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1、 1 3 2 实用妇产科杂志2 0 0 6 年3 月第2 2 卷第3 期J o u r n a l of P r a c t ic a l O b s t e t r ic s a n d G y n e c o l o g y 2 4 0 6 M a r . V o l . 2 2 , N o . 3 究 认为， D N A 血 症的 检 测 特 异 性 为1 0 0 % 。 另 外R e v e l - t o 等报道， 采用基于核酸序列扩增方法( n u c l e i c a c id s e - q u e n c e - b a s e d a m p l i f i c a t
2、io n , N A S B A ) 检测胎儿血中 E E m R N A以及P P 6 7 m R N A 进行产前诊断， 其特异性也能 达到1 0 0 %， 由于该检测手段较方便且经济， 有望成为 证实P C R 法和抗原血症结果的方法之一。 胎儿血中病毒或病毒成分检测法能够证实羊水检 测结果， 且如果采用定量病毒分析还能提供重要的预 测信息， 但敏感性不够高限制了其应用， 还达不到羊水 中病毒检测方法那样显著提高宫内传播的诊断水平。 2 遗传性代谢病的产前筛查 遗传性代谢病是由于基因发生突变， 造成酶的缺 失或异常导致酶的催化过程不能正常进行， 代谢过程 发生紊乱和破坏， 正常的次要代谢
3、途径开放， 毒性副产 物大量堆积， 从而影响胎儿的代谢和发育。目 前已发 现的遗传性代谢病中约8 0 %为常染色体隐性遗传， 少 数为X连锁隐性遗传及常染色体显性遗传。由于遗 传性代谢病均是发生在分子水平上的异常， 经超声波 检查和染色体核型分析正常的胎儿并不能排除遗传性 代谢病的可能性。对疑有某种遗传性代谢病者， 其产 前 诊断 方 法 需 要 根 据 该 类 遗 传 性 代 谢 病的 发 生 机 制 原 理来进行。遗传性代谢病与蛋白 质、 氨基酸、 脂肪、 糖、 矿物质、 核酸、 维生素等的物质代谢有关。其诊断和产 前诊断可依赖于基因突变分析、 酶活性测定和代谢产 物分析等手段。 代谢产物
4、的测定: 代谢产物的测定方法有气相色 谱/ 质谱分析、 串联质谱分析、 氨基酸分析以及单向或 双向醋酸纤维薄膜电泳等方法。可用来测定羊水或胎 儿血中的不同代谢产物。 气相色谱/ 质谱分析、 串联质 谱分析、 氨基酸分析主要用于有机酸和氨基酸代谢异 常的产前诊断， 而单向或双向醋酸纤维薄膜电泳主要 用于粘多糖病的产前诊断。 酶活性测定: 遗传性代谢病都有相应酶的缺陷， 目 前约有 1 0 0 多种疾病可用酶测定做出产前诊断， 酶活 性测定是产前诊断比 较常用且效果可靠的方法。但是 酶学测定的标本运输过程中易造成酶的失活， 只适宜 于就近取材和立即诊断， 不适合将标本进行长途运输 或者长期保存。基
5、因诊断: 只要基因已经明确定位的 遗传代谢性疾病， 理论上均有可能做产前基因诊断。 某些遗传性代谢病不能通过羊水和胎儿血代谢产物测 定， 也不能通过酶学测定， 只能考虑做绒毛、 羊水或胎 儿血的D N A分析来进行产前诊断。以苯丙酮尿症为 例， 由于导致苯丙酮尿症的苯丙氨酸经化酶仅在肝脏 中表达， 羊水中也没有异常代谢产物如苯丙氨酸、 苯乳 酸和苯丙酮酸的增高， 所以不能通过测定绒毛或羊水 细胞中的酶活性和代谢产物进行产前诊断。但可以通 过分析羊水、 绒毛或胎儿血中的胎儿D N A 进行产前诊 断。 由于基因突变的复杂性和多样性， 并不是所有遗 传性代谢疾病都以基因诊断作为产前诊断的首选。酶
