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1、外科感染的护理 （第一讲）,掌握全身性感染的临床表现、处理原则与护理 掌握破伤风与气性坏疽病人的护理 熟悉外科感染的特点与分类及处理原则 熟悉破伤风及气性坏疽的预防和处理原则 了解常见软组织化脓性感染的特点及处治原则 了解压疮的分期及处理方法,教学目标,目前临床常见的伤口,术后切口 压疮 创伤感染伤口 糖尿病足 血管性溃疡 浸滞伤口 造口,第一节：概论(conspectus) 外科感染指需要手术治疗的感染性疾病和发生在手 术后和创伤后的感染。 一般感染； 特异性感染； 手术、创伤后伤口感染； 器械检查后的感染。,包 括,常集中在局部。 发展为化脓、坏死,愈合后形成瘢痕影响功能。 多数有突出和明
2、显的局部症状。 大部分是由几种细菌引起的混合感染。,外科感染的特点,4个特点,一、分类(classification）（了解） （一）、病因分类（Etiological classification）,1、非特异性感染(nonspecific infection) 如疖、痈、丹毒、急性乳腺炎、阑尾炎等。 常见的致病菌有：葡萄球菌、链球菌、大肠杆 菌、绿脓杆菌、变形杆菌等。 2、特异性感染(specific infection) 结核、破伤风、气性坏疽。,1、急性感染（Acute infection）：病程小于三周 2、慢性感染（Chronic infection ）：病程大于二月 3、亚急性感
3、染（Subacute infection）：病程三周二月,（二）病程分类（Progress classification）,（三）其他分类,病原体 入侵时间,原发性感染 继发性感染,病原体 来 源,发生感染 的条件,外源性感染 内源性感染,机会性感染 医院内感染,二、病因（Etiological factor） （一）致病性微生物（细菌、真菌、原虫等） （二）机体的易感性（全身、局部）,常见的化脓性感染致病菌（了解）,1、葡萄球菌(staphylococcus)：G+ 产生溶血素、杀白细胞素、血浆凝固酶。 引起局限性组织坏死化脓，可有转移性脓肿。 脓液特点：稠厚、黄色、不臭。 2、链球菌(St
4、reptococcus)：G+ 产生溶血素、透明质酸酶、链激酶。 易引起蜂窝组织炎、丹毒。 脓液特点：较稀薄、淡红色、量较多。,3、大肠杆菌(colibacillus)：G- 肠道、胆道、泌尿系感染的最常见细菌。 脓液特点：稠厚、有粪臭味。 4、绿脓杆菌(Bacillus pyocyaneu)：G- 常引起烧伤创面感染或继发性感染。 脓液特点：淡绿色、有特殊的甜腥味。 5、变形杆菌(Bacillus proteus)：G- 常引起尿路感染和急性腹膜炎。 脓液特点：有特殊的恶臭味。,（二）人体的防御能力（机体的易感性）,1、局部情况： 皮肤粘膜缺损；导管阻塞； 局部组织缺血；异物坏死组织残留；
5、2、全身情况： 严重病变（休克、糖尿病、尿毒症、肝衰） 特殊治疗（激素、化疗、放疗） 严重营养不良 爱滋病病人,三、感染的预防(Prevention of infection),（一）防止微生物污染 认真实施卫生管理； 认真实施消毒灭菌技术； 坚持无菌技术原则； 及时正确处理伤口；,（二）提高机体抗感染能力 特异性免疫疗法 积极治疗降低抗感染能力的原发病 努力改善病人的营养状态,四、病理变化(Pathological change)：,（一）非特异性感染 1、炎症好转 2、局部化脓 3、炎症扩散 4、转为慢性炎症 （二）特异性感染 1、结核感染 2、破伤风、气性坏疽感染 3、真菌感染,五、诊断
