5 ， 5 1 ( 1 ) : 6 3 一 7 5 R eald i G ， F a tt o v l c hG ， H a dZl y a n n i s S ， e t 以 . S u rV i v sland p ro gn0 s t ic factors in3 66p atien ts w ithcom pe n sa t 司ci 汕胎 15 勺 伴B : a m ultic e n te r study团 . J H eP 耐， 1 9 9 4 ，2 1 (4):6 5 6-

26、仅巧. 中华医学会传染病与寄生虫病学分会、 肝病学分会. 病 毒 性 肝炎防 治 方 案 n.传 染 病 信 息 ，2 侧 x ， 13 (4) : 1 4 1 一 1 50 . 14马兴漩. 血清H B VD N A含量及乙型肝炎标志物模式与 肝炎 后 肝硬 化的 关 系 田 . 检 验医 学 与 临 床 ，2 00 7， 叩) : 21 2 - 2 1 3 . 5 ID u H ， uT ， z h a n g H Y ， e 以 . C O 爪1 西 o n ofhe p at it i s B 。 似B 均 ge n o ty p 饱 即 d mu颐ons inb 韶 目core p

27、ro m o t e rlP， c ore 衍thc linic 日fe atuIes ofc h 功 n i c H B Vin 公 兄 t l on田. 访er 1 呱2 007， 2 7 (2 )= 2 4()ee 2 4 6 . 6 C huCJ， K ee ffeE B ， H ans H ， e t al . 趾v 击n ，OfH B v p r e 一 c o 此 lc Ore p romOter vanantSinth e U n i te d S tates J. H e p a to- 1 0 盯 ， 2 (X)3 ， 3 8 (3 ) : 6 1 9 一2 8 . 17

28、O s l o w y E ， G i 】 韶Y ， T a n a k a Y ， e t al. M Ol e cul are v olut i o n of h e p at it i s B v irus o v er25y e ars团 . J V i ro L Z 以 拓 ，8 0 (2 1 ) : 1 3 3 07- 1 0 3 1 4 - 8 】孙 燕， 黄 兴华 . 肝癌高 发区 抗H Bc阳 性 慢性乙 肝 患 者H B v D N A血清学分析田 . 肿瘤研究与临床， 2 001 ， 1 2 ( 13 ): 402- 40 3. 9j 李梵， 陈国 凤， 邵清， 等. 乙

29、型肝炎肝硬化患者1 08例预 后分 析 田 . 肝脏 ， 2 oo 7，(1 2): 6 55 一 57 . l 0 F ontana 用. M anag e m ent of p a t i e n ts 杭thd ec o m pen s a t edH B V c 让 击 08 1 5 田 Se m inU ver D i s ，2 003 只 3 ( 1 ) : 5 9 一 1 00. 1 1 1 K o g a H ， Id e T ， o h o K ， e t QI . 1 五 n l i vud i n e 七 a O n e nt 一 l a t ed m o 印 h 0 1

30、 ogic alch anges ofesop h age滋vanc esinp a ti e ntsw i th liverc i n 七 05 15 田. H ePa 粗 o 1 R es ，2 007， 37仍:5 03一 5 00. 【 1 2)姜兆金， 雷明 君. 拉米夫定治疗乙型肝炎后活动性肝硬 化的 临 床 应 用 Jl . 传 染 病 信息 ，2 00 7 ，20(l) :5 冬55. 1 3 lM ahm 以 妇5 ， N 五 y ama G ， K 脚e i A ， e t al . 1 祖u e n ceofviral l o a d and ge n o 切 Peint

31、h e p r o gr es s ion ofh e p a 石 tiSB 一 价 ed li v erc i n 七 os i s toh e P a t oc ellu lar c 二i noma J . U ver lnt， 2 (X)5 ，2 5 (2): 2 2 0 一 2 2 5 . 1 1 4 K e e ffe E B ， D i e t e ri chD T ， H anS H ， e t al . Atr e a tl 刀 e n t al g o - 石 d l mfor th e m an昭 e m e niofc h ro n i c h 印a t i t l s

32、B 1 到 飞 c - 石 。 ninth e U ni ted s t at es: an u 闪ateJ 1 . Cl inG as 加 咒 n t e r o l H e P al o l ， 2 叉 拓 ， ( 8 ) :9 3 6 一 962 . ( 2 阅7 一 1 2 一 2 0 收稿 2 (X)8 刁3 一 1 8 修回) ( 上接第8 9 页) 玩加e e n l 9 8 0 and Z (X 刃田 .A n t 汕i c mb A ge n isC h e m o th er ， 2 (X)3 ，4 7 ( 1 2) : 3 7 1 9 一 3 7 23. l 6熊自 忠，

33、 李慧， 李涛， 等. 宋内 志贺菌中E sB压的检测毋 中国 感 染与 化 疗杂 志，2 以 拓 ，叩)=l7 2 一 17 5. 1 7 A c i k goz Z C ， G u l a y Z，B i c m enM ， e t of . C TX一 M 一 3 e 川 比 n d 一 ed一 p eC trUmbeta es lacta m a s eina s h 妙枷 s o nne i c l in i c al isol ate: 阮t re port 五 习 m T u r k e y 田 . Scand J i n fe c t Di s Z oo3， 3 5 (8 ):

34、 5 0 3 一 5 05 l 8 】M a 杠 IrG M ， 】 a af 泣民S abraA，e 以 . F i 比 t d e t 以 石 o n and se- que 概 an脚si s ofth eb h (以一 M 一 1 5ge ne in玩b anese isola tes of e x t e n d ed一 s p e c tIum ee b e ta 一 玩扭 m as e-p mduc吨 sh妙枷 : o nne i J . A nn T ro pM ed p arHS i tol， 2 叨7 ， 1 0 1 ( 6 ) : 5 1 1 一 5 1 7 . 1 9

35、H u ang I F ， C h inC H ， W ang M H ， e : 己 . Outh r e a k ofd y se n t e ry as 概i at ed withc e ft ri axon e-re sistant Sh妙枷 幼 nne i:fi rst re po rt ofp l 朋 m id 一 m e d iat edC M Y 一 2 ty p e A mPC be ta we 阮ta- masere s is tancei n s. o n ne i 田 . J C linM i c 汕1 01 ，2 005 ，4 3 (6) : 2 608 一 2 6 1 2 . 12 0 H oeC H ， Y 朋 inR M ， K o h Y T ， e t 己 . A nti而c robialsu 即 即 ti - b ili ty朋d 即Is ed一e l d 罗 l e l e c trDp h ores i s ofsh妙而s o nne i . 廿 n s inM 从 卿 咖(1 997 一 2 0( 刃 X 习 . J A ppl M ic rD b io l ，2 加5 ，99 ( 1 ) : 1 3 3 一 l 4(). ( 2 (X)7 一 1 2 一 1 0 收稿 2 (X)8 戒 抖 es 1 0 修回) 万方数据