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1、儿科上消化道大出血 诊断与治疗,感染消化科 胡华建,病 因,食道静脉曲张,反流性食道炎,食道憩室,贲门粘膜撕裂,胃窦溃疡,胃角溃疡,幽门和幽门前溃疡,NSAID急性胃粘膜病变,球部霜斑样溃疡,球部凹陷性溃疡,球部对吻性溃疡,降部粘膜紫癜,临床表现,症状体征与生化,呕血与黑粪 出血部位判断 出血量判断 腹痛 发热（体温调节中枢功能障碍） 血象 氮质血症（肠源性、肾前性、肾性）,低血容性休克,休克前期（代偿期） 交感-肾上腺髓质系统兴奋 继发缺血、缺氧损害 休克期 毒性代谢产物，微循环障碍 休克晚期（不可逆） 器官功能及代谢障碍 DIC,诊断策略与手段,病 史,腹痛与出血关系与节律性 用药史与进食
2、记录 既往病史与相应体征 出血史及相关疾病表现 拔牙、鼻衄等咽下可能 急性外周循环衰竭而无呕血、黑粪,体征与生化,面色、腹部情况等 血象、肝肾功、凝血功能等,出血量估计,继续出血迹象,反复呕吐鲜血，黑粪次数且质稀暗红，肠鸣音亢进 补液输血后，血容量不稳，CVP不稳 RBC、HGB、HCT持续，Rc持续 补液与尿量足够，血BUN持续,辅助检查选择,急诊胃镜检查及治疗 X线钡餐检查 放射性核素扫描及影响因素 选择性动脉造影 选用策略？,治疗策略与手段,治疗策略,确定出血严重程度 建立通道即时补充血容量 确定出血灶 制定特殊治疗方案,一般急救措施,绝对卧床休息 控制饮食 留置胃管 严密观察病情： 生
3、命体征、尿量、外周静脉充盈情况 血常规及生化、继续出血指标 必要时CVP（612cmH2O，控制在510cmH2O） 积极补充血容量,降低门静脉压力,垂体后叶素及其衍生物 0.2U/min始(0.20.4U/min)；止血后0.1U/min，维持12小时停药 可至0.40.6U/min，剂量不超过0.8U/min 需与酚妥拉明2.55.0g/min同时应用，作用协同，减少副反应 或可选用其他药物合用？,生长抑素及其衍生物 抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，促进胃粘液分泌 抑制胃肠蠕动及减少胰液、胆汁分泌排放 减少胃肠道血流量 细胞保护作用 副作用轻微,口服或胃内灌注止血,去甲肾上腺素 口服：去甲肾12m
4、g+铝乳20ml，TidQid 48%去甲肾冷盐水100ml，分次服 灌注：8%去甲肾冷盐水，胃内保留30min 凝血酶 云南白药、三七糊 胃内降温法,纠正出凝血障碍,新鲜血液及补充血小板 立止血的使用 IV与IM联合 重症病例的使用 冻干凝血酶原复合物使用 使用指征 使用方法：1020U/Kg，QdBid，23天,抑制胃酸保护胃粘膜,抑制胃酸的意义 胃酸与止血的关系 胃粘膜保护作用 H2受体阻滞剂 PPIs的使用 常规使用 持续泵注,其他止血措施,疗效不确定的止血药物 用与不用的抉择 常用药物 过时的三腔二囊管 使用方法与时限 并发症：局部压迫、误吸肺炎、移位窒息,胃镜介入止血,喷洒：去甲肾、凝血酶、立止血、孟氏液 电凝 硬化剂与组织粘合剂 激光 微波 机械性止血：套扎、钳夹等,动脉血管栓塞,利：栓住出血灶 弊：栓死供血脏器,外科手术,诊断明确，内科综合仍有继续出血征象 反复呕吐鲜血，黑粪次数且质稀暗红，肠鸣音亢进 补液输血后，血容量不稳，CVP不稳 RBC、HGB、HCT持续，Rc持续 补液与尿量足够，血BUN持续 原因不明，输血8001000ml仍不能稳定BP,感谢关注,