6、(diagnosis),（一）临床表现(Clinical situation) 局部症状：红、肿、热、痛、功能障碍 全身症状：轻者无全身症状。 重者发烧、头痛、全身不适、乏力、食欲减 退、白细胞代谢紊乱、营养不良、贫血、 水肿。 器官-系统功能障碍：休克、肾衰、呼衰、心衰等,（二）辅助检查(Assist examination ) 1、化验检查：血常规、尿常规、细菌培养、肝功、 肾功、蛋白、免疫等 2、影像学检查： B超、 X线、CT、MR等 3、诊断性穿刺：,六、治疗（Treatment） 去除感染病因和毒性物质 增强人体的抗感染和修复能力,1、患部制动休息 2、外用药 3、物理疗法（热敷、
7、超短波、红外线理疗） 4、手术治疗,局 部 治 疗,原 则,（二）全身疗法：,1、支持疗法： 休息 加强营养高热量、高维生素C.B. 降温 输血、输液、输蛋白 免疫疗法 糖皮质激素治疗 2、抗菌素治疗 3、多系统器官功能衰竭的防治 4、中药治疗,第二节：软组织的急性化脓性感染 一、疖（furuncle) 1.病因- 大多数为金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌感染 2.病理-一个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。 常扩散至皮下组织，常见于毛囊及皮脂腺丰富的部位（头、面、背、腋 窝、腹股沟、会阴等）。,3.临床表现： 红、肿、痛 锥性隆起、黄白色小脓栓 脓栓脱落、排脓 炎症消失、愈合,位于“危险三角区
8、”的疖，感染可沿内眦静脉、眼静脉进入颅内海绵状静脉窦引起颅内感染，故不能挤压,4.预防： 注意卫生、勤洗澡换衣、剪指甲。 5.治疗： 局部治疗为主 早期热敷、外敷鱼石脂软膏 化脓后有波动感时可切开引流 口服抗菌素,二、痈(carbuncle) 1.病因：金黄色葡萄球菌感染 2.病理：邻的毛囊及所属皮脂腺或汗腺急性化脓性感染。 多个脓头 多发生颈部、背部等皮肤厚韧部位 “对口疮”、“搭背”,特 点,局部：微隆起，红紫色 界限不清 中央有多个脓栓，破溃后有脓液排出 中央塌陷如“火山口”状 全身：畏寒、发热、食欲不佳 白细胞计数,3.临床表现,全身治疗：休息、营养、镇痛剂、抗菌素 局部治疗：早期热敷
9、，鱼石脂软膏外敷 有脓液形成时切开引流,4、治疗,（“+”“+”切口，深达筋膜）,三、急性蜂窝织炎（acute cellulitis),1.病因：致病菌溶血性链球菌、其次为金萄菌、厌氧菌 2.病理：皮下、筋膜下与肌间隙或深部疏松结缔组织的 急性弥漫性化脓性感染。 3.特点：病变不易局限， 扩散迅速 与正常组织无明显界限。,（三）临床表现：（了解）,局部：浅表蜂窝织炎 红肿、剧痛明显，向四周迅速扩散 病变部位与正常组织界限不清 中央部分常坏死； 深部蜂窝织炎 局部水肿、深压痛、全身症状重 新生儿皮下坏疽 由金黄色葡萄球菌引起的急性蜂窝织炎 皮下空虚、漂浮感 积脓多时有波动感 产气性皮下蜂窝织炎
10、由厌氧菌引起,全身： 高热、寒战、头痛、乏力、白细胞计数 呼吸困难甚至窒息（口底、颌下和颈部的蜂窝组织炎） 炎症可蔓延到纵隔,（四）治疗：,患部休息、早期热敷理疗 广泛切开引流换药 抗菌素治疗 营养支持,四、脓肿（abscess）,（一）概念： 急性感染后，组织或器官内病变组织坏死、液化后形成局限性脓液积聚，并有纤维结缔组织包绕形成完整的脓腔壁者称为脓肿。 致病菌多数为金黄色葡萄球菌。,浅部脓肿 红、肿、热、痛 局限性隆起 脓液形成后有波动感 深部脓肿 上述表现不明显 局部有水肿、疼痛和压痛 B超及穿刺抽出脓液可以确诊,临床表现,（三）治疗： 早期：抗菌素、热敷、理疗 脓肿形成之后：切开引流脓
