128个护理诊断和措施.doc

1、128个护理诊断和措施一、营养失调：高于机体需要量【定义】：个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的危险的状态。【诊断依据】主要依据：*形体改变(超重或肥胖)*按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的10%20%*不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯次要依据：*把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等*代谢紊乱*活动量少【预期目标】1、病人能叙述减轻体重的主要措施。2、病人能描述如何选择适当的饮食，以达到减轻体重的目的。3、病人能认识到体重过重的危险。4、病人开始执行锻炼计划。5、病人体重有下降趋势。【护理措施】1、与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因

2、2、讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。3、与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食计划及减肥措施，指导病人记录在一周内每天的食谱。4、指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。5、鼓励病人实施减轻体重的行为。二、营养失调：低于机体需要量【定义】：非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。【诊断依据】主要依据：*形体改变*按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降10%20%或更多次要依据：*不能获得足够的食物*有吞咽和咀嚼的肌肉

3、软弱无力、口腔疾患不能进食*各种引起厌恶进食的患者*不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍*缺乏饮食知识【预期目标】1、病人能描述已知的病因2、病人能叙述保持/增加体重的主要措施3、病人能叙述保持/增加体重的有利性精品.4、病人接受所规定的饮食5、病人体重增加_kg【护理措施】1、监测并记录病人的进食量2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物3、和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划4、根据病人的病因制定相应的护理措施5、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲6、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境三、有废用综合征的危险【定义】由于治疗需要或不可避免的局部或全身

4、不能活动，病人处于骨骼，肌肉运动系统功能退化的危险状态。如肌肉萎缩、关节僵直、足下垂。【相关因素】1.与重度营养不良有关。2.与无力活动有关。3.与长期卧床有关。4.与活动减少有关。5.与缺乏正确训练有关。6.与瘫痪有关。7.与剧痛有关。8.与限制活动有关。9.与大范围烧伤（创伤、瘢痕）有关。【预期目标】1.病人能说出废用后果。2.病人能正确使用康复训练器具。3.病人显示主动进行康复训练。4.病人不出现废用综合征。【护理措施】1.评估病人引起骨骼、肌肉、运动系统功能退化的危险程度。2.向病人反复讲解有关废用综合征的不良后果。3.计划病知道病人主动活动。4.鼓励并实施主动的或被动的患肢功能锻炼，

5、按摩疗法。5.经常给病人翻身或改变体位，翻身时注意观察皮肤状况。6.保证给予良好的清洁卫生护理：皮肤、头发、口腔、会阴护理。7.必要时按计划给予疼痛控制方法，减轻病人痛苦。8.经常与病人交谈，帮助病人树立信心，并给予必要的感官刺激。四、睡眠形态紊乱（睡眠紊乱）【定义】：由于睡规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。【依据】主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。【相关因素】1.与疾病引起的不适有关。如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等；（该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不是原因，如与呼吸困难有关，与尿失禁有关。）2.与焦虑或恐惧有关；精品.3.与环境改变有关；4.与治疗有关；5.与持

6、续输液有关。【预期目标】1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。2.病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力充沛。【护理措施】1.安排有助于睡眠和休息的环境，如：保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。在病人睡眠时关闭门窗，拉上窗帘。夜间睡眠时使用壁灯。保持病室内温度适宜，盖被舒适。2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。4.有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。5.提供促进睡眠的措施，如：睡前减少活动量。睡前避免喝咖啡或浓茶水。睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。给予止痛措施和舒适的体位。听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。指导病人使用

7、放松技术，如：缓慢深呼吸，全身肌肉放松疗法等。6.限制晚饭后的饮水量，睡前排尿。必要时，入睡前把便器放在床旁。7.遵医嘱给镇静催眠药，并评价效果。8.积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施）。五、清理呼吸道无效【定义】：个体处于不能有效地清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。【诊断依据】1.痰液不易咳出甚至无法咳出。2.听诊肺部有干、湿罗音，气管部位有痰鸣音。3.可伴有紫绀、呼吸困难等表现。【预期目标】1.病人掌握了有效咳嗽的方法。2.病人呼吸道保持通畅，呼吸音清，呼吸正常。3.皮肤颜色正常。4.经治疗和深呼吸后能有效地咳出痰液。【护理措施】1.保持室内空气新鲜，每日通

