1、介入诊疗操作规范血管造影一-全脑血管造影术【适应证】1 .颅内外血管性病变。如出血性或闭塞性脑血管病变。2 .自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血的病因检查。3 .头面部富血运性肿瘤术前了解血供状况。4 .观察颅内占位病变的血供与邻近血管的关系及某些肿痛的定性。5 .头面部及颅内血管性疾病治疗后受查。【禁忌证】1 .有严重出血倾向或出血性疾病。2 .有严重心、肝或肾功能不全者。【操作技术】1 .常规双侧腹股沟及会阴区消毒铺单，暴露两侧腹股沟部；2 .局麻不采用Se1.dinger技术置入血管鞘；3 .在透视下依次行全脑血管造影，包括颈内、颈外动脉，双侧推动脉。必要时可行双侧甲状颈干及肋颈干造影。血管
2、迂曲导管不能到位时，可使用导丝辅助：4 .怀疑缺血性痛变或老年患者应自下而上分段行各主动脉弓造影和弓上各级血管造影；5 .必要时在行颅内血管造影时使用旋转DSA或3DDSA等DSA的特殊功能。【并发症预防及处理】1 .穿剌和插管所致并发症暂时性动脉痉挛、局部血肿、假性动脉瘤和动静脉痿、插管器械动脉内折断、动脉切割、动脉粥样硬化斑脱落、血管破裂、血肿形成、气栓；2 .对比剂所致并发症休克、惊厥、喉头水肿、喉头或（和）支气管痉挛、肺水肿、急性肾功能衰竭、横断性脊髓炎、癫痫、和脑水肿。二.肺动脉造影【适应证】1 .肺动静脉痿2 .周围肺动脉狭窄3 .肺栓塞【禁忌证】1 .药物有关禁忌证2 .肺水肿和
3、重度肺动脉高压3 .休克【操作技术】1 .局麻下采用Se1.dinger技术插入心导管。2 .测量右心房压力曲线及从肺动脉至右心室连续拉出测压力曲线，观察记录心电图。3 .将导管置于右心室流出道附近或肺动脉主干中段。5.缺血性紫络型心脏病手术前需了解肺内侧支循环情况。【禁忌证】1 .穿刺部位皮肤感染和严重凝血机制障碍。2 .严重心肾功能不全和全身衰竭。3 .对比剂有关禁忌证。【操作技术】1 .参照复习近期（1周内）平片和其他检查结果。2 .用Se1.dinger技术穿刺股动脉成功后将导管插到第46胸椎的水平，导管头朝向胸主动脉侧壁，上下推拉导管导并寻找支气管动脓的开口。如找不到支气管动脉，则应
4、使导管头朝向胸主动脉的前后壁继续上下推拉或加大寻找范围。3 .导管进入支气管动脉开口后导管头部会停止摆动，推注Im1.左右的对比剂，“冒烟”证实在支气管动脉内后，固定导管准备造影。4 .造影：对比剂量为35m1.,用手推注或压力注射器低压注射。【并发症】1 .对比剂有关的并发症。2 .脊锄损伤。3 .穿刺和插管所致的并发症。四.下座管脉造影【适应证】1 .下腔静脉阻塞、癌栓。2 .Budd-Chiari综合征。3 .下腔静脉压迫（腹部肿块、腹膜后淋巴结）。【操作技术】1 .穿刺法自单侧或双侧股静脉直接穿刺注入对比剂。单侧者注射对比剂总量4050M1.,双侧者注入对比剂3040M1./每侧,34
5、S内注完。2 .导管法自股静脉插入导管，将导管头置于情静脉或下腔岸脉内，然后注射对比剂3040M1.,【并发症预防及处理】1 .穿刺和插管技术有关的并发症，如动脉痉挛、静脉痉挛、血栓性静脉炎、局部血肿、动脉血栓形成、血管破裂、插管器械在静脉内扭折或断落栓塞血管。2 .穿刺部位局部感染。五.选择性肾动脉造影【适应证】1 .采用非损伤性检查方法无法明确肾肿块性质时。2 .肾移植术后观察早期排异反映所致的肾内血管改变和肾移植后高血压。3 .经各种方法检查血尿原因仍不明确。4 .疑肾内小血管瘤、动静脉痰及微小动脉瘤等。5 .疑为肾动脉高血压者，须明确病变范围、程度，拟行血管内介入治疗或肾移植者。6 .
