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1、诊断、鉴别诊断及比较影像学,各种影像方法对胆总管囊肿的诊断价值及选择原则同caroli病，但MRCP是目前诊断胆管囊状扩张的最佳方法，并能作出分型诊断。胆总管囊肿需与右上腹的其他 囊性包块鉴别，前者可追踪至与肝总管或左右肝管相通，后者则无此表现。,胆囊炎(cholecystitis),急性胆囊炎是由结石梗阻、细菌感染、胰液返流等原因引起，病理学表现为胆囊黏膜充血水肿，胆囊肿大，囊壁增厚等，严重者可出现并发症。慢性胆囊炎可为急性胆囊炎的延续，也可为原发的慢性炎症，常合并胆囊结石。病理改变为纤维组织增生和慢性炎性细胞浸润，使囊壁增厚，胆囊收缩功能减退。胆囊炎临床表现为右上腹疼痛、压痛、发热、恶心、
2、呕吐等。,影像学表现,CT：急性胆囊炎，平扫可显示胆囊增大，囊壁增厚，可超过3mm，胆囊周围水肿，可合并胆囊结石。慢性胆囊炎，平扫胆囊多缩小，急性发作时可增大，囊壁均匀增厚，可见囊壁钙化，常合并胆囊结石。增强扫描可见增厚的胆囊壁均匀强化，囊腔和结石无强化。,case2,case3,诊断、鉴别诊断及比较影像学,大部分急性胆囊炎根据临床症状、体征、实验室检查可初步确立诊断。超声诊断迅速准确，是急、慢性胆囊炎首选的影像方法。CT和MRI较少用于胆囊炎的诊断。 慢性胆囊炎需与胆囊癌鉴别。胆囊癌引起的胆囊壁增厚显著且不规则，同时胆囊内可见软组织肿块，。如有邻近肝实质侵犯则可明确诊断。此外慢性胆囊炎还应与
3、胆囊腺肌样增生症鉴别。后者有胆囊壁增厚，其特点为囊壁内有较多小囊腔。,胆系结石,胆囊结石(gallbladder stone),胆囊结石以中年女性多见，可分为胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石。临床上表现为胆绞痛和阻塞性黄疽，伴有胆囊炎者可有胆囊炎的症状体征,影像学表现,CT：根据结石的化学成分不同，平扫可表现为： 高密度结石； 等密度结石； 低密度结石； 环状结石。等密度结石平扫不易发现，采用胆影葡胺增强扫描可协助诊断，表现为胆囊内可移动充盈缺损。,诊断、鉴别诊断及比较影像学,胆囊结石表现典型，可经USG明确诊断；CT和MRI仅用于少数鉴别诊断困难者。不典型结石需与胆囊内粘稠的脓汁或胆泥团、
4、胆囊癌等鉴别。结石的特点为回声较强，后方伴声影，变动体位后随重力方向移动。,胆道梗阻-胆管结石(biliary stone),胆管结石分为肝外胆管结石、肝内胆管结石。当结石移动或嵌顿于胆管内时可引起绞痛症状，若结石停留于胆管内则引起梗阻产生黄疽。,影像学表现,1胆总管结石 平扫表现为： 胆总管内高密度影，伴有或不伴有周围低密度胆汁影环绕。 管腔内软组织密度影，周围可环绕低密度区。 管腔内中心低密度区，边缘为高密度影；或者是管腔内低密度区的中心见散在点状高密度影。 胆总管梗阻，梗阻近肝侧的胆管扩张。 2肝内胆管结石 平扫表现为肝内管状、点状、不规则状高密度影，沿胆管走行分布。,诊断、鉴别诊断及比
