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1、重大危险源备案表备案证明申请单位名称单位地址单位类型生产经营方式邮政编码法定代表人(单位负责人)联系电话移动电话联系人联系电话移动电话重大危险源所在地123附件安全评价单位报告编号安评整改确认意见确认日期应急救援预案编制日期危险化学品许可证书复印件页数单位意见单位承诺：我单位所提供资料真实有效,并承担相应法律责任。法定代表人(单位负责人)签字： 年 月 日 （单位章）备案单位意见（章） 年 月 日重大危险源申报表一、填表说明1. 重大危险源申报的目的是掌握重大危险源的状况及其分布，为重大危险源评价、分级、监控和管理提供基础数据。2. 重大危险源申报表分为三类，第一类为生产经营单位基本情况表（表
2、1），第二类为各类重大危险源基本特征表（表2-1表2-12），第三类为重大危险源周边环境基本情况表（表3）。填表时，应根据生产经营单位的实际情况填写生产经营单位基本情况表以及所有符合申报范围的重大危险源基本特征表。生产经营单位存在哪一类别的重大危险源就填报相应的重大危险源基本特征表，每个重大危险源填表一份，如存在多个重大危险源，请自行复印表格填报。贮罐区（贮罐）、库区（库）、生产场所及其他可能给周围环境造成严重后果的重大危险源应填写重大危险源周边环境基本情况表。3. 重大危险源申报表的填报、图文资料，必须坚持实事求是的原则，严格按照规范填写，如实地反映实际情况。4. 填表应用钢笔，表格内容要认
3、真逐项填写，无某项内容时则填写无，因故无法填写的内容应注明原因。5. 当重大危险源申报涉及保密数据时，应遵守有关保密规定。二、 重大危险源申报表表1：生产经营单位基本情况表法人单位名称单位代码填报单位名称（盖章）通讯地址邮政编码填报单位负责人姓名电 话经济类型1 国有经济 2 集体经济 3 私营经济 4 有限责任公司5 联营经济 6 股份合作 7 外商投资 8 港澳台投资9 其它经济所在行业A 农、林、牧、渔业B 采掘业C 制造业D 电力、煤气及水的生成和供应业E 建筑业F 地质勘查业、水利管理业G 交通运输仓储业及邮电通信业H 批发和零售贸易、餐饮业I 金融保险业J 房地产业K 社会服务业L
4、 卫生、体育和社会福利业M 教育文化艺术及广电业N 科学研究和综合技术服务业O 国家机关政党机关和社会团体P 其它行业成立时间占地面积m2行业管理部门职工总数人固定资产总值万元年总收入万元年利润万元主要产品填表人： 联系电话： 填表日期： 表2-1：贮罐区（贮罐）基本特征表编 号贮罐区名称具体位置所处环境功能区1 工业区 2 农业区 3 商业区 4居民区 5 行政办公区 6 交通枢纽区 7 科技文化区 8 水源保护区 9 文物保护区贮罐区面积m2有无防护堤1 有 2 无防护堤所围面积m2贮罐个数罐间最小距离m贮罐序号贮罐名称贮罐贮罐形状1 立式圆筒罐 2 卧式圆筒罐 3 球形罐贮罐形式1 固定
5、顶罐 2 浮顶罐安装形式1 地上 2 地下 3 半地下贮罐材质公称直径m容积m3贮存物质名称物质状态1 液态 2 气态 3 液、气共存日常最大贮存量m3设计压力MPa实际工作压力MPa设计温度实际工作温度设计使用年限年投产时间进料方式1 管道 2 铁路槽车 3 槽车出料方式1 管道 2 铁路槽车 3 槽车进料管道直径mm设计压力MPa实际工作压力MPa出料管道直径mm设计压力MPa实际工作压力MPa填表人： 联系电话： 填表日期： 表2-2：库区（库）基本特征表编 号库区名称具体位置所处环境功能区1 工业区 2 农业区 3 商业区 4居民区 5 行政办公区 6 交通枢纽区 7 科技文化区 8