8、风2次，每次1520分钟，并注意保暖。2.保持室温在1822，湿度在50%60%。3.经常检查并协助病人摆好舒适的体位，如半卧位，应注意避免病人翻身滑向床尾。4.如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽。（1）在操作前，必要时遵医嘱给止痛药。（2）用绷带固定切口，伤口部位。（3）指导病人如何有效的咳嗽。精品.（4）利用恰当的咳嗽技巧，如拍背，有效的咳嗽。（5）在病人咳嗽的全过程中进行指导。5.排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。6.向病人讲解排痰的意义，指导有效的排痰技巧：（1）尽量坐直，缓慢地深呼吸。（2）做横膈膜式呼吸。（3）屏住呼吸23秒，然后慢慢地尽量由口将气体呼出。（当吸气时，

9、肋骨下缘会降低，并且腹部会凹下去）。（4）做第二次深呼吸，屏住气，用力地自肺的深部咳出来，做两次短而有力的咳嗽。（5）做完咳嗽运动后休息。7.如果咳嗽无效，必要时吸痰：（1）向病人解释操作步骤。（2）使用软的吸痰管预防损伤呼吸道粘膜。（3）严格无菌操作。（4）指导病人在每一次鼻导管吸痰前后进行几次深呼吸，预防吸痰引起的低氧血症。（5）如果病人出现心率缓慢、室性早搏，停止吸痰并给予吸氧。8.遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。9.遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用。10.在心脏功能耐受的范围内鼓励病人多饮水。11.指导病人经常交换体位，如下床活动，至少2小时翻身一次。12.做口

10、腔护理，Q4h或必要时。13.保持呼吸道通畅，如果分泌物不能被清除，预测病人是否需要气管插管。14.如果病情允许，必要时进行体位引流，注意体位引流的时间应在饭前或进食后至少间隔1h，以预防误吸。六、皮肤受损（度压疮）【定义】：个体的皮肤已有损伤。【依据】1.表皮受损：擦伤、抓伤。的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。2.皮肤全层受损：的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。【相关因素】1.与损伤有关（外伤、烧伤、烫伤、冻伤）。2.与局部持续受压有关（截瘫、牵引。固定、长期卧床）（如可写为与长期卧床有关）。3.与皮肤脆弱有关（高龄人、新生皮肤）。4.与皮肤营养不良有关（血栓病、静脉曲张、糖尿病）。5.与体液刺激有关（尿液

11、肠液、渗出液、汗液）（可直接写为与漏出肠液刺激有关）。6.与皮肤水肿有关。7.与恶液质有关。8.与放射治疗有关。9.与皮肤感觉障碍有关。10.与瘙痒有关。【预期目标】1.破损皮肤不出现继发感染。2.不出现新的皮肤损伤。精品.3.破损皮肤愈合。4.病人（家属）能复述皮损护理的要点。【护理措施】1.评估、处理并记录皮肤损伤情况（面积、深度、渗出、变化）。2.讲解皮损处护理要点：保证局部清洁、干燥、免持续受压、按时换药；出现渗液，疼痛时及时通知护士；关节处皮损需严格限制局部活动。3.预防发生皮损的护理措施：定时按序协助病人更换体位，按摩各骨突出；衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁无渣；指导病人及

12、家属正确使用便器和减压用品，如气圈、气垫、海绵垫；指导病人床上活动技巧、制定床上活动计划；老年水肿、皮肤感觉障碍、皮肤营养不良者：内衣裤、鞋袜、选择宽松、纯棉制品、注意勤换洗；增减衣被及时、适宜；使用中性肥皂，清洗时水温40左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受压部位使用爽身粉；严格掌握热水袋、冰袋使用要求。皮肤瘙痒者，积极用药止痒，禁用手抓；向病人及家属讲解皮肤自护方法及皮肤受损的危险因素。七、腹泻【定义】个体处于正常的排便习惯有改变的状态，其特征为频繁排出松散的水样、不成型便。（个体的正常排便习惯的改变，其特征为排便次数增多，大便呈松散的、不成形的或水样便。）【诊断依据】主要依据：*排便次数、量

13、增加，形状呈水样或松散便，每日在三次以上*腹部疼痛次要依据：*食欲下降*恶心、腹部不适*体重下降【预期目标】精品.1、描述所知道的致病因素。2、病人主诉排便次数减少。3、病人能够描述为保持正常大便形状所需饮食以及有关克服药物副作用的知识。4、食欲逐渐恢复正常。【护理措施】1、评估记录大便次数、量、性状及致病因素。2、根据致病因素采取相应措施，减少腹泻。3、观察并记录病人肛门皮肤情况，有无里急后重感。4、评估病人脱水体征。5、注意消毒隔离，防止交*感染。6、提供饮食指导，逐渐增加进食量，以维持正常尿比重，注意摄入钾、钠的饮食。7、按医嘱给病人用有关药物。8、按医嘱给病人补足液体和热量。9、告诉病