11、腔,第三节 手部化脓性感染（自学内容）,一、甲沟炎和指头炎 二、掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎和深部间隙感染 化脓性腱鞘炎 化脓性滑囊炎 掌深间隙感染,第四节：全身性外科感染（自学）,败血症：指致病菌侵入血液循环，持续存在，迅速繁 殖，产生大量毒素，引起严重的全身症状者。 脓血症：指局部化脓性病灶的细菌栓子或脱落的感染 血栓，间歇地进入血液循环，并在身体的各 处组织或器官内发生转移性脓肿者。,菌血症：指少量细菌侵入血液循环内，迅速被人体的防御系 统所清除，不引起或仅引起短暂而轻微的全身反应。 毒血症：指大量的毒素进入血液循环、引起剧烈的全身反应。 毒素可来自细菌、创伤、化脓破坏的组织，致病菌 不进入
12、血液循环而留在感染灶内。,临床表现：,（一）脓毒症的共同表现 起病急、发展快、高烧40-41 呼吸困难，脉搏细速 头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差） 腹泻、大汗、贫血 肝脾肿大，黄疸，皮下淤血 代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿 白细胞计数，大于2万-3万，细菌培养阳性。 出现感染性休克,原发感染病灶+全身炎症反应+器官灌注不足,（二）不同病原菌引起脓毒症的特点：,1、G+细菌引起的脓毒症（主要由金葡菌引起） 可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热。 病人面色潮红，四肢温暖，常有皮疹、腹泻、呕吐 有转移性脓肿，易并发心肌炎 休克发生时间晚，血压下降慢，病人多有谵妄和昏迷。,2、G-
13、细菌引起的脓毒症,突起寒战，呈间歇热，严重时体温不升或低于正常 有时白细胞计数增加不明显或反见减少 休克发生早、持续时间长，四肢厥冷，紫绀，少尿无尿 多无转移性脓肿,主要由大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌引起,第五节 芽孢厌氧菌感染 (infection by spore and anaerobic bacteria),破 伤 风(tetanus),病因： 由破伤风杆菌侵入人体伤口内，生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。 破伤风杆菌的特点： G+、厌氧、芽孢杆菌 存在于泥土人畜粪便中 不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入 生存条件 缺氧环境,病理生理：,破伤风杆菌产生外毒素：痉挛毒素；
14、溶血毒素。,临床表现：,1、潜伏期：平均6-10日 2、前驱症状：乏力头痛、嚼肌紧张、打哈欠、烦躁不安 3、典型症状：横纹肌痉挛收缩，最初嚼肌（苦笑），以后面肌、颈项肌（角弓反张）、背肌、四肢肌、膈肌和肋间肌。 肌群的影响顺序： 咀嚼肌 表情肌 颈 背 腹 四肢肌 膈肌, 每次发作持续数秒至数分。 声光、震动、触摸、均能诱发。 发作间期肌肉不能完全松弛。 病人神志始终清楚，一般无高热。 4、合并症：尿潴留、肺炎、呼吸困难、肌肉断裂、骨折。 5、病程：病程一般34周。 6、并发症：窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭,角弓反张特点：,诊断与鉴别诊断：（了解）,1、化脓性脑膜炎：可有颈项强直，角弓反张