6、水源保护区 9 文物保护区库区占地面积m2库房个数库房序号库房名称库房形式1 单层 2 多层 层数： 库房结构1 混凝土结构 2 砖木结构 3 木质简易库房4 其他： 设计使用年限年竣工时间占地面积m2有无防火墙1 有 2 无库房储存物品种类数量民用爆破器材起爆器材t工业炸药t爆炸危险原材料t烟火剂、烟花爆竹t易燃液体闪点28t28闪点60t可燃气体爆炸下限10%t爆炸下限10%t毒性物质剧毒品kg有毒品kg有害品t填表人： 联系电话： 填表日期： 表2-3：生产场所基本特征表单元名称固定资产总值万元具体位置所处环境功能区1 工业区 2 农业区 3 商业区 4居民区 5 行政办公区 6 交通枢
7、纽区 7 科技文化区 8 水源保护区 9 文物保护区占地面积m2正常当班人数人物质名称单 元 内 危 险 物 质 量现存物质总量(t)工艺过程中的物质量(t)存储的物质量(t)废弃物质量(t)12345678填表人： 联系电话： 填表日期： 表2-4：压力管道基本特征表管道名称管道编号管道类别公称直径mm材 质壁 厚mm管道长度m工作压力MPa强度试验压力MPa严密性试验压力MPa输送介质工作温度投用日期敷设方式1 架空 2 埋地防腐方式1 阴极保护 2 无阴极保护绝热方式1 绝热措施 2无绝热措施设计规范设计单位安装规范安装单位管道图号管道经过地区（厂区）与管道相联的调压站（箱）数量填表人：
8、 联系电话： 填表日期： 表2-5：锅炉基本特征表锅炉型号锅炉名称编 号具体位置制造厂名制造日期安装完工日期投入使用日期设计工作压力MPa许可使用压力MPa额定供热量或额定出力KCal/ht/h介质出口温度水处理方法锅炉用途备注（移装、检修、改造、事故记录）填表人： 联系电话： 填表日期： 8表2-6：压力容器基本特征表名 称编 号注册编号使用证编号类 别设计单位投用年月使用单位制造单位制造年月出厂编号材料筒体封头内衬内径mm操作条件设计压力 / MPa安全件是否有安全阀壁厚mm最高工作压力 / MPa是否有爆破片高（长）mm设计温度 / 是否有紧急切断阀容积m3介质 / 是否有压力表有、无保
9、温、绝热是否有液面计安全状况等级定期检验情况备注注: 1. 换热器的换热面积填写在压力容器规格的容积一栏内。 2. 两个压力腔的压力容器的操作条件分别填写在斜线前后并加以说明。填表人： 联系电话： 填表日期： 9表2-7：煤矿（井工开采）基本特征表矿井名称详细地址邮政编码主要负责人联系电话上级法人单位建矿日期设计能力万t/年实际产量万t/年煤的牌号矿井可采储量万t从业人数固定资产万元年利润万元开拓方式1立井2斜井3平峒通风方式1中央并列2中央分列3两翼对角4分区对角5其它反风方式1反风道反风2主要通风机反转反风3备用主要通风机的无反风道反风提升方式1罐笼2箕斗井3串车4带式输送机5其它供电方式
10、1双回路2双电源3其它主采煤层倾角主采煤层厚度m矿井开采深度m生产采区个数回采工作面个数掘进工作面个数工作面回采方式1前进式2后退式采高m主要落煤方式1机采2炮采3水采4风镐落煤5其它主要支护型式1液压支架2单体液压支柱3摩擦式金属支柱顶板处理方法1全部垮落法2充填法3煤柱支撑法4缓慢下沉法矿井瓦斯等级1突出矿井2高瓦斯矿井3低瓦斯矿井煤层的自燃倾向性1容易自燃2自燃3不易自燃煤层的煤尘爆炸性1基本无爆炸性2弱爆炸性3爆炸性较强4爆炸性很强煤层顶底板含水层情况1无2孔隙含水层3裂隙含水层4岩溶含水层水文地质条件复杂程度1简单2一般3复杂矿井开采是否受地表水体或洪水的威胁1是2否煤层冲击地压危害