14、人有可能导致腹泻的药物。10、指导病人良好卫生生活习惯。11、对患儿采取相应措施，如指导正确的母乳喂养知识。八、排尿型态异常【定义】是指个体处于或有危险处于排尿功能障碍的一种状态。【诊断依据】*排尿困难*尿急*尿频*尿滴沥*遗尿*尿潴留*夜尿*大量尿液残留【预期目标】个人将能够：1、排尿节制（在白天、黑夜、24h中具体化）。2、确认尿失禁的原因及治疗依据。【护理措施】精品.1、确认是否有急性成因：（1）感染（如：尿道炎、性病、淋病）（2）肾病（3）肾结石（4）药物治疗（5）麻醉作用2、如果急性成因确定，则请教泌尿专家。3、如果出现尿失禁，确定其类型。评估：（1）排尿节制的既往史。（2）尿失禁出

15、现的开始和持续时间（白天、黑夜、只在某时间）。（3）使尿失禁出现增加的因素：*咳嗽*笑*站立*床上翻身*上卫生间迟缓*当激动的时候*离开卫生间*跑步（4）排尿需要的知觉：出现、缺乏、减少。（5）感觉有急迫尿意后，延迟排尿的能力。（6）排尿之后的解脱感：*完全解脱*膀胱排空之后仍有排尿的欲望九、功能性尿失禁【定义】是指个体处于由于无能力或难以及时到达卫生间而尿失禁的一种状态。【诊断依据】主要依据：（一定存在）*在到达厕所之前或途中尿失禁【预期目标】1、病人尿失禁次数减少。2、描述尿失禁的成因。3、使用适当的设备来帮助排尿、移动和穿衣。精品.4、消除或尽量减少家中的环境障碍。【护理目标】1、确定是

16、否还有其他原因引起的尿失禁（如：压力性、急迫性或反射性尿失禁、尿潴留或者感染）。2、评估感官/认知障碍。3、评估运动/移动障碍。4、减少环境障碍：（1）妨碍物，照明灯光和距离。（2）适当的马桶高度和方便抓握的栏杆。5、如果需要，在厕所和床之间提供一个便器。6、对于有认知障碍的病人，分别在每2h，在饭后和睡前提醒上厕所。7、对于上肢功能有障碍的病人：（1）评估病人脱、换衣服的能力。（2）宽松的衣服便于病人把握控制。（3）如果必要提供穿衣帮助。8、向病人推荐访视护士（职业治疗部门）以评估家中卫生间设施。9、对老年人的护理措施：（1）强调尿失禁并非在年老时是不可避免的事。（2）解释不要因为害怕尿失禁

17、而限制液体的摄入。（3）解释不要到口渴时才饮水。（4）教他们晚上上厕所，必要时采用比较方便的方式，考虑使用便器、椅或尿壶。十、反射性尿失禁【定义】是指个体处于在没有急迫要排泄或膀胱满涨感觉下可以预见的不自觉的排尿的一种状态。精品.【诊断依据】主要依据：（一定存在）*不能意识到膀胱充盈*无急于排尿感或无膀胱饱满感，伴随自发的排尿的无意识反射次要依据：*神经的损伤（如：反射弧以上的脊髓病变使大脑的讯息传导受到干扰所致）【预期目标】个体将能够：1、报告个人满意的干燥清洁状态。2、尿的残余量不超过50ml。3、用诱导机制刺激反射性排泄。【护理措施】1、向病人解释治疗依据。2、教病人皮肤的诱导机制：（1

18、在耻骨弓上反复重重的、急剧的敲打（最有效）。（2）指导病人：*取半坐位置*直接瞄准膀胱壁敲打*频率为5秒钟78次（共50次）*只用一只手*围着膀胱移动敲打以寻求最有效的刺激点*继续刺激直至一次正常的排尿开始精品.*大约等一分钟，继续敲打直至膀胱排空*一到两组刺激敲打后没有反应，表明再没有尿要排出3、如果以上方法无效，再照下列步骤做，每个步骤23分钟。4、每个步骤之间隔一分钟。*敲打阴茎头*捶打腹股沟韧带部位以上的腹部（轻轻地）*敲打大腿内侧5、鼓励病人至少每3h就排泄或诱导一次。6、可控制腹肌的病人在诱导排尿时应用Valsalva手法。7、告诉病人如果入液量增加，哪么他/她有必要更频繁的诱导

