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1、校外寄宿生安全管理责任状甲方（签章）： 小学（幼儿园、附中）甲方校（园）长（签名）：甲方班主任（签名）：乙方（监护人）（签名）：乙方（学生）（签名）：房东（签名）：为加强对校外寄宿生的监督管理，保证学校正常的教育教学秩序和师生生命财产安全，特签订如下责任状。一、学校的职责1.学校对校外寄宿生进行必要的安全教育和自护自救教育。2.建立健全对校外寄宿生的巡查制度。发现问题及时要求整改，并向有关部门报告。3.建立健全校外寄宿生个人档案。要准确掌握每一个校外寄宿生家长（或监护人）姓名、家庭详细住址、联系电话和寄宿处的房东姓名、详细地址、联系电话等情况。特别是班主任要全面掌握班级每一个住宿生的情况，如有
2、寄宿生不到校或不按时到校的情况，要及时和家长或房东联系，查明原因。4.定期召开校外寄宿生家长（或监护人）会，互通情况，共同研究管理措施、办法。二、校外寄宿生的职责和义务1.不在上学放学路上逗留，按时到校，按时返回寄宿处，如有特殊原因，必须及时向班主任请假，并说明原因。2.严格遵守寄宿处的作息时间，按时就餐，按时就寝。闲暇时不到租住处以外逗留。3.严禁在寄宿处赌博、吸烟、喝酒、生火，乱拉、乱接电线、插座。4.严禁进入网吧、电子游戏厅、歌舞厅、台球室等娱乐场所。5.不到危险的地方玩耍，如建筑工地、高压线下、水池等。6.不玩易燃易爆物品，不将易燃易爆物品以及小刀、铁钉等带入学校和寄宿处。7.不做危险
3、性游戏，如打弹弓、攀爬树木、电杆等；不做不健康、不文明游戏。8.积极参加力所能及的劳动，培养良好的劳动习惯和独立生活能力，逐步提高摆放物品、铺床叠被、洗漱刷牙、洗衣刷鞋的技能。9.未经寄宿处管理人员同意，不准私自离开寄宿处；未经允许，不准留宿外人。三、家长（监护人）的职责和义务1.需要在学校外寄宿的学生，其家长（或监护人）必须与房东、学校、班主任签订安全管理责任书。2.积极配合学校和房东加强对子女（或被监护人）的教育。家长必须陪同子女租住。3.按照与学校、房东以及有关部门签订的责任书要求，承担相应的义务，认真履行职责，共同教育好子女（或被监护人）。四、校外寄宿生房东的职责和义务1.出租房屋的房
4、东，如果同意学生寄住，必须履行签字手续，并承担相应的法律责任。2.房东必须为学生提供安全可靠的住房，不得提供存在安全隐患的房屋给学生居住。3.房东必须认真搞好安全工作，牢固树立“安全责任重于泰山”的意识，落实安全措施，消除安全隐患，杜绝安全事故。注意防火防盗，并防止其他人员对学生造成伤害。4.房东要加强对寄宿生的教育和管理，消除管理的“空白点”。严格寄宿生食宿纪律，加强对寄宿生生活的指导、巡视和督查，实行晨、午、晚三次督查，随时注意学生状况，及时提供生活服务，处理不良情况。5.房东要向学生家长（或监护人）随时反映其子女（或被监护人）的情况，以便学生家长（或监护人）能及时加强对子女（或被监护人）的教育管理。和家长（或监护人）明确接送责任，确保学生交通安全。6.寄宿生在寄宿处发生安全事故或其它事故，房东必须立即通知学生家长（或监护人）和学校，并作相应的应急处理。较大事故要立即上报有关部门进行紧急救援和处理本责任状一式三份，有效期自2018年8月26日起，至2019年2月25日结束。4