11、程度1无冲击地压2一般（弱）冲击地压3严重（强）冲击地压煤层赋存状况（根据煤层厚度和倾角变化、裂隙发育情况、断层、冲刷带、陷落柱、岩浆岩侵入破坏等判断）1煤层赋存状况好2一般3煤层赋存状况差开拓巷道的围岩稳定性1围岩为比较稳定的坚硬砂岩或石灰岩等2围岩为中等稳定的砂岩、砂页岩或较坚硬页岩等 3围岩为不稳定的煤、泥质页岩、炭质页岩等矿井相对瓦斯涌出量m3/t矿井绝对瓦斯涌出量m3/min煤层自燃发火期全矿近三个月瓦斯超限次数近三年内瓦斯突出次数近三年内煤层自燃地点处近三年内主扇故障检修次数近三年内供电系统故障检修次数采面粉尘浓度总粉尘: mg/m3 呼吸性粉尘: mg/m3矿井总进风量m3/mi
12、n矿井有效风量率矿井最大涌水量m3/h矿井最大综合排水量m3/h地面消防水池容量m3井下消防水管长度m地面爆破材料储存情况库房数：炸药(t)：t 雷管：万发井下爆破材料储存情况峒室数：炸药(t)：t 雷管：万发有无瓦斯异常涌出区域1有2无有无未熄灭的火区1有2无全矿通风系统复杂程度1简单可靠,易于管理控制,井下风流稳定2复杂程度一般3通风系统复杂,管理困难,或有些巷道风流不稳总进风道和总回风道之间的联络巷道数量总进风道和总回风道之间的联络巷道的挡风墙坚固程度1非常坚固2一般3差有无在水淹区积水面以下的采掘工作1有2无是否是在建筑物下、水体下或铁路下开采1是2否矿井安全是否受其它小矿乱采乱掘的影
13、响1是2否近5年内伤亡事故起数：轻伤人数：重伤人数：死亡人数：建矿以来曾发生重大事故（指造成3人以上死亡或全矿或部分区域停产）瓦斯（煤尘）爆炸火灾水灾瓦斯突出其他（注明事故类型）：主风机型号,台数局扇型号,台数主排水泵型号,台数探放水设备型号,台数绞车提升设备型号,台数带式输送机型号,部数瓦斯抽放系统型号,数量安全监测系统型号,数量传感器使用数量闭锁断电装置型号,数量瓦检仪型号,数量自救器型号,数量井下固定敷设高压电缆型号,数量瓦检员人数放炮员人数绞车司机人数电工人数安技管理人员数安全员人数全矿技术人员数高级：中级：初级：下井同时作业人数下井人员中农民工、协议工、外包工所占比例影响矿井安全生产
14、的主要问题说明：（不少于三条内容）备注：填表人： 联系电话： 填表日期： 表2-8：金属非金属地下矿山基本特征表矿井名称详细地址邮政编码主要负责人联系电话上级法人单位建矿日期设计能力万t/年实际能力万t/年开采矿种可采储量万t固定资产万元年利润万元经济类型1国有2集体3私营4其它从业人数开拓方式1立井2斜井3平峒4混合5斜坡道通风方式1中央并列2分区式3对角式4其它提升方式1罐笼2箕斗井3串车4皮带5其它供电方式1两回路2双电源3其它同时生产的中段数准备生产的中段数同时生产的采场数井下同时作业人数矿井总进风量m3/min矿井有效风量率矿井最大涌水量m3/h矿井最大综合排水量m3/h是否是以下类
15、型的矿井（可多选）1瓦斯矿井2煤系硫铁矿井3其它与煤共生的矿藏开采4 放射性的矿山5有自燃发火危险的矿井6高硫矿7矿尘有爆炸性井下固定敷设的高压电缆型号竖井或倾角在45度及其以上的井巷水平巷道或倾角在45度以下的井巷内地面爆炸材料储存情况库房数：炸药：t雷管：万发井下爆炸材料储存情况峒室数：炸药：t雷管：万发矿井有无下列水文地质资料1矿区及其附近地表水流系统和汇水面积、疏水能力、水利工程等情况；1有2无2历年最高洪水位,洪水量地面水体、各含水层及井下水的动态；1有2无3矿区内小矿井、老井、老采空区；1有2无4矿区内的钻孔和封孔质量；1有2无5现有生产井中的积水区、含水层、岩溶带、地质构造等详细