19、排泄，以免膀胱过分的膨胀。8、如果必要，安排间歇性导尿。9、指导病人了解反射失调出现的症状和体征：（1）血压升高，脉搏下降。（2）脊椎损伤处水平以上的潮红和出汗。（3）脊椎损伤处水平以下的湿冷。（4）头遭重击般疼痛。（5）鼻塞。（6）焦虑“死亡即将来临的感觉”。（7）鸡皮疙瘩。（8）视线模糊。10、指导病人采取措施消除或减少这些症状：精品.（1）头部抬高。（2）量血压。（3）排除膀胱膨胀；用导管排空膀胱（不用诱导刺激方式）；用利多卡因润滑剂润滑导管。11在排空膀胱后如果问题仍存在，检查肠道是否膨胀。如果直肠有粪便，先用开塞露从肛门挤入，等几分钟后，再去除粪便。12、如果问题仍存在或者无法确认原

20、因，立即通知医生，或寻求急诊帮助。13、指导病人携带识别卡，卡上说明症状、体征和处理方式，以防在事故中病人无法对他人解释。十一、压迫性尿失禁【定义】是指个体在腹内压力增加时立即无意识地排尿的一种状态。【诊断依据】主要依据：主诉或观察到当站立、打喷嚏、咳嗽、跑步或提重物而导致尿滴出的现象（通常少于50ml）次要依据：*尿频、尿急【预期目标】个体将能够：1、报告压力性尿失禁减少或消除。2、解释尿失禁的成因和治疗依据。【护理措施】1、评估排泄/尿失禁以及液体摄入型态。2、向病人解释无力的盆底肌对控制排尿的影响。精品.3、教育病人正确的认识骨盆底肌肉，并通过锻炼加强它们的力量（Kegel锻炼）。（1）

21、对于后骨盆底肌，想象你正在想中止排大便，收紧你的肛门肌，而不要收紧你的腿肌和腹肌。（2）对于前骨盆底肌，想象你正在想中止排尿，收缩肌肉（前后）4秒钟，然后放松；这样重复10次，每天610组。（必要时，可以增加到每小时4组）。（3）指导病人在排尿过程中停顿、开始、停顿、再开始，往返数次。4、解释肥胖和压力性尿失禁的联系，并教：（1）kegel锻炼。（2）病人如果想减肥，可寻求社区活动帮助。（3）每2h排泄一次。（4）避免长时间站立。5、解释压力性尿失禁和雌性激素分泌的联系，建议使用雌性激素阴道乳膏。6、对于不见好转的病人，请泌尿专家评估逼尿肌不稳定、张力缺乏、机械性梗阻或神经损伤的可能性。7、对

22、母亲的护理措施，指导减少怀孕带来的腹压：（1）避免长时间的站立。（2）告知至少每2h排尿一次的好处。十二、急迫性尿失禁【定义】是指个体处在突发的强烈排尿欲望下无意识排尿的一种状态。【诊断依据】主要依据：*尿急、尿频（多于每2h排尿一次），膀胱收缩或痉挛次要依据：*夜尿（每夜多于2次）精品.*排尿量减少（少于100ml）或量大（多于550ml）*不能及时赶到厕所就排尿【预期目标】病人能控制尿液排出。【护理措施】1、遵医嘱给抗胆碱能药以减少或阻滞逼尿肌收缩。2、向病人介绍环境，厕所位置。3、教病人制定定时去厕所的时间表。4、及时提供便器，必要时协助老年人穿脱裤子。十三、尿潴留【定义】是指个体在经历

23、长期不能排尿之后发生无意识排尿的一种状态（溢出性尿失禁）。【诊断依据】主要依据：膀胱膨胀，频繁的少量排尿或无意排尿次要依据：*膀胱充满感*尿滴沥*有剩余尿100ml以上，排尿困难*溢出性尿失禁【预期目标】病人能排空膀胱内的尿。【护理措施】精品.1、制定膀胱功能再训练或者重建条件反射（见完全性尿失禁的一般护理）。2、如果必要，教病人绷紧腹部或Valsalva动作。（1）上身往大腿上前倾。（2）如果可能收缩腹肌，并且绷紧或像“分娩那样用力”；绷紧期间屏住呼吸（Valsalva动作）。（3）继续绷紧或屏住呼吸直至排尿停止；停顿1分钟，然后尽可能长的再绷紧。（4）继续直至再没有尿排出。3、如果必要，教

