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1、改进重症脓毒症患儿照顾的护理措施,国际儿科脓毒症定义,全身炎症反应综合征（SIRS） 感染( infection) 脓毒症(sepsis) 严重脓毒症(severe sepsis) 脓毒性休克(septic shock) 多器官功能障碍(MODS) Pediatr Crit Care Med 2005;6:2-8,2002年2月来自加拿大、法国、荷兰、英国和美国的从事脓毒症临床研究的20余位专家组成国际小组,在美国得克萨斯圣安东尼奥召开了脓毒症定义大会,SIRS（1）,至少出现下列四项中的两项，其中必须包括体温或白细胞计数异常 中心温度38.5 或同年龄组正常值2个标准差以上（无外界刺激、慢性
2、药物或疼痛刺激）或不可解释的持续性增快超过0.54h 或1y心动过缓：平均心率第10 百分位以下（无外部迷走神经刺激、先心病、未使用阻滞剂），或不可解释的持续性缓慢超过0.5h,SIRS（2）,呼吸增快：各年龄组正常值2个标准差以上，或急性病程需机械通气（无神经肌肉病、麻醉影响） WBC 升高或降低（非继发于化疗的减少）或杆状核10%,各年龄组特定生理参数和实验室变量,infection,存在任何病原体引起的可疑或已证实（阳性培养、组织染色、或PCR）的感染，或与感染高度相关的临床综合征 感染的证据包括临床体征、x摄片或实验室阳性结果（如无菌体液中出现白细胞、内脏穿孔、胸片示持续肺炎、瘀斑或紫
3、癜样皮疹、暴发性紫癜）,sepsis,感染+ SIRS SIRS出现在感染过程中或为感染的结果 和过去败血症概念的最大区别是： 1、不一定血培养阳性 2、可以是任何病原体,severe sepsis,Sepsis+下列之一： 心血管功能障碍 急性呼吸窘迫综合症 个或更多器官功能障碍,septic shock,Sepsis心血管功能障碍,在急性感染的病程中 出现2个或2个以上器官功能障碍 不能维持其内环境稳定,脓毒症的连续发展过程,由非特异性损伤引起的临床表现，有以下两种以上： T 38oC or 20/min WBC 12,000/mm3 or 10% bands,SIRS = 全身炎症反应综
4、合症,SIRS 伴有一 个推定的或 证实了的感染 过程,Chest 1992;101:1644.,脓毒症伴有 器官衰竭,顽固性低血压,SIRS,一系列被广泛接受的成熟的脓毒症的定义和相 关条件是： 脓毒症: 是机体对感染的反应以及感染的系统表现。 重症脓毒症: 是脓毒症伴有脓毒症诱发的器官功能紊乱或组织低灌注 感染性休克: 是脓毒症导致的在充分容量复苏后仍然存在持续性低血压 (Dellinger et al. 2008, Lever et al. 2007, Goldstein et al. 2005),定义,脓毒症：ICU的主要死因,在美国每年有超过750，000例重症脓毒症 死亡率约为20
5、%(最近有所下降) 每年的经济成本为170亿美元 发病率预计每年将增加1.5,儿科发病率,第一个高峰期：新生儿期 4.3/1000 第二个高峰期：2岁 疾病死亡率排行第九位 0.5/100000 住院新生儿：15 - 30% 住院儿童：10-50%,英国儿童重症脓毒症的急救管理：是儿童重症监护学会对脓毒症审计的结果 D P Inwald,1 R C Tasker,2 M J Peters,3 S Nadel,4 on behalf of the Paediatric Intensive Care Society Study Group (PICS-SG),我们遵循指引做了吗？,NO !,结论：
6、34/200(17%）的转诊儿童死亡。尽管有人认为处于休克的儿童比没有休克的儿童需要更多的液体（p0.001)，但是2002年美国重症监护医学会-儿童高级生命支持（ACCM-PALS)指引中建议的液体复苏管理并没有在62%的休克患儿中使用。二进制罗杰斯回归分析表明如果PICU收治病人出现休克的话，死亡的比值比是3.8（95%置信区间是1.4至10.2，p=0.008）。,结论：PICU收治病人出现休克和死亡风险增加有关。尽管有儿童重症脓毒症和感染性休克的清晰一致的急救管理指南，但是很多这些儿童在症状出现的前几个重要小时内没有得到正确的液体复苏和强心支持。,拯救脓毒症运动是由欧洲重症监护医学会在
