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1、胃十二指肠溃疡的外科治疗 (The Surgical treatment of gastroduodenal ulcer),第一节 概述 一、概念 胃十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损。也称消化性溃疡或溃疡病。,二、胃十二指肠溃疡的外科适应症: (一)十二指肠溃疡(duodenal ulcer DU) 1、十二指肠溃疡出现的严重并发症;溃疡急性穿孔,大出血或瘢痕性幽门梗阻。,2、内科治疗无效的十二指肠溃疡(顽固性溃疡) 治疗包括: 抑酸药 抗幽门螺杆菌药物(helicobacter pylori):HP检出率95%, 3 、溃疡病病程慢长者.,(二)胃溃疡(gastric ulce
2、r GU) 1、严格内科治疗812W,溃疡不愈合;在我国,胃溃疡的幽门螺杆菌检出率为70%。对幽门螺杆菌阳性胃溃疡患者,其内科治疗理应包括抗HP治疗。,2、直径2.5cm以上的巨大溃疡或高为溃疡者。 3、发生溃疡出血,幽门梗阻及溃疡穿孔。 4、胃十二指肠复合溃疡。 5、溃疡不能除外恶变或已经恶变者。,胃十二指肠溃疡急性穿孔 -常见的严重并发症 一、病因及病理 十二指肠溃疡球部 1、好发部位: 胃溃疡胃小弯,Acute Perforation of gastroduodenal Ulcer(游离性穿孔) 十二指肠前壁(球前),90% 胃溃疡前壁,90%;胃小弯; Chrinic perforat
3、ion of gastroduodenal ulcer(包裹性穿孔慢性穿透性溃疡) 十二指肠球部后壁 胃后壁,2、发展过程 胃十二指肠液 食 物 腹腔化学性腹膜炎 hr细菌性腹膜炎,二、临床表现 1、病史:90%有 10%无 2、主要症状:突发腹痛扩散性腹痛,3、体征: 视诊:腹式呼吸减弱或消失 触诊:腹膜刺激征:压痛以上腹 部显著;板状腹 叩诊:移动性浊音(+),肝浊音界缩小或消失 听诊:肠呜音明显减弱或消失,4、X 线: 80%右膈下可见游离气体,尤其右侧(胆囊炎,阑尾炎穿孔无) 5、实验室检查:全血常规etc 三、鉴别诊断,1、急性胰腺炎 腹痛束带状疼痛 X线检查膈下无游离气体 血、尿淀
4、粉酶 血、尿淀粉酶体内发生规律:,血淀粉酶:在发病后312h开始升高,2448h时达高峰,25天后恢复正常。 尿淀粉酶:1224h开始上升,且下降较慢,血、尿淀粉酶的高低与病变轻重程度并不一定成正比,急性坏死性膜腺炎,由于严重腺泡破坏,淀粉酶生成,2、急性胆囊炎: 胆绞痛;上腹疼痛;右肩放射;进食加重;夜间明显 Murphys Sign(+) B超,3、急性阑尾炎: 转移性右下腹疼痛 右下腹固定而明显压痛点,四、治疗: (一)非手术治疗: 68h观察治疗 空腹,单纯病变轻的穿孔 胃肠减压,补液及抗生素应用,(二)手术治疗: 1、单纯穿孔缝合术;hr以上 2、胃大部切除术: 三个危险因素:主要脏
5、器严重疾病;术前休克;穿孔时间超过24h。,二、胃十二指肠溃疡大出血 一、概念 胃十二指肠溃疡大出血或柏油样黑便Rbc,Hb,ESR,P,BP,发生休克 前期症状或休克,称溃疡大出血(Large hemorrhage)1ml/1min,二、病因病理: 1、好发部位: 胃小弯 后壁 十二指肠球部 后壁 2、出血部位: 胃十二指肠的胃左、右动脉分支侧壁被溃疡侵蚀而破裂大出血。,三、临床表现: 1、呕血及便血:5ml OB(+) ;50ml黑便 75ml 呕血 柏油样变: Fe2+ + H2S FS; F2S3 Fe3+ (亚硫化铁) (硫化铁),2、休克 400ml休克代偿期 800ml休克失偿期