24、病人Crede动作：（1）双手摊放（或首先放在）脐下。（2）一只手背放在另一只手心上。（3）朝着盆骨弓的方向用力向下，向里挤压。（4）重复67次直至再没有尿排出。（5）等几分钟再重复，确保尿完全排尽。4、如果必要，教病人伸张肛门的动作：（1）坐在便器或马桶上。（2）躯体往大腿上前倾。（3）一只手戴着手套放在屁股后。（4）把一或两根润滑过的手指插入肛门至肛门括约肌。（5）分开手指或朝后拉。（6）轻轻地伸张肛门括约肌保持其膨大。（7）像分娩那样用力并且排尿。（8）伸张的过程中深吸一口气并且屏住呼吸（Valsalva动作）。（9）放松然后再重复这一过程直至膀胱排空。精品.5、指导病人尝试三种技巧，或

25、三种合用以确定哪种技巧能有效地排空膀胱。十四、完全性尿失禁【定义】是指个体处于在膀胱没有满涨或没有意识到膀胱满涨的情况下持续的、不可预知的排尿的一种状态。【诊断依据】主要依据：*膀胱没有满涨的情况下持续排尿*睡眠时两次以上的夜尿*对其他治疗无反应的尿失禁次要依据：*对膀胱发出的要排尿的信息无意识*对尿失禁无意识【预期目标】个体将能够：1、有意识的排尿（在白天、黑夜、24小时具体化）。2、能确认尿失禁的成因和治疗依据。【护理措施】1、维持最佳体内水量：（1）除非有禁忌，增加入液量，每天20003000ml。（2）每隔2小时摄入一次。（3）晚上7点以后，减少饮水，夜间只饮最少量的水。（4）少饮用咖

26、啡、茶、可乐、酒和葡萄柚果汁，因为它们都有利尿作用。（5）避免大量饮食橙子汁和西红柿，因为它们都会使尿碱性增加。精品.2、维持适当营养以保证至少每3天排大便一次。3、促进排尿：（1）确保排便时舒适而不受干扰。（2）如果可能，用马桶取代便盆。（3）如果可能，使男性有站立排尿的机会。（4）帮助在便盆上的病人，弯曲膝盖和支撑其后背。（5）教病人排便姿势（坐在马桶上身体前倾、弯曲）。4、促进病人的自我完整感，提供积极性，以增强对排尿的控制。5、向病人传递这样的信息尿失禁可以治愈或至少可以控制以维持体面。6、期待病人能控制排尿，而非尿失禁（例如：鼓励穿体面的衣服，不鼓励用便盆，保护性的垫子）。7、促进皮

27、肤完整性：（1）确认病人是否有危险发展成褥疮。（2）在尿失禁后，用清水冲洗，擦干局部。（3）如果必要，使用保护性软膏（对于灼伤部位，使用氢化可的松软膏；对于真菌引起的发炎，使用抗真菌软膏）。8、评估病人参加膀胱功能再训练计划的潜力（认识、参加的意愿、改变行为的意愿）。9、提供治疗计划的依据，获得对治疗的正式许可。10、通过提供为什么成功或失败的正确信息来鼓励病人继续治疗。11、评估排尿型态：（1）摄入液体的时间和数量。（2）液体的种类。（3）尿失禁的量。精品.（4）排尿的量，不管他是有意识还是无意识的。（5）有无要排尿的感觉。（6）尿潴留的量。（7）残余尿的量。（8）刺激诱导排尿的量。（9）确

28、认排尿前的各种活动（例如：没有休息、叫喊、运动）。12、如果可能，安排间歇性导尿。13、教病人和家属怎样间歇性导尿以长远管理膀胱：（1）解释导尿的理由。（2）解释液体摄入与导尿频率的关系。（3）解释不管在任何情况下，按指定的时间排空膀胱的重要性，因为膀胱过分满涨会有危害（例如：循环导致感染，尿液潴留导致细菌滋生）。14、教病人防止尿道感染。（1）鼓励定期、彻底排空膀胱。（2）确保液体摄入适量。（3）保持尿液酸性：避免饮用柑、橘类果汁、可乐和咖啡。（4）监测尿液的pH值。15、教病人监测尿路感染的症状和体征：（1）尿中粘液和沉淀物增加。（2）尿中带血（血尿）。（3）颜色异常（正常为干草样颜色）或