6、拟行肾部分切除者，术前进一步明确病变侵犯范围。【禁忌证】1 .药物有关禁忌证。2 .严重心血管功能不全、败血症、急性全身感染以及其他原因所致的全身情况较差。3 .严重凝血功能障碍。4 .穿刺插管部位局部感染。【操作技术】在充分术前准备的基础上，局部麻醉，采用Se1.dinger技术穿刺所选择的入路动脉，先置入猪尾导管，并将导管头端至于第一腰椎水平后，行腹主动脉造影（一次对比剂总量3040m1.,流速15-20m1./秒）。后置入直头或弯头导管或选择性肾动脉造影导管至第一腰椎水平后，把引导钢丝取出，导管前端恢复原有曲度，在透视下将导管上下移动，使导管头端滑入肾动脉内，行病变侧肾动脉造影（一次对比
7、剂量为612m1.,流速为36m1.秒）。【并发症预防及处理】1.穿刺点局部血肿。对血管硬化、高血压者术前适当降压，尽可能只穿破血管前壁，术后压迫止血时间相对延长。术后卧床2448小时。2.动脉或静脉痉挛、可导致动脉或静脉血栓形成，严重者引起肢体坏死、血栓性静脑炎及肺栓塞。注意观察足背动脉搏动。应用抗生素3天。3 .假性动脉痛、血管破裂。穿剌及插管技术熟练、手法轻柔，解剖部位准确等可预防。4 .导管在血管内折断。插管手法轻柔及一次性应用造影导管虽然使检查费用增加，但可明显缄少此类事件的发生。5 .对比剂有关并发症，仍以预防为主，发生时积极抢救。六.胃肠道动脉造影【适应证】1 .疑胃肠道及肠系膜
8、血管畸形。系膜血管畸形。2 .胃肠道血管病变：（其、假性）动脉瘤、血管疮（海绵状血管搐、混合性血管瘤等）。3 .胃肠道血管肿疮：包括血管内皮瘤、血管肉瘤、卡波西（Kaposi）肉瘤。4 .胃肠道缺血性病变：急（慢）性肠系膜动脉栓塞与血栓形成。5 .作为食管胃底静脉曲张、胃肠道肿瘤介入治疗前的常规血管造影检查。栓塞与血栓形成。6 .作为食管胃底静脉曲张、胃肠道肿瘤介入治疗前的常规血管造影检查。7 .胃肠道出血。【禁忌证】1 .对比剂有关禁忌证。2 .任何原因所致全身（心、肺、肝、肾）情况衰竭。3 .不能纠正的出血和凝血功能障碍。障4 .可能发生血栓脱落的疾病，如风湿性心脏病等。5 .穿剌部位局部
9、皮肤感染时。【操作技术】1 .胃肠道病变的选择性或超选择性血管造影，应按不同部位病变选择不同的靶血管进行。食管远端、胃、十二指肠病变作腹腔动脉及其分支造影；胃肠吻合口、小肠、右半结肠病变作肠系膜上动脉及其分支造影；而左半结肠、直肠病变则进行肠系膜下动脉及其分支造影。2 .经皮穿剌从股动脉SeIdinger插管技术插入导管，如作超选择性动脉造影则所用导管应使用4F5F导管，甚至微导管）。3 .用前进法或后退法插入腹腔动脉和肠系膜上动脉造影。用后退法插管插入肠系膜下动脉造影。在上述插管过程中，每隔数分钟就应用肝素生理盐水溶液数亳升冲洗导管及导管睇。待导管置入靶血管内后，注射对比剂数毫升，血管显影证
10、实导管所在位置无误，即可用商压注射器注入对比剂进行造影检查。每次造影均应包括动脉期、毛细血管期和静脉期。【并发症预防及处理】1.对比剂有关并发症。动脉通畅者。6 .血管造影示基底动脉中段动脉粥样硬化血栓形成但有良好侧枝循环。7 .既往有出血性脑血管病史。8 .严重的心、肝、肾功能不全、9 .不能控制的高血压（收缩压226Kpa.舒张压13.3Kpa）.【术前准备】1 .常规术前准备。2 .微导管：市售可供神经介入用微导管和微导丝等。【操作技术】1 .操作过程在局麻或全身麻醉下进行。2 .常规行全脑血管造影，了解血管闭塞部位和侧枝循环状态。3 .全身肝素化。4 .将56F导引导管置于患侧颈内动脉
11、或椎动脉内并连接灌注线。5 .微导管在微导丝导引，在路经图下将微导管置于血栓之间。如不能穿过血栓者，尽可能将微导管靠近闭塞动脉附近，然后即可行溶栓。在溶栓过程中，每30分钟作一次造影以了解血管再通情况并检查病人神经功能改变。6 .溶栓后有残余狭窄，可以使用球囊扩张或支架成形术重建血管。【术后处理】1.留置动脉鞘管，当凝血活靠时间降至正常值2倍以下可拔除动脉鞘管。4 .其他原因所致的有血流动力学意义的肢体动脓局限性狭窄或闭塞。5 .血管移植术前病变血管扩张的辅助措施，或因缺血造成截肢术前试行挽救肢体或降低截肢水平。【禁忌证】1 .严重心、肝、肾功能不全，或凝血机制异常。2 .有动脉瘤形成。3 .