6、活性和异常代谢产物测定仍是目 前遗传性代谢病的最 主要诊断和产前诊断方法。例如粘多糖病 工 型的基因 存在5 0 余种突变和3 0 余种多态性， 需要经过P C R 及 测序等方法方可确定是哪一种类型突变， 操作起来非 常复杂， 通常以代谢产物测定作为主要产前筛查手段。 总之， 对于遗传代谢性疾病， 由于其种类繁多， 有 的基因片段较大， 难以分析， 而且有的疾病有时会有相 似的临床表现。因此， 几种诊断方法的联合应用能更 准确地进行诊断。代谢产物的测定方法是目 前较先进 的方法， 但在应用过程中如何规范、 普及， 以提高其产 前诊断的有效性， 有待进一步积累临床经验。 ( 收稿日 期; 2
7、4 0 6 - 0 2 - 0 6 ) 文章编号: 1 0 0 3 一 6 9 4 6 ( 2 0 0 6 ) 0 3 一 1 3 2 一 0 3 染色体畸变的产前诊断技术与风险 苏放明 ( 暨南大学附属第二医院 深圳市人民医院， 广东深圳5 1 8 0 2 0 ) 中图分类号: R 7 1 5 . 5文献标识码: B 染色体病是染色体畸变导致的组织器官结构和 ( 或) 功能障碍的一种疾病， 是婴幼儿出生缺陷的重要 原因。染色体畸变包括染色体数目 和结构异常。常染 色体数目异常有: 2 1 , 1 8 , 1 3 一 三体等; 性染色体数目异 常有: T u r n e r s 综合征、 性染
8、色体三体等。染色体结构 异常有缺失、 倒位、 易位、 环状染色体及等臂染色体等。 染色体结构异常中平衡易位、 倒位者其表型正常， 但他 们生育的后代可出现严重的染色体病， 如易位型 D o w n s 综合征， 这类染色体结构异常而表型正常者， 称 之为染色体异常携带者， 而染色体多态是人类染色体 上存在某些恒定的微小变异， 包括结构、 带纹宽窄和着 色强度的改变， 通常没有明显的表型效应或病理学意 义。近年来发现某些染色体多态改变与生育异常有 关， 如大Y 、 小Y染色体， 9 号染色体臂间倒位等。因 此， 染色体缺陷除包括染色体病外， 还应包括染色体异 常携带者和某些染色体多态改变。 近十
9、余年来， 由于感染性疾病和儿童营养不良发 病率下降， 遗传性疾病或出生缺陷的发病率上升， 成为 实 用 妇产 科杂志2 0 0 6 年3 月 第2 2 卷 第3 期 J o u n ta l of P r a c t ic a l O b s t e trz c s a n d G y n e c o l o g y 2 0 0 6 M a r . V o l . 2 2 , N o . 3 1 3 3 . 婴幼儿、 儿童死亡的主要原因。因此， 产前诊断技术发 展很快。染色体缺陷的产前诊断技术可分有创性和无 创性技术， 按照检查的对象不同， 又可分为群体性的筛 查和高危人群诊断性的检查。但染色
10、体畸变的产前诊 断技术同时也有一定的风险。 1 创伤性产前诊断技术及其风险 占6 . 3 6 %， 一过性胎儿心动过快占1 . 6 1 %. 1 . 4 胎儿镜检查一般在孕中 期进行， 可直视胎儿的 四肢、 关节、 指趾、 面部、 脊柱及体表， 可准确地诊断或 排除胎儿体表的畸形或肿瘤， 可以开展胎儿宫内的外 科治疗， 如唇愕裂的修补、 体表小肿瘤的切除及活检， 胎儿出生后不留疤痕。缺点是损伤大， 操作困难， 羊水 漏出、 流产、 早产发生率高， 使用受限制。 1 . 1绒毛活检 绒毛是由 受精卵分化发育而来， 与胎 儿细胞具有相同的遗传特性。上世纪7 0 年代， 我国鞍 山医院首创的经阴道绒
11、毛活检， 经过改进后， 一般在B 超定位下， 通过腹壁穿刺取材， 取材时间孕9 一 1 1 周。 优点是诊断时间早， 无需细胞培养， 直接涂片做染色体 分析， 如果需终止妊娠， 患者生理、 心理损伤小; 缺点是 易受母体细胞污染， 绒毛细胞易出现嵌合体， 影响诊断 的准确性; 创伤较大， 出血、 流产的发生率较高( 约 3 %) ， 肢体缺损的发生率 1 %左右。 1 . 2 羊膜腔穿刺主要用于孕中 期产前诊断， 时间为 孕1 6 - 2 2 周， 抽取羊水做胎儿细胞培养和羊水生化检 测。优点是操作简单， 对孕妇和胎儿比 较安全， 造成流 产、 出血、 感染等并发症少见， 胎儿丢失率为0 .
