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1、标本采集、交接、送检 流程规范化管理,第四章：医疗质量安全管理与持续改进 (4.15.6.2 - C) 1.有完善的标本采集运输指南、交接规范、检验报告时间控制等相关制度 2.对临床相关人员进行定期培训。,临床实验（检验、病理）标本采集、运送制度 1.临床实验（检验、病理）部门应制定标本采集规范，包括对患者的准备要求，标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存环境等内容，要对相关医务人员进行教育与培训，使员工能知晓和遵循，避免由于标采集环节因素而影响分析前的质量控制。 2.采集到的标本应有唯一的识别标志，医院应推行条 形码识别系统。 3.标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因暂存 环境与时间
2、的延缓，而影响标本检测结果的真实性，不得将明知可能是“失真的”检验标本送检。,临床实验（检验、病理）标本采集、运送制度 4.建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不符合标本采集规范的标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真的”检验结果签发报送临床，危及救治质量与病人安全。 5.为确保生物安全性与严防医院感染，应逐步采用真空管采血，盛放标本运送工具应加盖密闭，不得敞开运送，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。 6.具有高危传染性标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后应由专人用专门盛具及时送检。 7.各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本
3、洒漏、标本容器破损等紧急意外事件，有紧急处理的程序与措施。,一、标本采集、送检流程管理的现状,国际现状 1.作为质量管理的重要环节，标本采集、送检流程的步骤多，牵涉的人员范围广，质量控制存在较大的漏洞 。 2.在实验误差中，分析前错误占71% 。,国内现状 临床反馈不满意的检验结果中，有80%的报告最终可溯源到标本不符合要求。,我院的现状 从日常工作情况来看基本与国际、国内研究结果一致。 我们关注的重点：如何提高标本的合格率？ 如何降低标本的差错率？ 流程改造：检验科LIS无纸化信息管理系统、 与电子病历系统联网。,应该达成共识 标本采集/送检流程非常关键。 制度落实、操作技术工作要做细、到位
4、。 标本质量/检验质量： GIGO =(Garbage In Garbage Out)无用输入/无用输出。 “无用输入，无用输出”简缩写为GIGO：是计算机科学和数学中都常见 的概念，指的是输入质量决定输出质量）,二、我院检验流程介绍,检验过程可分为分析前、分析中、分析后三个环节。 分析前：从医生提交检验申请（医嘱）开始，到标本预处理完成结束，整个分析前流程包括：医生提交检验申请，护士采集标本，护理与检验人员双方核对核收标本、运送标本，检验科接收、预处理标本几个重要环节。,检验分析前 流 程 图,检验信息管理系统 住院管理系统 门诊管理系统 以上三个管理系统是检验流程改造建立的基础，它优化与实
5、现了检验标本、检验报告的无纸化管理。,检验LIS系统,住院病历信息管理系统,门诊管理系统,住院医生开无纸化检验申请,门诊医生开无 纸化检验申请,病房护士执行医嘱,病房执行医嘱或门诊刷卡打印条码标签,贴标签后，护士、医生采集标本或指导病人采集标本,检验人员进行分析中操作,检验人员无纸化签发报告单,住院医生即时查阅检验结果,门诊病人自助打印报告单,三、如何规范化流程管理？,标本采集手册 影响因素、标本采集作业指导书,标本采集 手册目录,住院患者标本运送流程说明 （医院）,住院患者 标本运送流程,患者血标本采集错误应急预案及程序 （护理）,血标本溶血 或凝血应急 预案及程序 （护理）,标本采集的质量
6、管理,护士/医生交待病人注意事项,患者的管理 避免剧烈运动：乳酸、CK 、AST 、LDH、ALP等的升高 注意合理饮食：一般禁食812小时后空服取血，晚餐后开始禁食，可饮水（不超过200mL） 饮酒的影响：乳酸、尿酸、AST、ALT、-GT、TG增高 避免紧张与情绪激动 药物的影响：咖啡因（血糖、胆固醇增高）、冠心病（TG、LDH降低）、口服避孕药（AST、ALT增高）、VC（血糖、尿糖降低）、抗菌素药物（使用抗生素后采集会导至细菌培养假阴性）等 取血时体位的影响：体位(站立、坐位、卧位)改变 采血前1小时禁烟：抽烟可能导致CEA、CRP、肾上腺素、生长激素升高，免疫球蛋白降低,条码的管理