12、狭窄段有溃疡或严重钙化者（须配合支架植入）。4 .大动脉炎活动期。【术前准备】（一）病人准备1 .常规术前准备，尤其应重视凝血机制的检查。2 .向患者简要介绍PTA操作过程、拟解决的问题、可能的风险等.以取得患者的理解和合作。并签署手术同意知情书。3 .患者术前可口股必要的降压药（高血压病人），阿司匹林等。4 .术前4小时开始禁食。同时患者充分水化对介入治疗更有利，可加快对比剂经肾排泄和降低肾毒性。（二）器械准备当遇到血管坚固的狭窄和闭塞时，需用长稚形导管进行预扩张，如StaP1.evanAnde1.扩张导管。【操作技术】1.动脉穿剌插管置鞘。对侧股动脉穿剌插管，通常应用于鹊总动脉和股总动脉闭
13、塞或高位股浅动脉病变，可以使PTA操作更方便。双侧囊。根据病变血管范围选择球囊长度。长段血管病变可用IoCm长球囊扩张，透视监视下沿导丝把球囊导管放置到需要治疗的病变血管段，并根据球囊两端不透X线标记精确调整球囊位置。球囊扩张和抽吸可用一次性手推注射器或机械性压力枪。一般建议用IOm1.注射器。用1：1对比剂和生理盐水混合液，透视监视下扩充球囊，持续30秒以上，一般13分钟。球囊扩张时应在透视下监视球囊形状，当球囊扩张变形或呈现椭圆形时，提示球囊有发生破裂的危险，应立即减压和停止操作。PTA后应复查血管造影观察病变血管再遇情况，有无残余狭窄和血栓存在。用注射器负压抽吸球囊，将球囊导管经导管鞘退
14、出。PTA后导管期可保留6-12小时。因为PTA穿刺部位血管壁的损伤相对大和病人应用抗凝剂，穿刺点压迫时间比通常血管造影时间长。【并发症及其防治】1 .穿刺部位出血和血肿。根据病变血管管径尽可能选择较细的导管鞘和球囊导管。操作时尽量轻柔，避免暴力，减少局部血管损伤或出血。通常主张PTA后6-12小时再激出导管鞘，穿刺点压迫时间比博规血管造影时间延长，如出现局部血肿可采用加强压迫，超声导向下压迫或超声导向下抽吸等，必要时外科手术干预。陈旧性血肿采用物理疗法，如热敷等促进血肿吸收。2 .动脉痉挛。由于导管或球囊刺激可引起局部动.脉痉挛，这时应该停止操作，并经导管局部注入血管扩张药或麻醉剂解除血管痉
15、挛，如普鲁卡因，塔粟磁等，也可静脉点滴或舌下含化硝酸甘油。3 .血栓形成。PTA患者术中和术后肝素化非常重要。当导管到达病变血管后，首先经导管团注5000单位肝素，再经静脉以100O-2000单位/小时缓慢滴注肝素盐水，完全肝素化的标准是患者部分凝血酶原时间超过正常值23倍。术后2-3天内继续以500-1000单位/小时静脉滴注肝素盐水。患者可在术前开始口服150300mg阿司匹林，术后一般服用至少36个月。4 .末端动脉栓塞。对于急性血栓和末端动脉栓塞，可采用经导管血栓和栓子抽吸术或局部溶栓术。通常溶栓和栓子抽吸两种方法结合用疗效更佳。5 .动脉夹层、穿孔。轻度内膜夹层和狭窄不需要处理，通常
16、不影响患者的长期结果。但对于鹘动脉夹层，残余狭窄超过30%和股动脉残余狭窄超过40%50%,则需要内支架治疗。操作粗暴，用力不当，可造成动脉穿孔甚至破裂，为严重并发症，需要外科治疗。八.鼻M介入治疗【适应证】有下列情况的鼻邮患者：1 .后鼻孔填塞失败。2 .不适合后鼻孔填塞。3 .不能耐受手术。【禁忌证】1 .心、肝、肾、肺功能不全者2 .碘过敏者3 .凝血功能障碍者4 .全身衰竭者5 .造影证实颈外动脉系统与颈内动脉或椎动脉分支间存在“危险吻合”。【术前准备】1 .常规术前准备2 .栓塞材料：弹簧圈、明胶海棉、可脱球囊、PVA、NBCA等【操作技术】1 .选插双侧颈总动脉并造影，再行患侧颈内
17、颈外动脉造影，了解颈外动脉的解剖，观察有无对比剂外溢、有无危险吻合造影发现颈外动脉分支出血且无危险吻合时，可用明胶海绵颗粒栓塞相应的血管，鼻咽部高血运AVM可用NBCA栓塞。2 .造影未能发现明显出血点，可按解剖学栓塞患侧颌内动脉。导管选插至患侧颌内动脉后经导管推注明,胶海绵颗粒，推注时应掌握好注入速度，注意观察栓塞剂的流动方向和流速，防止栓塞剂返流至颈内动脉。栓塞后再次造影，确定无出血后结束治疗。3 .对于栓塞颌内动脉后仍有出血者，可选择性栓塞同侧面动脉。4 .栓后仍有反复出血者，可手术钳闭筛动脉。5 .对于外伤性颈内动脉海绵霎段损伤者应采用颈内动脉闭塞术。【并发症预防及处理】1.误栓引起
18、脑梗塞、失明。预防：栓塞前应造影观察有无“危险【操作技术】1 .咽喉部局部麻醉，主支气管狭窄时尽量行全麻。2 .用纤支镜核实狭窄部位、长度和狭窄两端正常支气管的内径。3 .在X-线透视下将支架放置在狭窄段，支架两端应超过狭窄段ICnu【注意事项】1 .术后抗炎治疗3-5天，抗水肿治疗1周，镇咳治疗1-2周。2 .术后肉芽组织增生或肿瘤复发导致局部再狭窄，可用高频电刀进行电灼治疗。【并发症预防及处理】1 .刺激性咳嗽。2 .支架移位或脱落。3 .出血或分泌物堵塞。4 .肉芽组织增生。十.支气管动脉灌注及栓塞术治疗肺癌【适应证】原则上需作局部治疗者，均属本法的适应证，以下尤为适合：1 .已失去手术
19、机会而病灶仍局限于胸内；2 .病灶可切除，但有手术禁忌证或拒绝手术者；3 .手术前局部化疗可以提高疗效。【禁忌证】1.恶液质或心、肺、肝、肾功能衰竭；的肋间动脉、内乳动脓、膈动脉等，尤其是造影上染色不完整、CT上强化显著而造影上染色不明显、治疗效果不满意时。7.供血动脉的化疗药物灌注。灌注范围应包括纵隔内受累的淋巴结。支气管动脉-肋间动脉共干时，尽可能避开肋间动脉，应避免导管管径与血管直径相似时影响远端的血流，推荐应用微导管。有脊髓营养动脉时必须避开。有多支肿瘤供应血管时，应根据每条动脉供血的比例将化疗药物分成若干份经导管注入。根据肿痛的细胞类型，选取23种敏感药物，分别溶于50m1.生理盐水
20、中，逐一经导管推注，药物推注时间应在15分钟以上。间歇性透视，保证导管头端在正确的位置。个别病例找不出供血动脉时可在主动脉弓降部推注。【并发症预防及处理】除了可发生一般插管造影所引起的并发症和化疗药物的副反应外，作支气管动脉介入治疗时可发生脊然损伤。因此，应尽可能使用非离子型对比剂并域少用量及注射速度；治疗前必须做支气管动脓造影，以识别脊髓动脉，如发现脊髓动脉则尽可能超越其开口部，提倡有条件时，使用微导管及C臂CT检查；化疗药物应稀释并缓慢灌注。十一.食管狭窄球囊成形术【适应证】1 .各种良性病变引起的食管狭窄应首选球囊扩张治疗。疤痕性狭窄：如外科手术后吻合口狭窄，放疗后狭窄，化学的伤后狭窄，
21、返流性食管炎所致的疤痕狭窄；外伤或异物引起的损伤狭窄；功能性狭窄，如贲门失弛缓症；先天性食管狭窄，如食管蹊等。2 .恶性肿瘤放置支架前。【禁忌证】1 .食管灼伤后的急性炎症期，建议尽可能在伤后3个月后再实施球囊扩张术治疗。2 .手术后疤痕狭窄者在术后3周内也不宜使用大直径球囊扩张。3 .食管癌伴食管-气管痿，食管纵隔搂。【术前准备】1.常规术前准备2 .详细全面询问病史和查看有关资料，明确狭窄原因。尤其要仔细分析有关影像学费料，了解病变部位、狭窄程度、长度范围以及与周困组织器官的关系等，以便选择适当的球囊导管。3 .球囊导管和长交换导丝是主要器材。球囊直径1240mm,成年人常用20mm左右，
22、球囊长46cm多见。贲门失范缓症可用直径40mm的球囊。【操作技术】1 .患者取右前斜仰卧位或侧卧位，头后仰。咽部麻醉,放开口器。在透视下将单弯导管、导丝（导丝突出导管前端约IOcm左右）经咽部送入食管内；2 .进达梗阻部时，轻轻探插导丝。如果插入困难，退出导丝，经导管注入稀对比剂。透视下观察对比剂流向，找到通道，将导管转动并对向通道，插入导丝进入通道。或者在内镜引导下插入导丝；3 .导丝通过窄道后，尽可能插入胃内，并跟上导管；4 .退出导丝，注入对比剂，证实导管在胃内。5 .经导管换入超硬长交换导丝，退出导管；6 .沿超硬长交换导丝放入球囊导管，确认球囊两端的金属标记骑跨在狭窄段处。如果狭窄
23、段很长，则先将球囊放在狭窄的远端，依次向近端扩张；7 .透视观察下以稀释的对比剂充胀球囊。充胀球囊时间12分钟，一般需用46大气压。在扩张过程中可能见到狭窄处球囊最后被打开，在此之前球囊被狭窄的食管约束，显示环形缩窄，此称“腰征”。若食管狭窄在球囊上形成的缩窄环已消失，说明扩张成功，若仍存在，需反复扩张球囊。必须用力慢慢将它扩开。扩张结束后，回抽干净球囊内对比剂后小心退出球囊导管。【注意事项】1 .确认导丝、导管在会管腔内再用球囊导管扩张。2 .必须透视下充盈球囊，控制球囊可能滑动。如有滑动，必须抽瘪球囊重新定位后再扩张。3 .重度狭窄需先用小口径球囊扩张，逐渐增加球囊直径，循序渐进地扩张。4