15、，但无阵发性痉挛，有剧烈头痛，高热，喷射状呕吐，神志不清，白细胞，脑脊液检查异常 2、狂犬病：有疯狗、猫咬伤史。以吞咽肌抽搐为主，咽肌应激性增强，病人听见或看见水流声就咽肌痉挛，剧痛，喝水咽不下，大量流涎 3、颞下颌关节炎、子癫、癔病等,主要根据病史和典型临床表现来鉴别,预 防：,1、自动免疫：注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗第1次0.5ml皮下注射；第2次1ml皮下注射（间隔4-6周）；一年以后第3次1ml皮下注射；可保持5-10年，以后5-10年强化注射一次 2、正确处理伤口：彻底清创，3%双氧水冲洗,避免创伤；正确处理伤口；免疫疗法,3、被动免疫： 适应症：伤口污染明显 细而深的刺伤 严
16、重的开放性损伤 伤口未能及时清创或处理欠当 因某些陈旧性创伤而施行手术（取异物） 方 法：TAT 1500u 肌注（皮试、脱敏法） 人体破伤风免疫球蛋白250-500u 肌注,治 疗：,1、消除毒素来源： 彻底清创；3%双氧水、1：1000高锰酸钾液冲洗或湿敷伤口 2、使用破伤风抗毒素中和游离毒素： 早期应用 首次2-5万u iv drip，以后1-2万u/日iv drip， 持续3-5日 人体破伤风免疫球蛋白3000-6000u iv drip,3、控制和解除痉挛：,环境安静：避免声光刺激单人病室， 轻者使用镇静剂：安眠药（10%水合氯醛15ml口服,20-40ml灌肠 3次/日） 较重者:
17、 冬眠灵50-100mg加5%葡萄糖250ml 静滴 4次/日。 抽搐严重者：硫喷妥钠0.5肌注;副醛2-4ml肌注;应用肌松剂:琥珀胆碱、 筒箭毒硷、汉肌松等。 高热昏迷病人：糖皮质激素氢考200-400mg加5%葡萄糖250ml 静滴,4、防治并发症：, 保持呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧 纠正水电解质、酸硷平衡紊乱 营养支持 预防性应用抗菌素：青霉素、先锋类,气性坏疽(gas gangrene) 一、病因： 由梭状芽孢杆菌引起的严重急性特异性感染。 病理类型分为：芽孢菌性肌坏死； 芽孢菌性蜂窝织炎。,二、临床表现及诊断要点,患部沉重、过紧感，继而出现“胀裂样”剧痛 患部肿胀严重为苍白色
18、、紫红色、紫黑色，有张力性水泡 伤口内肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性 组织间隙有气体存在，可有捻发音 挤出水泡和稀薄、恶臭的浆液性血性分泌物,病人常有严重的全身反应：头晕、头痛、恶心、呕吐、高热、呼吸紧迫、脉搏细速，晚期血压下降、昏迷 伤口分泌物涂片细菌学检查可见大量G+杆菌 白细胞计数升高，X线拍片见伤口肌群间有气体,三、预防： 彻底清创-预防创伤后气性坏疽最可靠方法,四、治疗： 1、严格隔离，严防交叉感染 2、紧急手术清创 广泛多处切开，切除失活肌肉，伤口氧化剂冲洗，敞开伤口，严重者截肢 3、高压氧舱疗法 4、大剂量静脉注射抗菌素（青霉素、四环素、红霉素、头孢类） 5、全身支持疗法,
19、第六节：抗菌药物选择,预防性应用抗菌素的主要适应症： 严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹内脏器破裂 有严重污染和软组织破坏的创伤 大面积烧伤、结肠手术前肠道准备 急症手术的病人身体其它部位有化脓感染 进行人造留置物手术 有心脏瓣膜病或植有人工心脏瓣膜者、需做手术时,临床不合理使用抗菌素现状 滥用药、重复用药 盲目追求 “洋、新、贵” 管理不善，曲解医保政策,抗菌素选用原则,根据感染部位、器官、性质，脓液性状，病情严重程度 可用一种抗菌素控制的感染，不联合应用抗菌素 可用窄谱抗菌素控制的感染，不用广谱抗菌素 应选药源充足、价格较廉和副作用小的 对不同类细菌选择首选药物,思考题： 什么是外科感染？外科感染有哪些特点？ 五种常见化脓性致病菌的脓液特点是什么？ 什么是二重感染？ 疖和痈有什么区别？ 什么是脓肿？如何进行诊断？ 试述破伤风的发病机理？ 如何进行破伤风的预防和治疗？,谢谢！,