1、附表1设置医疗机构申请书被申请机关:地址:联系方式:名称:设置单位(人):联系人: 选址:申 请 核 定 项目 床位服 务 对 象: 服 务 方式:所有制形式:经营性质:名 称(牙椅):选 址所有制形式经营性质床位(牙椅)服务对象诊疗科目诊投资总额疗茶L科目:其他提交文件目录:(1)(4)(6)(8)法定代表人(主要负责人):备注:签字:年 月 日初审部门意见.设置单位(人):(章)年 月 日填写说明:1.被申请机关:填写设置审批机关:2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主 管单位或出资人:3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址:4.类别:按照医 疗机构管理条例实施细则
2、第三条填报相应类别;5.名称:填写申请的医疗机构名称;6.选址: 拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填- 经营性质:填写政府举办非营8.、其他:e、中外合资(合作)d、私人c、集体b、全民a个). 利性、非政府办非营利性、营利性:9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数: 10.服务对象:(只能填报个)a、社会b、内部:11.诊疗科目:完整填写申请的级、二级 提 交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。12.科目:附表2签字:年主管月 日领导意见签字:年月 日(厅)局长批核.附表3设置医疗机构批准书批准文号:字()号 .经核准同意
3、按照下列事项设置医疗机构:类另I:名称:选址:经营性质:床位(牙椅):服务对象: 诊疗科目:投资总额:其他:本批准书有效期至年 月 日止。批准机关:(章)年 月 日日内纠正本批准书。30注:本批准书已向上级卫生行政部门备案,上级卫生行政部门有权在B付表4设置医疗机构备案书卫生厅(局):经我单位研究决定,设置一所为内部职工服务的医疗机构,该医疗机构选址在;投资总额为。请予以备案,并请核定以下项目:,类别:名称:诊疗科目:其他备案单位:(章)日月5附表设置医疗机构备案回执编号:年 月 日报我厅(局)的设置医疗机构备案书收到并己备案。核定项目如下:类别:名称:诊疗科目:其他:此复卫生厅(局)(章),年 月 日附表6医疗机构设置备案处理意见书卫生厅(局):.你厅(局)提交的关于设置审批的 备案报告收悉,根据有关规定,提出如下意见:签章: 日 月 年