24、 .扩张食管时患者有一定程度疼痛，对此可以不给镇痛剂，并以疼痛作为有效扩张的征象来了解，患者如有撕裂样疼痛，则可能会产生食管严重损伤，应停止扩张，改期再行扩张治疗。远的支架再置入近端支架。【并发症预防及处理】1 .食管、胃损伤出血。选择柔韧性强、光洁度好的揄送系统并轻柔操作可避免或减少发生率。轻微损伤不需特殊处理。2 .胃、肠破裂穿孔。一旦肠壁破裂穿孔应及时吸尽胃液，条件许可者立刻剖腹手术，暂无手术条件者留置胃肠减压管，并加强抗感染治疗。3 .胰腺炎及阻塞性黄疽。使用带膜支架易阻塞膜腺管开口及胆道开口诱发胰腺炎或阻塞性黄疽，对已有胆道阻塞者可经ERCP或经PTCD放置胆道支架同时引流。4 .支
25、架移位脱落。支架移位一般发生在支架置入数天之内，脱落后常能自行排出体外，一般不需作特殊处理。5 .再狭窄。一般23个月即可发生。配合病因治疗可延迟再狭窄的发生。再狭窄发生时可经原支架再套入同类规格或直径略小的支架。十六.胃食管A脉曲张出血【适应证】1 .消化道大出血经血管造影确定为胃食管静脓曲张者；2 .胃食管静脉曲张大出血包括静脉滴注血管加压素的内科止血措施不能控制者；3 .胃食管静脉曲张大出血需进行经皮穿刺门静脉插管选择性冠状静脓或胃短静脉栓塞之前。疗法。3 .门静脉血栓形成。避免栓塞剂注入或返流入门静脉内，操作轻巧,避免损伤门静脉。4 .胆汁性腹膜炎：胆汗来源于肝脏表面的穿刺通道。若能适
26、当地栓塞穿刺通道，这种并发症可以避免。5 .胆囊或结肠穿孔，由于穿刺点过低或穿刺针偏向所致。胆囊穿孔需外科手术行胆囊造口术或胆囊切除术。结肠小穿孔可先行保守治疗，一般可自愈，必要时给予手术修补。6 .气胸：主要是穿刺点选择过高，穿过胸膜腔所致。小量气胸可自行吸收，不需治疗。大量气胸者则需进行穿刺抽气，同时用抗生素预防感染。7 .胸腔出血：常为穿刺时损伤肋间动脉所致。出血常量多而持续、不易自行停止，需手术止血。故应避免在助骨下缘穿刺。十七.经皮经肝胆道引流术（PTCD）【适应证】1 .胆道恶性狭窄闭塞。胆管痛，胆囊癌，肝癌，肝门部肿瘤，胰腺癌，胰十二指肠区肿瘤等直接侵犯、压迫胆管造成狭窄闭塞以及
27、肝门、胆管周围转移淋巴结压迫引起的狭窄阻塞。2 .胆管良性狭窄。术后胆管狭窄，胆肠吻合口狭窄；胆管炎、胰腺炎引起的胆管狭窄。【禁忌证】二十八.妇科恶性肿瘙【适应证】1 .妇科肿瘤的术前或放疗前辅助治疗。2 .不能切除的妇科肿瘤姑息性治疗。3 .不能耐受手术者。4 .妇科肿瘤引起的出血及动静脉痿。5 .妇科肿瘤手术后复发。【禁忌证】1 .心、肝、肾、肺功能不全者2 .凝血功能障碍者3 .全身衰竭者【操作技术】1 .以Se1.digner技术穿刺一侧股动脉，送入猪尾巴导管，先端置于1.3-1.4椎体水平，注入对比剂，行腹主动脓一盆腔动脉造影，随后置换Cobra导管，选插双侧骼内动脉并造影，必要时进
28、一步超选落内动脉分支血管。2 .将导管超选插至肿瘤供血动脉，灌注化疗药物，注药速度宜缓慢,并注意观察病人反应。3 .需要时可行肿瘤血管内栓塞治疗，为避免并发症，最好将导管超选插至肿痛供血动脉，超选困难时也应尽量避开符上动脉，选用微导管。对于手术后病人应慎行栓塞术，因此类病人盆腔动脉多已广泛结扎，栓塞后易发生盆腔器官缺血坏死。4 .操作时间过长引起子宫腔感染应避免操作时间过长，术后给予抗菌处理。5 .腹痛、少量阴道流血与操作损伤子宫内膜及注射对比剂后子宫赦卵管扩张有关，术后适当休息，避免过大体力活动，必要时给予对症处理。三十.股骨头缺血性坏死的介入治疗术【股骨头坏死分期】O期无临床症状，正富X线
29、表现（MR1.可能发现异常）I期有临床症状，正常X线表现（MRI有异常，活检检查及减压手术示未能发现此期病变）H期X线片发现骨质减少或坏死区HI期早期骨塌陷表现为“新月”征N期晚期骨塌陷表现为关节面扁平或关节面闭合【适应证】1. O期保守治疗介入治疗可能取得较好的效果。2. I-H期介入治疗效果较好。3. HI-IV期介入治疗，或可用双介入治疗法，即经动脉灌注溶通术与经皮髓芯减压术。【禁忌证】1 .有出血倾向者；2 .肝、肾功能严重受损；7 .用切割法活捡时一定要控制好检出范围。8 .可用推压法避开肠道。9 .经前入路活检的病人术前应禁食812小时。六.CT导向下经皮穿刺脓肿治疗【适应证】单腔