5、较影像学,USG为首选方法。胆管结石主要与胆管癌鉴别，后者一般为低回声至中等回声，后方无声影，可见胆管壁受侵犯等征象，少数鉴别困难者需进一步行MRCP或CT检查。,胆管癌,胆管细胞癌和胆管癌病因不明，与以下因素有关：胆囊结石与胆囊炎，肝内胆管结石感染，先天性胆系囊肿，儿童胆道闭锁征，硬化性胆管炎，胆管乳头状瘤恶变，等。与胆管癌相关的胆道原发疾病包括：胆道结石、肝吸虫病、反复发作的病原性胆管炎、原发硬化性胆管炎、先天性肝囊肿、胆总管囊肿、良性胆管瘤、氧化铊中毒、胆肠吻合术后和胆道畸形(胆管错构瘤、多囊性疾病、先天性肝纤维化和Caroli病),胆管细胞癌和胆管癌的分类,分类较复杂，不统一，目前有以
6、下几种分类方法： 1按组织学类型分类：导管型；乳头型；粘液型；印戒细胞型；粘液表皮型；腺鳞癌；鳞癌；囊腺癌； 2按大体病理分：结节型，浸润型，乳头型。 3按影像表现分类：外生型，浸润型，息肉型，混合型。外生型胆管癌，形成大的不规则低密度团块，瘤体内可以有条状或点状高密度灶。浸润型胆管癌，为沿胆管壁爬行的环形肿物，息肉型胆管癌，为腔内生长的息肉样肿块。 4按部位分类：周围型，又称为肝内型；肝门型，肝外型（肝外胆管型和壶腹型）。这种分法临床意义较大。,周围型胆管癌,相关临床：起源于肝内小的胆管或末梢胆管，HBsAg一般呈阴性，AFP阴性或弱阳性，可有弛张型的高热，黄疸可进行性加深，一般有转氨酶升高
7、。 影像表现：好发于肝左叶，右叶也可发生，病灶一般较大，直径5cm，平扫为低密度病灶可有钙化，动脉期病灶边缘或中心强化，延迟期病灶持续强化有缩小，病灶中心可有液化及坏死区，有或无病灶远侧的胆管扩张，实质性病灶坏死淋巴结转移，囊实性病变，实质部分一般延迟强化。转移表现：肝脏、肝门淋巴结、远处 鉴别诊断：转移癌，肝血管瘤，肝脓肿，少见原发肿瘤，肝细胞癌,肝门区胆管癌,肝门区胆管癌 肝门区软组织肿块； 肝内胆管扩张； 增强扫描肿块呈轻一中度强化。 转移表现：肝脏、肝门淋巴结、远处,肝外胆管癌和壶腹癌,病变近端的胆总管和肝内胆管扩张，于梗阻部位扩张的胆总管突然中断； 部分病例在中断处可见腔内软组织肿块
8、； 增强扫描肿块轻、中度强化。 转移表现：肝脏、肝门淋巴结、远处,诊断、鉴别诊断及比较影像学,胆管癌主要应与胆道结石鉴别。超声检查可确立有无胆道扩张、胆道梗阻及梗阻的原因并排除结石。CT和MR作为补充方式能进一步明确梗阻的部位及病因，尤其是MRCP显示胆管癌的敏感性、特异性和准确性均高于超声和CT，是诊断胆管癌的可靠方法。,胆囊癌 (Gallbladder Carcinoma),原发性胆囊癌以腺癌多见，腺癌又可分为乳头状、浸润型和粘液型等。约70的胆囊癌合并有胆囊结石。,影像学表现,直接征象 胆囊壁不规则增厚； 单发或多发结节突向腔内； 肿块可充满整个胆囊，并侵犯邻近肝组织，此时肝内见边界不清的低密度区； 增强扫描示不规则增厚的胆囊壁或肿块有明显强化。 间接征象 可出现胆道梗阻；,诊断、鉴别诊断及比较影像学,USG和MR是常用的检查方法。MR诊断准确度与USG及CT相当，在估价胆囊癌侵犯邻近器官及转移方面，MR优于超声及CT。 厚壁型胆囊癌需与慢性胆囊炎鉴别。胆囊癌还需与胆囊良性占位性病变如胆囊息肉、腺瘤等鉴别。胆囊良性病变多数在1cm以内，而胆囊癌大多数超过1cm；病变的形态特征、对胆囊壁有无浸润性改变等均有助于良恶性病变的鉴别诊断。,THANK YOU!,