7、打印条码 贴管 抽血/采集标本 登记采集时间 注意： 1.千万不要先抽血后贴条码 2.条码不得涂改（病人的性别、床号、检验项目等） 3.条码与试管平行贴，不要垂直贴 4.标本采集后切记收集后及时扫描登记已采集标本，并打印标本清单。,条码标签常见问题,条码的贴法如下图，注意是顺着试管竖着贴，这样才能扫描出来。,条码不能把样本和血量刻度线全部挡住，与原真空管标签稍错开即可，留空隙以方便观察标本的状态和量，正确贴法如下图 ：,正确贴法,正确贴法,血沉标签不能挡住血液的液面高度，尽量往上贴，不能档住血液刻度线,1.如果医生开多个检验医嘱，每个医嘱就打印生成唯一条码，然后贴在样本管上面送检（自动化检验仪
8、器只认条码的信息）。 2.请按如下图所示方法打印，生成一个新的条码就可以了。,检验标本贴条码标签及送检方式 同一份标本而同时多项目检验，可多张条码标签随同送检（细菌室） ； 某些组合项目是一张条码标签而多管标本的（血液室） ： 血流变学（贴标签）+ 血沉（写名字） 血常规（贴标签）+ 血沉（写名字） 其他如生化、免疫项目为自动化上机检验，请勿同一标本多标签随同送检。,Lis系统的标签 打印管理的持续改进 不同标本（项目）打印在同一张条码标签上。 （解决方法：网管修正程序或由护士分次选择打印标签） 同种标本（生化项目）条码标签分离打印。 （可能原因是申请医嘱时间非同一天。报网管解决）,错误：不同
9、标本类型的项目打印在同一标签上,血液标本质量管理 如在一侧手臂输液时应从对侧手臂采血，以免影响血糖、血钾等的浓度； 止血带（压脉带）使用时间应少于 l 分钟，超过2分钟：乳酸、TC升高； 防止溶血； 正确使用抗凝剂； 采血先后顺序：a)血培养管；b)血清管；c)凝血试验管；d)血沉管；e)肝素管；F） EDTA管 摇匀方式：颠倒混匀180度58次 标本采集后应及时送检；,尽量避免在下列位置抽血,以下为美国临床及实验室标准研究院(CLSI)原美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）推荐采血顺序。在实际工作中，如患者静脉条件较差，有可能采血不足，则应首先考虑凝血（蓝帽）和血沉（黑帽）检测管，因为这
10、两种样本对血量要求最严格。,要求采血量必须准确：3号管、4号管、6号,真空管抽血顺序的理论依据,严格的血量要求：标准的凝血管预置负压为2ml，采用蝶形采血针的软管连接有0.2-0.3ml的空腔，容易造成第一管血量比预置的少0.2-0.3ml，第一管采集蓝头管易造成抗凝剂与血量比例不合（第一管不采凝血管） 考虑抗凝剂的交叉污染：EDTA管（紫色）绝对不能放在血清管前，因其中的钾可能对血清管造成污染，特别会使血清钾增高； 人体凝血机制的影响：第一管采血，破损的组织和被激活的凝血系统进入试管，影响凝血检测（第一管不采凝血管）；采集管数较多时，凝血管先采是十分必要的，因为随着采集时间的延长，凝血因子会
11、发生变化（管数多时，凝血管也不要放在最后）。 无菌操作要求：避免持续采血操作造成标本污染（先采血培养瓶） 。,正确的抽血方法： 使用压脉带来确定静脉位置 将压脉带系在手臂将要穿刺部位 上方 75 100 mm 的位置 当血液开始流入第一根采血管时解开压脉带 任何时候不要让压脉带紧扎超过1分钟 如操作时间过长，应撤掉压脉带，让血管恢复至少2分钟,压脉带错误使用导致的结果,如果压脉带使用超过1分钟或过紧明显增加的误差： 一些血清分析物的浓度中有高达10% 的增加 (如：酶, 免疫球蛋白, 胆红素, 白蛋白,总蛋白, 胆固醇, 甘油三磷酸, 铁, 钙, 红细胞, 血色素, 尿酸, 钾和钠) 氯化物、
12、肌氨酸酐、尿素、葡萄糖的浓度有5%的降低 易导致血管塌陷，第四或第五只采血管血流速度明显变慢 压脉带距离穿刺点太近 污染穿刺点 留给采血员的操作空间变小 更容易发生静脉塌陷,捆扎时间最好在1min内不超过2min,穿刺技术及规范的问题 压脉带捆绑时间过长,酒精消毒应等待干燥30-60秒后进行穿刺采血，否则： 会造成病人的不适 （穿刺部位有刺痛感） 可能会造成第一管采集的样本发生溶血 少量溶血引起钾、磷酸盐、尿酸含量的升高,*混匀：抽血后应立即正确混匀，使血液与真空管内的促凝剂或抗凝剂充分混合。避免用力振摇。,混匀标准方法,血清生化试验管（生化） 采血量至刻度线（35ml），采血后立即轻轻颠倒混
