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1、第 1 页 20XX 意外身亡调解协议书 特征码 AOErHyBbppEtDvnsdvtt 甲 方：东方虹 乙 方：太阳神 xxx 受雇在甲方船上务工，XX 年七月 x 日不慎意外死亡。乙方 系死者 xxx 的直系亲属。甲乙双方就死者 xxx 的善后事宜经协 商一致，自愿达成条款如下： 一、甲方愿意一次性支付给乙方死亡赔偿金、被扶养人生活费 等等共计人民币-万元整（￥:-元） ，乙方同意接受 上述赔偿款额； 二、甲方将上述-万元整（￥:-元）于本协议签订后 -日内汇入乙方指定的银行帐号。帐号为：- -； 三、上述费用支付给乙方后，由乙方内部自行分配、处理，其 分配、处理的方式、后果与甲方无关；
2、 四、甲方履行汇款义务后，乙方任何人就此事保证不以任何形 式、任何理由就 xxx 死亡一事向甲方要求其他任何费用； 五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之 间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自 行承担，甲方对此不再承担任何责任； 六、本协议为一次性终结处理协议； 第 2 页 七、本协议自甲乙双方签字后生效； 本协议一式两份，甲乙双方每人各执一份。 甲方： 乙方： xxxx 年 x 月 x 日 甲 方:东方虹 乙 方:太阳神 甲方:工程有限公司 法定代表人:, 职务: 意外死亡赔偿协议书 乙方: 之父, 身份证号码: ,之母,身份证号码: 乙方之子系甲地契位的工
3、人,因工作原因于年 月日发生工伤事故,经抢救无效于年月 死亡。,岁,身份证号码: ,供养支属及直系支属身份情况: 父亲:,年龄:岁,出生日期:年月 日,家庭住址: ; 母亲:,年龄:岁,出生日期:年月 日,家庭住址: 。 为妥善处理工伤死亡的善后事件,依据中华人民共和 国劳动法 、 工伤保险条例 、 省工伤保险条例等 有关法律法例,现甲、乙双方就赔偿问题,在平等协商、互谅互 让的基础上,自愿达成如下协议: 第 3 页 一、甲方一次性付出乙方丧葬补助金、供养支属抚恤金、一次 性工亡补助金共计人民币元(大写:整),除上 述费用外,乙方不得再向甲方主张任何赔偿或赔偿费用。 二、自甲、乙方双方签署本协
4、议,乙方收到甲方元工伤 赔偿款之日起,甲、乙方双方同意终结的工伤死亡赔偿 纷争,乙方及其近支属自愿放弃主张赔偿差额的权利,自愿放弃 基于工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼 的权利。乙方及其近支属不得再就工伤赔偿事件向甲方提出任 何形式的赔偿要求;不得向有关政府部门投诉本变乱或有任何异 议;不得要求甲方将死者的尸体运回市, 而应就地在殡仪馆进行火化处理;如乙方违反上述商定,则构成 违约,应承担相应法律责任。 意外死亡赔偿协议 协议书格式 甲 方:东方虹 乙 方:太阳神 xxx 受雇在甲方船上务工,二零零九年七月 x 日不慎意外死亡。 乙方系死者 xxx 的直系支属。甲乙双方就死者 xxx
5、 的善后事件 经协商一致,自愿达成条款如下: 一、甲方愿意一次性付出给乙方死亡赔偿金、被扶养人生活费 等等共计人民币-万元整($:-元),乙方同意接受上述 赔偿款额; 二、甲方将上述-万元整($:-元)于本协议签署后- 日内汇入乙方指定的银行帐号。帐号为:- 第 4 页 -; 三、上述费用付出给乙方后,由乙方内部自行分配、处理,其分 配、处理的方式、后果与甲方有关; 四、甲方履行汇款任务后,乙方任何人就此事保证不以任何形式、 任何来由就 xxx 死亡一事向甲方要求其他任何费用; 五、甲方履行汇款任务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间 不再有任何权利、任务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行 承担,甲方对此不再承担任何责任; 六、本协议为一次性终结处理协议; 七、本协议自甲乙双方签字后生效; 本协议一式两份,甲乙双方每人各执一份。 xxxx 年 x 月 x 日 甲方: 乙方: