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1、 有限公司 职业健康监护档案建档人： 职务： 审核人： 职务： 建档日期： 年 月 日 根据规定，用人单位应为存在劳动关系的劳动者（含临时工）建立职业健康监护档案。劳动者名册应按照上岗前、在岗期间和离岗分别建立存档。职业健康监护档案应包括以下内容：劳动者姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、文化程度、嗜好等一般概况；劳动者职业史、既往史和职业病危害接触史；相应工作场所职业危害因素监测结果；职业健康检查结果及处理情况；职业病诊疗等劳动者健康资料。目 录表一：接触职业病危害因素作业人员登记表表二：接触职业病危害因素职工职业健康检查结果表三：XX年度职业健康检查复查人员跟踪汇总表表四：XX年度职业健康检查职
2、业禁忌证人员汇总表 表五：XX年度职业病及疑似职业病人员汇总表表六：职工职业健康监护档案附件：1.进行职业健康检查的医疗机构资质证明；2.职业健康检查表及汇总报告； 3.职业病诊断证明。表一 接触职业病危害因素作业人员登记表 统计时间： 年 月 日序号单位名称姓名性别出生年月工种岗位有害因素名称接触起止时间在本岗位累计接触时间健康监护档案编号1234表二 接触职业病危害因素职工职业健康检查结果检查日期有害因素名称车间工种接触人数应检人数实检人数检查结果检查单位正常疑似已确诊禁忌症其他疾患表三：XX年度职业健康检查复查人员跟踪汇总表序号单位工号姓名工种/岗位专业工龄接触有害因素种类检查结果复查结
3、果备注表四：XX年度职业健康检查职业禁忌证人员汇总表序号单位工号姓名工种/岗位专业工龄接触有害因素种类检查结果岗位调整结果调整时间表五：XX年度职业病及疑似职业病人员汇总表序号单位工号姓名工种/岗位专业工龄接触有害因素种类职业病/疑似职业病名称处置情况备注职业健康监护档案（样例） 编号： 有限公司职工职业健康监护档案姓 名：单位名称：一、 劳动者基本信息姓名： 性别 ：男（ ）女（ ） 出生年月 ： 年 月 户籍：青岛（ ）外地（ ） 文化程度：本科以上（ ） 大专（ ） 高中或中专（ ） 初中（ ） 小学（ ） 文盲（ ） 是否吸烟：是（ ） 每天1包以上（ ） 每天半包至1包（ ） 每天半
4、包以下（ ） 否（ ）个人爱好： 既往史：二、 劳动者的职业史用人单位名称从事工种工作岗位起始时间接触职业危害因素名称年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月三、职业危害接触史职业危害作业工种职业危害工作岗位检测时间接触职业危害因素名称及浓度有害因素名称TWA(STEL/MAC)有害因素名称TWA(STEL/MAC)有害因素名称TWA(STEL/MAC)有害因素名称TWA(STEL/MAC)年 月年 月四、职业卫生（健康）检查结果检查时间体检项目健康监护类型体检结果体检单位粉尘毒物物理因素上岗前在岗期间离岗时正常复查病人禁忌症其它疾患五、职业病诊疗情况职业病诊断时间： 年 月 日 诊断单位：是否调离原岗位： 是（ ） 否（ ） 职业病待遇：1、 罹患职业病的劳动者待遇落实情况（如落实打）：职业病医疗待遇（ ） 职业病津贴（ ） 职业病护理费（ ） 辅助器具费（ ） 伤残抚恤金（ ）在职伤残补助金（ ） 易地安家补助费（ ） 一次性伤残就业补助金（ ）2、 因职业病死亡的劳动者的待遇落实情况（如落实打）：医疗费（ ） 丧葬补助金（ ） 供养亲属抚恤金（ ） 因职业病死亡一次性补助金（ ）3、治疗康复情况：时间职业病治疗或康复单位时间职业病治疗或康复单位治疗康复治疗康复