7、2002年提出的，国际脓毒症论坛、重症监护医学会的目的是在五年内把重症脓毒症的死亡率降至25%。,拯救脓毒症运动,Nelson et al. Am J Nurs 2009;109:40-45,护士在脓毒症护理中的角色和行为,必须有快速反应，非ICU 护士是第一道防线,在很多脓毒症中， 真正的感染原因 从来没有确定,护士应该首先做好脓毒症的评估工作,一旦怀疑脓毒症，密切观察脓毒症快速进展的症状和 体征就非常重要,更多重点放在重症监护室感染 预防和持续性教育上 （Labeau et al,2009）； 经验丰富的护士对实习护士和新护士进行床边培训要更加重视预防感染而且； 增加预防感染草案尤其是中
8、心静脉导管的护理。 （Vaandijck et al, 2009）,提升感染预防相关知识的策略 Helder 14:107-108,知识和规范,PICU 和NICU的院内感染发生率 PICU院内感染的发生率为15% (257儿童) Urrea et al. 2003 Ped Inf Dis J 268 新生儿有88例院内感染 Urrea et al. 2003 Am J Infect Control,流行病学,PICU 和NICU的院内感染发生率 110，709个PICU儿童的调查 28% 血流感染 21% 肺炎 15% 泌尿系统感染 所有的感染都和侵入性装置有关 Richards et al
9、. 1999 Pediatrics 515个PICU儿童的调查(巴西) 院内感染发生率为18.3% Abramczyk et al. Braz J Infect Dis 2003,流行病学,ICU 护士是ICU团队的一员 应该识别脓毒症的早期症状并采取早期干预 配合治疗 是预防感染和控制的关键人,护士的作用至关重要,护理建议,严密观察患儿病情，如意识状态、呼吸、心率、血压、尿量、四肢温度、血氧饱和度等，迅速建立静脉通路，及时处理病情变化。,护理建议,第一个小时最大量200ml/kg(平均40-60 ml/kg),Aitken et al. Nursing considerations to c
10、omplement the Surviving Sepsis Campaign guidelines Crit Care Med 2011;39:1800-1818,A. 液体复苏 1. 建议用20mL/kg 的等渗盐水或胶 体溶液扩充血容量，这是SSC确 定的指南(4) (2C级证据),护理建议,关于这些药物要重点记住一点：感染性休克是一个动态的过程，最重要的是，要根据维持器官灌注的需要、以及患儿对药物反应的药代动力学和药效动力学来调整用药和输液剂量。,Aitken et al. Nursing considerations to complement the Surviving Sepsi
11、s Campaign guidelines Crit Care Med 2011;39:1800-1818,B.升压药/正性肌力药 1. 如果出现休克持续状态，即使容 量补充充足，建议使用升压药/正 性肌力药，这是SSC确定的指南 (4)(2C级证据),continue,护理建议,氢化可的松治疗可以挽救脓毒症患儿的生命，但是它只使用于有儿茶酚胺抵抗的休克患儿和怀疑或已证实有肾上腺机能不全的患儿,Aitken et al. Nursing considerations to complement the Surviving Sepsis Campaign guidelines Crit Care
12、 Med 2011;39:1800-1818,C. 激素类 1.有耐儿茶酚胺的休克患儿和怀疑或已 证实有肾上腺机能不全的患儿，建议 使用氢化可的松治疗，这是SSC确定 的指南（4）（2C级证据）,护理建议,疼痛造成能量消耗和需氧量增加。 护士在这里问题处理上至关重要。 满足儿童的舒适需求，减少氧耗。 治疗应该是目标导向式的，应使用有效的量表测量患儿的舒适度 (Curley et al 2006, van Dijk 2005 and 2009).,Aitken et al. Nursing considerations to complement the Surviving Sepsis Cam
13、paign guidelines Crit Care Med 2011;39:1800-1818,D. 镇静止痛药 1. 建议给危重患儿使用目标导向式的 镇静止痛治疗 (2D级证据）,护理建议,复苏的第一个小时的目标仍然集中在气道，呼吸和循环。,Aitken et al. Nursing considerations to complement the Surviving Sepsis Campaign guidelines Crit Care Med 2011;39:1800-1818,E. 治疗的最终目的 1. 我们推荐使用治疗的最终目的是指导重症脓毒症和感染性休克患儿的护理干预(1D级证据),小结,改善脓毒症病人的结局取决于每位在重症监护室工作的重症监护护士。,感谢聆听！,