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第 1 页 20XX 打架调解协议书范文 特征码 DdOnXYTEHKkHSZjNKEpj 编号：(2003)调 001 号 当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住 址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务)： 申请人：陈某某，男，19年月日出生，汉，现住杭州 市余杭区镇村组。职业：拉丝厂操作工。被申请人： 郑某某，男，19年月日出生，汉，现住杭州市余杭区 镇村组。职业：拉丝厂经营者。 纠纷简要情况：*年 12 月 15 日晚 7 时左右，陈某某在拉 丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、 无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计柒万余 元。郑某某拒绝为其支付医疗费用。陈某某在多次于其交涉未 果的情况下，向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。 经调解，自愿达成如下协议：1)由郑某某承担所有的医疗费用; 2)郑某某一次性补偿陈某某误工费、护理费、伤残补助金及就 业补助金合计壹万贰仟元;3)陈某某与郑某某即日起终止劳动关 系及工伤保险关系。 履行协议的方式、地点、期限：1)本协议签定之时，由郑 某某一次性支付给申请人陈某某现金壹万贰仟元。2)在 2003 第 2 页 年 3 月 31 日前,由郑某某为陈某某付清所有的医疗费用。 本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。 当事人(签名或盖章) 调解员(签名) 年月日 年月日