30、或多腔脓肿，以单腔脓肿引流效果较好。脓肿引流术还可作为外科术前的准备，以改善病人的一般情况。【禁忌证】1 .在有蜂窝织炎、脓液粘稠或多房脓肿时经皮穿刺引流常难奏效；2 .脓肿位置深，在穿刺路径上避不开大的血管和神经以及空腔脏器时，应视为禁忌；3 .有不可纠正的原发性或继发性凝血障碍者。【操作技术】1 .考虑到感染或有脓肿形成时，采用Se1.dinger穿刺针，直径18G。在CT引导下，穿剌插入相应的深度。拔除针芯可抽吸出脓液。作诊断性穿刺。抽吸液送细菌学涂片检查、细菌培养、常规及生化检查。保留穿剌针在脓肿内，亦可经穿刺针注入少量对比剂作为标记有利于在透视下放置引流导管。也可插入两根穿刺针，一根
31、作为诊断性穿刺，另一根作为交换引流导管。2 .置管技术。将J形导丝插入Se1.dinger套管针内，进入脓腔并在其中盘曲。撤除套管针，用512F扩张导管依次沿导丝，扩张穿剌道。将12F多功能猪尾巴引流管沿导丝送入脓腔内。（也可以先选用&5F引流管，如果引流不畅，再换成12MF的引流管）撤除导丝,保留引流管头端盘曲在脓腔内。此时即有脓液流出。固定引流管，连接引流袋，包扎穿刺点。甲硝理或其它抗菌素稀释液冲洗脓腔，注意等量交换。脓腔冲洗完毕后保留抗菌素并置换气体。3 .置管后的处理。置管后应保持引流通畅，2448小时内体温应下降，数天内白细胞计数恢复正常，CT检查可见脓腔缩小。为保持通畅可采用负压吸
32、引，等渗盐水反复冲洗等措施。如果体温不降，可能提示有多发性脓肿。4 .拔除引流管。经过有效的脓肿引流，体温正常至少34天后，白细胞计数正常提示隙腔已基本闭合，这时引流物已基本消失，病人的临床症状也大大改善。实际引流时间应在两周以上，部分病人达数月之久。【并发症】脓肿引流的并发症并不常见，主要是出血、积脓、窦道或瘦管形成，腹膜炎和败血症。七.经皮穿刺激光腰椎向我减压术【手术器械及设备】1 .手术器械：穿刺针。2 .激光治疗仪及光导纤维。【适应证】1 .单侧腰腿痛，临床确诊为典型的腰椎间盘突出症。典型的根性坐骨神经痛，腿痛比腰痛更为严重：下肢感觉异常；下腰脊神经牵扯体征：直腿抬高小于50、直腿抬高
33、加强试验阳性、健腿抬高试验阳性；神经物理学检查，肌萎缩、肌无力、感觉异常，反射改变；脊髓造影、CT或MR1.检查为阳性结果。2 .确诊为腰椎间盘突出症，经卧床休息两周或经保守治疗3个月无效的患者。3 .对于轻度腰椎滑脱、腰椎管狭窄同时伴有髓核后突；腰椎间盘突出症术后症状复发或术后症状改善不明显，仍有髓核后突、压迫神经根为CT或VR1.证实，体征同髓核突出部位相符者可作为相对适应证。【禁忌证】1 .临床有严重出血倾向且不能纠正者。2 .椎体滑脱。3 .椎间盘突出呈断裂游离状态者。4 .椎管狭窄（骨性、韧带增厚、钙化5 .标记水平有外伤史或曾有腰椎间盘手术史或髓核化学溶解史。6 .明显的椎间隙狭窄
34、7 .明显的精神障碍、不能进行手术合作的患者。8 .孕妇。【治疗方法】1 .手术体位多采用俯卧位。2 .定位以5mm以下层厚扫描，确定穿刺点及进针路线。一般穿刺点距相应推间隙的棘突旁开中线814cm处。3 .穿刺穿刺点局部用2%利多卡因进行麻醉（从皮肤至浅肌层）。然后，用1820G长1520cm的穿剌针自设定的剌点进针，进针方向应与躯干矢状面呈4560角。当穿刺针进至纤维环时有明显的涩韧感，进入懒核则有明显的减压感。重新扫描确认穿剌针位于椎间盘中央，拔出针芯，将光导纤维经穿刺针送入，并保持光纤超出穿剌针顶端5mmo4 .激光辐射根据激光医疗机的性能进行两点激光减压，术中必须在CT扫描监视下变
35、化穿剌针针尖的位置，并合理分配各点的激光能量。操作过程中，当患者腰部有胀感时，用空针经丫型开关进行负压抽吸，间隔时间可根据具体情况适当调整，每个椎间盘所给能量根据不同的机型约为1000-1500Jo【术后处理】减压结束后，用空针经穿刺针进行负压抽吸，在负压状态下迅速抽出穿剌针，穿刺点局部用手按压一分钟，然后进行无菌包扎。可给予抗生素预防感染。术后第一周应以卧硬板床休息为主，同时应进行适当的活动。指导患者进行腰背肌及下肢功能的锻炼。术后36个月观察患者的临床症状并复查CT以观察椎间盘的回纳情况【注意事项】1 .病人的选择一般认为神经根压迫症状比较明显，CT,MRI显示典型的椎间盘突出征象，以及经
36、保守治疗无效者效果较好。2 .穿刺针的定位由于触核一般位于椎间盘的偏后部，椎间盘突出时又使髓核更向后移位，故一般将穿刺针针尖放置于椎间盘的后1/3处，这样可更有效地进行髓核的汽化、切割，同时针尖应远离上下软骨终板的椎间隙中央水平，以免损伤软骨终板。.CT导向下经皮穿刺肿相消融【适应证】1 .适用于非空腔脏器的实体性肿瘤，如肺癌、腹腺癌、肝癌、肝肺转移搐、胸腹腔实体性转移瘤等，因各种原因不适宜手术及全身放化疗者。2 .对于肿瘤的范围和大小没有绝对限制，但对于肿痛较小且数目不太多，或者较大实性肿瘤仍局限于脏器内的病人是最适宜的治疗对象。蛋白质凝固性消融对象是单发病灶小于5cm或34个多发病灶小于3
37、cm结节为宜。3 .位于胸膜下、肝包膜下等包膜下的小于ICm的肿瘤应用蛋白质凝固性消融术时应列为相对适应证，采用蛋白质凝固性消融的范围不宜过大，以防发生包膜刺激症。4 .临近胃肠道、输尿管、大血管、符髓及重要神经走行区的病灶亦应列为相对适应证，采用蛋白质凝固性消融的范围不宜过大，以防损伤产生相应并发症。【禁忌证】1 .有血液系统病变，不可纠正的凝血机制障碍者。2 .呼吸或循环功能衰竭，严重缺氧者。8 .气胸或血气胸：单纯性气胸一般无明显不适，张力性气胸时可出现呼吸困难、缺氧等症状，严重者需行胸腔穿刺或置管引流，经13天一般可治愈。9 .腰嵌丛阻滞时，应注意防止穿剌过深进入腹腔，损伤腹腔脏器。腹
38、腔神经丛阻滞、毁损术（NCPB）【适应证】适用于胃、胰腺、肝、胆等上腹部脏器肿瘤性病变引起的疼痛。内脏神经纤维（向心性纤维）无关的疼痛，,腹腔神经丛阻滞的镇痛效果不佳或无效。受腹腔神经丛支配的内脏恶性病变所引起的顽固性疼痛，其它神经丛支配的内脏恶性病变如肺癌.乳腺癌的上腹部转移引起的顽固性疼痛。【禁忌证】1 .对于尚有治疗机会，寿命估计超过6个月以上者2 .长期服用镇痛剂成瘾者3 .MR检查的禁忌证以及交感神经活性低下【操作技术】1.经腹侧进针NCPB术运用MR行预扫描，并用导航系统进行三维立体解剖定位，明确腹主动脉、腹腔干及肠系膜上动脉的解剖位置，以确定进针点、进针深度和进针角度：然后行皮肤
39、常规消毒，局部麻醉，让病人暂时屏住呼吸，沿预定进针角度进针，选择快速成像序列，用MR扫描监视针尖轨迹。当针尖到达预定进针深度（即针尖置于主四.MR导引下肿疝间质消融术MR导向肝脏恶性肿痛激光消融(1.ITT)治疗【适应证】1.原发性肝癌和继发性肝癌，肿瘤个数少于4个，以单个小于3cm肿瘤疗效为最佳。2,适用于有严重肝功能损害者。3.手术高危患者或有门脉癌栓及肝内外广泛转移不能手术者。4,拒绝其他治疗方法者。5.与其他疗法联合应用，肿瘤大于5cm或肿瘤多于3个者。【禁忌证】1.严重心、肺、肝、肾功能不全。2,出凝血功能障碍经治疗后不能纠正者。3 .装置心脏起搏器，或体内金属器具存留。4 .重度黄
40、疸与腹水。5 .全身状况差，不能耐受治疗。【操作技术】1 .患者采取仰卧位，柔性发射一接收樨型多功能线圈安置于上腹部周围。2 .手术开始前，通过将持针板的4个发光二极管面对红外线立体相机，手持穿剌针放置在有近皮肤的大致病变区域并成像扫描，利用主动光学追踪导航技术确认穿刺点和进路，并用龙胆紫在皮肤上标记出来O4 .实时观察与监测热损害对肿瘤组织的治疗效果：避免损害邻近正常结构组织如胆囊、胆管、肝和门静脉等。5 .全部肿瘤烧毁引起蛋白质不可逆变性需要温度不小于60tC,若超过100。C时，汽化和炭化会造成远处结构不可颈测性损害。【术后处理】1 .一般处理卧床休息2472小时，3日内禁忌剧烈活动。给
41、予抗生素好脓滴注3天，预防术后感染。2 .并发症及处理严重并发症如肝、门静脉系统及胆囊、胆管损害罕见发生，肿瘤种植与肝脓肿也较少见，多为个案报道。腹痛，多为一过性，不需特殊处理或给予口服止痛剂治疗；发热，多为38tC左右，12日可自行恢复，超过38.5T,可给予消炎痛栓肛塞退热或酒精物理擦浴退热；胸腔积液，多为近膈顶肝内肿疮消融术后所致少量积液，无需处理；腹腔积液，少量，数日后自行吸收。MR导向与监控冷冻间质消融术适应证与禁忌症同上【操作技术】1 .患者采取仰卧位，柔性裸型多功能线圈安置于上腹部周围。2 .手术开始前，预扫描成像，术者将持针板的4个发光二极管面对红外线立体相机，手持冷冻探针放置