16、情况；1有2无6矿井水与地下水、地表水和大气降雨的水力联系。1有2无是否是水文地质条件复杂的矿井1是2否矿体顶底板含水层情况1无2孔隙含水层3裂隙含水层4岩溶含水层矿体顶底板有无承压含水层1有承压含水层2无承压含水层矿井开采是否受地表水体或洪水的威胁1是2否冲击地压（岩爆）危害1无冲击地压2弱冲击地压3强冲击地压矿区内影响生产与安全的断层数目巷道围岩的稳定性1围岩为比较稳定的坚硬砂岩或石灰岩等2围岩为中等稳定的砂岩、砂页岩或较坚硬页岩等3围岩为不稳定的煤、泥质页岩、炭质页岩等井下柴油设备数量井下油压设备数量井下各种油类的存放地点及最大存放量油类名称和存放地点数量（kg）带式输送机数量（部）：有
17、哪些防火措施（选择打）：1滚筒驱动带式输送机使用阻燃输送带2液力偶合器使用不燃性传动介质3输送机的机头前后两端20m范围内使用不燃性材料支护4配备灭火器材5设驱动滚筒防滑保护、堆煤保护、防跑偏装置6设温度保护、烟雾保护7其它措施（写出措施名称）。地面消防水池容量m3井下消防水管长度m井下有何种有害气体大量涌出矿井有无未熄灭的火区1有2无矿区内有无威胁矿井安全生产的塌陷区或有塌陷危险的区域1有2无是否是在建筑物下、水体下或铁路下开采1是2否矿井安全是否受其它小矿乱采乱掘的影响1是2否近5年内伤亡事故起数：轻伤人数：重伤人数：死亡人数：建矿以来曾发生重大事故（指造成3人以上死亡或全矿或部分区域停产
18、）水灾火灾大面积冒顶坠罐或跑车其它（注明事故类型）：主扇型号数量局扇型号数量主排水泵型号数量探放水设备型号数量绞车提升设备型号数量技术人员数高级：中级：初级：电工人数绞车司机人数放炮员人数采矿方法影响矿井安全生产的主要问题说明：(不少于三条内容)备注：填表人： 联系电话： 填表日期： 表2-9：尾矿库基本特征表企业名称主要负责人详细地址联系电话上级主管邮政编码建厂日期从业人数经济类型矿种固定资产万元年利润万元尾矿库名称地理位置尾矿库型式1山谷型2傍山型3河谷型4平底型5其它(写出名称)尾矿库等别1一等2二等3三等4四等5五等全库容万m3坝高m设计总库容万m3设计总坝高m坝长m最小干滩长度m沉积
19、干滩平均坡度尾矿库危害程度分类1、一类尾矿设施：一旦发生最大程度的溃坝事故，殃及居民区或重要建（构）筑物等，可能造成死亡50人以上或经济损失1000万元以上的；2、二类尾矿设施：一旦发生最大程度的溃坝事故，殃及居民区或重要建（构）筑物等，可能造成死亡10人以上至50人以下或经济损失100万元以上至1000万元以下的；3、三类尾矿设施：一旦发生最大程度的溃坝事故，殃及居民区或重要建（构）筑物等，可能造成死亡10人以下或经济损失100万元以下的。尾矿库安全度分类1危库2险库3病库4正常库如果尾矿库失事是否会使下游重要城镇、工矿企业、重要铁路干线遭受严重灾害坝址区地震基本烈度库区有无滑坡体库区有无产
20、生泥石流的条件库区是否处于岩溶或裂隙发育地区库区有无滥伐、滥垦、滥牧现象初期坝坝型1透水坝2不透水坝1土坝2堆石坝3卵石坝4混合料坝5砌石坝6混凝土坝坝高m坝长m堆坝方法1上游式2下游式3中线式4其他堆高m尾矿分级设备型号数量汇水面积km2尾矿库防洪标准（洪水重现期）初期年中、后期年尾矿坝安全超高尾矿库调洪库容万m3排洪系统的型式1井管式2井洞式3槽管式4槽洞式5溢洪道尾矿粒度dcpmm尾矿比重t/m3尾矿坝的观测项目1坝体水平位移2坝体沉降3坝体固结4坝体孔隙水压力5坝体浸润线6坝基扬压力7绕坝渗流8渗流量9渗流水水质10其它（写出具体项目名称）尾矿库的尾矿浓缩分级、放矿筑坝、回水排水、防汛渡汛、抗震等工作概述如果是危库、险库或病库,对危险情况作出概述尾矿库曾出现的问题及采取的解决办法备注填表人： 联系电话： 填表日期： 表3：重大危险源周边环境基本情况表危险源周边环境情况周边地区情况单位类型数量（个）单位名称人数与危险源最近距离住宅区生产单位机关团体公共场所交通要道其它周边环境对危险源的影响类型数量（个）简 要 说 明火源输配电装置其它填表人： 联系电话： 填表日期： 18