12、5 %a 除可做染色体核型分析诊断染色体病外， 还可以通过 羊水中的甲胎蛋白测定诊断开放性神经管缺陷; 判断 性别， 用于X 连锁隐性遗传病的诊断， 如甲型血友病; 生化或酶学检测， 已可诊断 7 5 种以上的遗传性代谢 病。另外， 还可做羊膜腔造影， 诊断胎儿体表的缺陷， 羊水胆红素的测定预测胎儿溶血病等。近年来， 由于 穿刺和细胞培养技术的提高， 使取材的时间提前到了 1 4 周， 细胞培养的时间由原来的 1 0 一1 4 天缩短为7 - 9 天， 培养成功率也提高到9 9 %以上。目 前， 由于羊水 穿刺有以上优点， 已经成为临床产前诊断使用的主要 方法。不足之处有诊断的时间较晚， 细胞
13、培养实验室 技术要求较高， 细胞培养需时较长， 培养有一定的失败 率。 1 . 3 胎儿脐带血穿刺可应用于妊娠 1 8 周后的任何 时间， 一般孕 1 8 一 2 6 周为宜， 取胎儿血进行染色体核 型分析或其他检测， 准确性高。还可诊断地中海贫血、 血友病、 母儿血型不合、 胎儿宫内 感染等; 除诊断外， 脐 带穿刺还可用于治疗， 如宫内给药， 胎儿溶血时经脐血 管输血。缺点是有一定的技术难度， 不易掌握， 并发症 比 羊膜腔穿刺多， 如出血、 流产、 早产、 胎儿心动过缓、 穿刺后急性羊水过多等， 胎儿丢失率 1 %左右。我院 从2 0 0 1 年开始行经皮脐带血穿刺， 共穿刺 1 0 8
14、 3 例， 诊 断染色体异常1 0 3 例， 地中海贫血8 5 例， 宫内感染1 6 例， 母儿血型不合%例， 总阳性率2 7 . 7 %， 共丢失胎儿 6 例， 胎儿丢失率0 . 5 5 %。其中一过性胎儿心动过缓 2 非创伤性产前诊断技术 2 . 1母亲血清生物学筛查可供筛查的血清生物学 指标有: 甲胎蛋白( A F P ) 、 游离雌三醇( u E 3 ) 、 人绒毛膜 促性腺激素( h C G ) 、 妊娠相关蛋白( P A P P - A ) 、 抑制素A 等， 由于单项检查阳性率低， 特异性差， 往往采用联合 筛查的方法。A F P , H C G , u E 3 联合筛查是目 前
15、各医院 应用最早最广泛的组合项目， 结合年龄， 对 D S 的阳性 检出率为 6 5 %一 7 5 %。由于孕早期 P A P P - A比较敏 感， 我院采用的是 A F ? , H C G和 P A P P - A三项联合筛 查， 6 年间共筛查了 1 1 3 7 3 例孕妇， 有 6 8 7 例做了脐血 穿刺， 染色体异常1 2 2 例， 阳性率1 7 . 7 6 %。 2 . 2 植人前遗传学诊断( p re i m p l a n t a t i o n g e n e t ic d i a g n o - s i s , P G D ) 是受精卵分裂到4 一 8 个细胞， 在植人前
16、取 单个细胞做细胞遗传学检查或基因诊断。特别适用于 有高风险生育遗传病患儿的夫妇， 如囊性纤维化病、 甲 型血友病、 脆性 X综合征等。P G D技术尚未见对胚胎 有任何有害作用的报道。对染色体缺陷患者或染色体 异常携带者 P G D有其独到之处: 非侵人性， 不需行流 产术即可避免遗传病儿出生， 在胚胎器官分化前即可 做出诊断， 有可能进行基因治疗。 2 . 3 宫腔灌洗收集滋养细胞妊娠早期进行宫腔或 后弯隆灌洗， 可获得大量滋养细胞， 用于细胞遗传学的 诊断。但该操作需注意母体细胞的污染， 操作不当可 引起出血及流产， 实验室技术要求比 较高。 2 . 4 母血胎儿成分孕妇外周血胎儿有核红
17、细胞包 含胎儿全部遗传信息， 且只在当次妊娠中存在， 正常成 人外周血中几乎没有有核红细胞， 被认为是母血中最 适用于产前诊断的胎儿细胞。我院用流式细胞仪磁激 活细胞分选法富集出胎儿有核红细胞， 再用荧光原位 杂交( F I S H ) 诊断出2 例2 1 一 三体和 1 例 1 8 一 三体胎儿。 此技术操作复杂， 费用昂贵， 目 前难以普及到临床应 用。另外， 母血中游离的胎儿 D N A ， 也是产前诊断的 材料。 2 . 5 超声检查随着高分辨率超声及阴道超声的发 展， 超声在胎儿出生缺陷的筛查和诊断方面， 作用越来 越大。胎儿染色体缺陷多伴有解剖结构异常， 超声检 查能发现这些异常。