6、,3、最常见的上消化道出血 上消化道出血5大病因: 1、胃十二指肠溃疡出血 5060% 2、门脉高压胃底、食道下段V曲张破裂2030% 3、急性胃粘膜病变 4、胃Ca出血 5、胆道出血,三、诊断: 1:呕血或便血 2:急诊胃镜 胃十二指肠溃疡鉴别诊断 电凝、激光、注射药物止血 24h胃镜检查阳性率7080%,四、鉴别诊断 *门脉高压胃底、食道下段静脉曲张破裂出血。 1、病史:肝炎或血吸虫病肝硬化等病史 2、出血特点:量大、快、不易自止、占上消化道出血 20%。 3、有肝硬化体征:脾大、腹水、蜘蛛痣及肝掌。 4、特殊检查:选择性腹主动脉或肠系膜上动脉造影等 Bu-较高诊断价值 胃镜-确诊,五、治
7、疗 (一)非手术治疗: 1、补充血容量: 立即建立可靠的静脉输液通道,快速滴注平衡液 胶体:右旋糖酐 (血浆代用品)6%羟乙基淀粉(706代血浆) gelofusine(佳乐施) haemaccel(海脉素),全血、浓缩红细胞悬液 一般: 晶:胶-3:1 2 止血、给氧、镇静,H2受体拮抗剂及生长抑素应用 胃管注入:去甲肾8mg+200冰盐水、50ml、q4h 云南白药:2g+50ml冰盐水、q4h,H2受体拮抗剂:西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、法莫替丁20mg,q6h 质子泵抑制剂奥美拉唑(洛赛克)20mg 生长抑素奥曲肽(善得定)0.1mg、q6h、施它灵 3、急诊纤维胃镜:可明确诊断和局
8、部止血。,4、手术治疗 (1)适应症: a. 严重大出血,短期内休克:多为难以自止的较大血管出血。 b.出血量600900ml/6-8h或1000ml/24h,c. 不久前曾经发生过类似大出血 d. 住院治疗期间大出血 f. 年龄大于60岁 g. 合并穿孔或幽门梗阻,(2)手术方式 1、胃大部切除术 2、十二指肠后壁穿透性溃疡(penetrating ulcer) 溃疡旷置BillrothII 3、迷走N.切断术+胃窦切除/幽门成形术,三、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻(pyloric obstruction) 特点: 1、外科手术绝对适应症 2、主要表现腹痛+呕吐 呕吐物特征:隔食(餐、日)量
9、大;酸臭味、无胆汁、呕舒,3、主要电解质及酸硷平衡低钾、低氯性硷中毒。 4、诊断:纤维胃镜 钡餐:正常4hr,6hr 24有存留 临床表现(可见胃蠕动波) 5、手术:胃大部切除术(远端),四、手术方式 (一)胃切除术:胃切除十胃肠重建 a, 全胃切除 A、胃切除:b, 近端胃大部切除术 c, 远端胃大部切除术:国内最常用,理论依据: 切除了胃窦部,消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌 切除了大部分胃体、减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数。 切除了溃疡的好发部位 切除了溃疡本身,(二)胃迷走神经切断术 1、迷走神经干切断术 2、选择性迷走神经切断术 3、高选择性迷走神经切断术,(三)手术方法的选择 胃溃疡-首选Billroth(I)式 十二指肠溃疡-首选Billroth(II)式(国内) 高选迷切(国外),五、术后并发症(自学) 1,术后胃出血 2、十二指肠残端破裂 3、胃肠吻合口破裂或瘘 4、术后梗阻(吻合口、输入段、输出段),4、术后梗阻(吻合口、输入段、输出段) 5、术后胃瘫 6、倾倒综合征 7、硷性反流性胃炎 8,营养性并发症(体重减轻、贫血、脂肪泻、骨病) 9、残胃癌。5年; 原因:低酸,胆汁返流,肠道细菌逆流等。,