42、在靠近皮肤的大致病变区域，利用主动光学追踪导航技术确认穿剌点和进潞，并用龙胆紫在皮肤上标8.利用后撒冷冻探针(2cm)技术，进行新一轮的冷冻消融治疗，当肿瘤完全被冷冻冰球覆盖并越过粉灶边缘5-1Omm后，中止治疗。【注意事项】1 .冷冻探针穿过肝包膜时，嘱患者屏气，穿刺应快速。2 .术中需要在MR导引下穿刺，操作轻柔、安全、准确地插入冷冻探针，避免损伤肝内动、静脉与胆管结构。3 .超低温冷冻消融治疗尽可能彻底、安全、避免造成肝癌残留，术中需要参照温度图与MR成像显示变化而实时监测治疗。4 .位于肝门区及大血管邻近的肿瘤组织，因瘤旁有大血管存在，血流有加热作用，难以达到癌细胞及组织完全毁损的绝对
43、低温。5 .依据肿痛的大小、形态、位置不同选择适宜的冷冻探头；对V4E的病灶，可使肿瘤彻底坏死，对5cm的病灶，残存率明显升高，对8cm者多有残存，应采用综合治疗手段，提高疗效。【术后处理】1 .一般处理。绝对卧床休息2472小时，禁忌剧烈活动；给予抗生素3天，预防术后感染；进行保肝支持疗法：每天静脉输入10%葡萄糖液，生理盐水及维生素K1.,维生素C,葡萄糖液中加入适量胰岛素，根据病情输入人体白蛋白或血浆。2 .并发症及处理。腹痛多为一过性，不需特殊处理或给予止痛剂治疗；发热多为38左右，无需处理；胸腔积液多为膈顶肝内肿痛冷冻消融术后所致少量积液，数日后可自行吸收；出血主要是针4.胰腺周围及
44、腹腔内囊肿应用抑制胃肠液分设药物。【操作技术】1 .选择合适体位、确定穿剌点病人体位视病变部位和穿刺径路而定。肝脏囊肿穿刺可选择仰卧位或左侧卧位；胰腺囊肿穿刺一般选择平卧位；脾脏囊肿穿刺选择右侧卧位：先用普通探头了解囊肿的部位、大小及邻近血管、脏器关系。2 .消毒与麻醉常规消毒穿刺点周围20C1.n的区域，铺消毒巾，用穿刺探头再次确定穿刺点，明确穿刺通路。1%利多卡因局部麻醉，沿着穿刺径路局麻。3 .穿刺抽液在B超监视下，取穿刺针沿着已确定的穿刺径路刺入囊腔中心。拔出针芯，接上注射器或有连接导管的注射器，以防注射器移动造成穿剌针位置移动。然后进行抽吸，将最先抽出的囊液送作培养、涂片细胞学检查及
45、常规检查。尽量抽尽囊液，此时在超声屏幕上可见囊腔明显缗小。4 .注入无水乙醇抽尽囊液后，确定囊腔不与胆囊、胆管、腴管、血管等相通，方可向囊内注入无水乙醇。无水乙尊注入量为抽出囊液的25%左右，囊腔容量过大时，注入无水乙等量不宜超过200m1.,必要时可分次注入，避免一次注射量过多引起乙醇中毒。5 .术后观察血压、脉搏及腹部情况，定期超声复查肝囊肿的大小及回声变化。【注意事项】I .穿刺胰腺囊肿时，禁忌经过正常胰腺组级。尽量不要经过肝实质，以免引起不必要的出血。II .穿刺中针尖位置不清时，可稍稍调整探头的翁度，或观察穿刺针插入时穿刺槽的回声线是否位于囊腔的中心，以明确穿剌径路是否正确，针尖在囊
46、腔内方可注射药物。【并发症预防及处理】1 .局部疼痛。采用注入乙醇及拔针前推注适量1%利多卡因可明显减少疼痛。2 .发热一般为3839cC,占5.6%。一般3天内可自动退热。由于囊肿继发感染者，需全身使用和囊腔内注入抗生素。3 .肝功能异常可出现一过性丙氨酸氨基转移酶(A1.T)升高，占9.3%,可自动恢复正常。4.其他局限性腹膜炎、大出血、气胸、肝破裂和败血症等均罕见。超声引导下穿刺活检【适应证】1 .占位性病变组织学诊断不清，明确诊断2 .为确定治疗方案而需要病变的组织学类型，3 .诊断的同时给与治疗前及治疗后疗效评价，4 .感染性病变病源学诊断，5 .肿瘤分期【禁忌证】1 .严重心、肺、
47、肝、肾功能不全者。2 .出、凝血功能障碍者。3 .病人拒绝合作。4 .精神障碍。【病人术前准备】1 .术前血常规、凝血功能及肝肾心脏功能检查2 .术前谈话，内容包括病人目前的病情状况、穿刺的重要性、危险性3 .病人（或家属）鉴定协议书4 .仔细阅读病史及影像资料，确定手术的实施方案5 .纠正预防其他系统疾病6 .镇静及预防出血，感染7 .穿刺器械及药物的准备【穿刺过程】1 .病变区扫描，确定病灶位置、大小、周围重要解剖结构。2 .确定病变进针点层面并做标记，扫描，确定进针的方向角度。3 .进针点局麻，按照设定方向篇度进针，实时监测针尖。7.针尖位于待检部位后，根据组织类型确定检出方式，组织捡出。
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