18、超声可对一些胎儿标记进行定量 1 3 4 .实 用妇产科杂志2 0 0 6 年3 月第2 2 卷第3 期 。 J o w n a l of P r a c t i c a l O b s te t ri c s a n d G ) 7 te e o d o g y 2 0 0 6 M a r . V o l . 2 2 , N o . 3 分析， 以预测胎儿异常， 尤其是染色体异常。常用的超 声 标记有: 胎儿颈项透明层厚度( n u c h a l tr a n s l i c e n c y , N T ) ， 鼻骨、 肪骨长度， 脏器的测量( 肾盂扩大、 肠回声 增多等) 等。 T u
19、rn e r s 为最常见的染色体疾病， 在超声 标记上多有异常。产前检查的孕妇， 孕 1 1 周左右测量 N T， 同时进行母血清卜 H C G , A F P 及P A P P - A的测定， 在孕1 8 一 2 6 周时进行胎儿全身解剖结构的高分辨率 彩超筛查， 如有异常， 再做细胞遗传学或基因诊断， 大 大提高了染色体异常和出生缺陷的检出率， 初步统计 这种联合筛查阳 性检出率大于9 0 %， 漏诊率为5 %. 2 . 6 X 线检查 孕1 6 周后， 胎儿四肢的长骨、 短骨和 肋骨等已经骨化， 可通过X线诊断其畸形。由于射线 可能对胎儿造成不利影响， 临床很少应用。 2 . 7 磁共
20、振成像检查磁共振成像应在胎) L 6 - 9 个 月进行， 并且是通过超声检查不能单独做出明确诊断 的 病例。 美国食品与药品监督管理局指出， 因为磁共 振成像检查对器官发育的影响仍然不是很清楚， 应避 免在妊娠 1 2 周前做磁共振成像检查。 ( 收稿日 期: 2 0 0 6 - 0 2 - 2 5 ) 体等。孕龄越早、 年龄越大的妇女染色体异常风险越 高， 系统的筛查成为产前诊断的主要手段。 1 血清学筛查 文章编号: 1 0 0 3 一 6 9 4 6 ( 2 0 0 6 ) 0 3 一 1 3 4 一 0 3 胎) L 染色体异常血清学及超声 形态学产前筛查的临床意义 李玮片 ( 暨南
21、大学附属第一医院， 广东 广州 5 1 0 6 3 0 ) 中图分类号: R 7 1 4 . 5 3文献标识码: B 经过发达国家近5 一 6 年大面积的筛查研究表明， 8 0 %的染色体异常发生在 2 . 0 M o M ( 中位数) , P A P P - A 值则降低 ( 0 . 5 M o M ) ; 妊娠期间1 8 一 及1 3 一 三体母体血液中 游离 P - H C G 和P A P P - A 较 低; 性 染色 体 异 常 病 例 母 亲 血清中 游离卜 H C G 水平正常但P A P P - A 则偏低; 双雌受精三 倍体与 母亲 血清中 游离份 H C G 及P A P
22、 P - A 显著上升相 关; 双雄受精三倍体母亲血清中 游离P - H C G 大大上升 而P A P P - A 轻微下降。 如果在孕早期母体血清学筛查假阳性率为5 %, 若将母亲年龄因素与之结合起来分析， 则染色体异常 的筛出率为5 0 %一 7 0 %. 1 . 2 孕中期母体血清学筛查孕中期母体血清学筛 查的最佳时间为孕1 4 - 2 0 周， 常用的筛查项目 包括: A F P 和 游 离P - H C G 二 联筛查方法; A F ? 、 游离P - H C G 和 u E 3 三联筛查; A F P 、 游离p - H C G , u E 3 和I n b i b i n -
23、A四 联 筛查方法。A F P 是胎儿血清中最常见的蛋白， 早孕期 由卵黄囊产生， 晚孕期由胎儿肝脏产生。孕妇血清 A F P 在早、 中孕期逐渐增加， 大约在孕2 8 一 3 2 周相对 稳定。正常人群为1 . 0 M o m ， 当胎儿出现神经管缺陷 或腹壁缺陷时， 羊水和母体血清中的A F T 显著升高。 大多数神经管缺陷胎儿母体血清A F P 高于2 . 0 M o M . 如A F ?轻度升高( 2 . 0 一 3 . 0 M o M ) 则重复血清测定有 意义， 如复测A F ? 在 1 . 0 一 2 . 0 M o M之间， 提示胎儿可 能正常。而2 1 一 三体胎儿的母体A F P低于1 . 0 M o m ， 在 这种情况下A F ? 需同时结合其他血清学检查， 对染色 体异常筛查才有意义。u E 3 是胎盘合成的街体类激 素， 母体血清中的浓度随孕周增长而增加。部分染色 体缺陷儿母体血清u E 3 偏低可能是胎儿生长受限的原 因之一。I n h i b i n - A来 自于胎盘滋养层， I n h i b i n - A在孕