13、匀5次,血常规试验管（EDTAK2、血常规） 采血量至刻度线（2ml），采血后立即轻轻颠倒混匀58次,出凝血试验管（3.2%柠檬酸钠） 采血量至刻度线（2ml），采血后立即轻轻颠倒混匀58次,血沉试验管（柠檬酸钠、血沉） 采血量至刻度线，采血后立即轻轻颠倒混匀58次,血流变试验管（肝素锂、急诊生化） 采血量至刻度线（3 5ml），采血后立即轻轻颠倒混匀58次,我院常用到的真空采血管,叁种特殊的血液标本采集管 细菌内毒素 测定无热 源肝素管 血气分析 血液培养,血培养瓶（非真空瓶） 严格无菌操作：用无菌注射器采血，立即转移至血培养瓶，血量与培养基比例1：10（血量：小儿34ml,成人4 5ml）
14、，轻轻颠倒混匀5次 ，避免细菌污染、溶血和凝固，加好盖及时送检。,正确充分混匀的意义所在,混匀不充分： 延长凝血时间 形成潜在纤维蛋白 减少血块收缩因此血清析出量减少 红细胞挂壁现象 明显的凝血或者血小板聚集现象 增加溶血的可能 混匀过度 标本溶血 激活血小板 混匀不当均不利于检验人员判读和难以保 证结果的准确性，并可导致设备故障。,举例：五分类血球分析仪检测原理 - 微小的凝聚颗粒都可导至仪器故障,检测通道微孔,只允许单细胞通过，微小的凝聚颗粒都可造成微孔堵塞，导至设备故障。,非血液标本的质量管理,包括尿液、粪便、脑脊液、痰、穿刺液、引流液、骨髓、脓液、白带、精液、前列腺液、咽拭子等 医务人
15、员采集样本：较易质量控制 但必须掌握相关检验标本要求和正确的操作。 病人自身采集样本：质量难以控制 为病人提供正确的一次性采样器皿。 关键在于护理人员的宣教、沟通和告知 病人采集标本的注意事项。,体液标本采集注意事项,尿液培养：晨尿，清洗外阴，留中段尿。 脑脊液标本：标识管号（第一管做病原生物学检验，第二管做化学和免疫学检验，第三管做理学和细胞学检验）。 痰培养 ：交待病人漱口，咳痰（不是口水）；卧床病人、气管插管 病人。 支原体培养+药敏、衣原体抗体检测：月经期不宜采集标本。 拭子培养：采集病灶处，及时送检。 粪便细菌培养：仅需采集少量脓血、粘液或水样便。 肺炎支原体培养：采样后，盖紧胶塞防
16、止脱落（勿贴错条码标签）,无菌培养杯（用于痰、尿细菌培养）,肺炎支原体 培养,无菌拭子,粪便常规,尿常规试管,门诊一次性尿杯,白带常规,标本交接：重要环节,病房护士将已采集好的标本及时扫描进行“标本登记”并打印标本清单，以待检验人员下收标本时核对。,待收标本的排放顺序,1,2,按样本管类型，分类扫描，按序在试管架上排放，使之与标本清单顺序一致，以方便核对。,10,11,标本与清单排序要一致,护士与检验人员共同核对标本，并双签。（病房护士可提前核对并签字，检验科人员核对如有问题会通知病房护士）,“样本登记”后进行标本清单打印的意义： 1.扫瞄登记时间即是标本采集时间。 2.二甲复审的“TAT”管
17、理，即与检验标本全程时间管理有关。,标本的运送-生物安全,不符合项、错误和事故的分类： 不正确的病人身份认证； 不正确的或丢失诊断信息； 医嘱的错误理解； 不正确的病人准备； 不正确的收集容器或添加剂； 收集容器标签错误； 不正确的样本混匀方式； 不正确的采集时间； 不正确的运输条件或时间；,存在问题分析,典型案例回顾： 标本采集时间不当： 某科病人李某需要做胰岛素、C肽释放试验，病人需要采集空腹的1、2、3小时的血样 ，王护士采样时一次搞定！,张冠李戴 1.某科甲床病人李某因故调整床位，值班护士抽血时依旧到甲床采集李某的标本。实验室检查结果发现李某的血红蛋白结果变化较大 ，向临床医生了解情况
18、发现李某还没有抽血！ 2.某位护士先抽血后才统一贴条码标签，导至贴错标签。,标本留置时间过久或空盒（管） 我院某病房上午近下班前抽血查血糖，到晚上过了近8个小时才送检。该标本经检测血糖值很低，与病人临床症状及其不相符合。 检验科常收到已干燥的粪便常规标本或已干燥的无菌拭子。 粪便常规空盒送检，真空采血管有条码标签而无标本。 标本量不当、标本丢失、溶血、血液凝固、凝块等。 标本被污染、动脉血错抽静脉血。,患者准备不当、采集时间不当 此类错误在实际工作中较难发现，只有通过回顾分析查找每个环节存在的问题时，才有可能暴露出来。,流程改造的总体要求 设计很严谨，但需要严格执行,流程管理的工作思路 1.检验手册的无纸化，与网络信息系统完美结合。 2.清晰明了的操作卡。 3.加强沟通，持续改进。,未来检验流程改造的理想方向,Packing Unit 病房试管自动打包,先进的患者 身份识别系统,思想有多远， 我们就能走多远！,谢 谢！,