29、气味难闻。（4）体温升高，冷颤。精品.（5）尿性质异常。（6）耻骨弓上疼痛。（7）排尿疼痛。（8）尿急。（9）频繁少量排尿或频繁少量尿失禁。（10）脊髓损伤的病人痉挛增加。（11）恶心/呕吐。（12）腰部或肋腹疼痛。16、如果必要，在膀胱功能的再调整过程中，寻求社区护士的帮助。十五、体液过多【定义】个体经受的液体滞留增加和水肿状态。（个体处于细胞间液或组织间液过多的状态）。【诊断依据】主要依据：（一定存在，一条或多条）?水肿（周围及骶尾部）*皮肤绷紧且亮次要依据：*液体摄入量大于排出量*呼吸困难*体重增加【预期目标】1、陈述水肿的原因及预防方法。2、表现出周围和骶尾部的水肿减轻。【护理措施】精

30、品.1、针对水肿：（1）监测皮肤褥疮迹象（2）轻柔地洗皮肤皱褶处，小心地擦干（3）如果可能，避免用胶带（4）最少每2h更换体位一次2、评估静脉淤滞的迹象3、在可能情况下（没有心衰的禁忌症），将水肿的肢体置高于心脏的水平。4、评估饮食摄入量和可能引起液体潴留的饮食习惯（如盐的摄入）。5、教病人：（1）读食品商标上盐的含量。（2）避免方便食品、罐装食品、冷冻食品。（3）烹调不用盐，用调料增加味道（柠檬、龙蒿叶、薄荷）。（4）用醋代替食盐。6、指导病人不穿联裤袜或紧身衣、到膝盖的长袜，避免两膝盖交*，尽量使两腿抬高。7、针对上肢淋巴回流受阻：（1）将上肢放于枕头上抬高。（2）在健侧量血压。（3）不在

31、患侧注射或静脉点滴。（4）保护患肢以免受伤。（5）教病人避免用强性能洗涤液，持重物，夹烟卷，指甲根部表皮损伤或指甲周围的倒刺，接近热烤箱，带首饰或表和绷带。（6）提醒病人如出现患肢红、肿、异常硬的情况及时看病。精品.8、保护浮肿的皮肤避免损伤。十六、体液不足【定义】个体所经受的血管的、细胞间的或细胞内的脱水状态。（没有禁食的个体处于血管内、细胞间质或细胞内的脱水状态）。【诊断依据】主要依据：（一定存在，一个或以上）*经口摄入液体量不足*摄入与排出呈负平衡*体重减轻*皮肤/粘膜干燥次要依据：（可能存在）*血清钠升高*尿量增加或减少*尿浓缩或尿频*皮肤充盈度下降*口渴、恶心、食欲不振【预期目标】个

32、体将能够：1、增加液体摄入量至少2000ml（除非有禁忌症）。2、叙述在应急或高温的情况下摄入量增加的需要。3、维持尿比重在正常范围内。4、无脱水的症状和体征。【护理措施】1、评估病人喜欢什么，不喜欢什么，在膳食允许的范围内给予病人喜欢的饮品。精品.2、做8h摄入计划（如，白天1000ml，傍晚800ml，夜里300ml）。3、评价病人是否懂得维持适当液体量的原因和达到液体摄入量的方法。4、如有必要让病人记录液体摄入量和尿量。5、监测摄入量：保证病人每24h最少经口摄入1500ml液体量。6、监测出水量：保证病人每24h出入量不少于10001500ml。监测尿比重降低的迹象。7、每天在同一时间

33、穿同样衣服测体重，体重降低2%4%提示轻度脱水，体重降低5%9%提示中度脱水。8、监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。9、告诉病人：咖啡、茶、葡萄柚汁具有利尿作用，可能与体重丧失有关。10、考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。11、伤口引流的处理：（1）认真记录引流量和性质。（2）必要时，称量换下的敷料以估计液体丧失量。（3）覆盖伤口，减少液体丧失。十七、低效性呼吸型态【定义】个体的吸气和/或呼气的型态不能使肺充分地扩张或排空。（个体处于因呼吸型态发生改变而引起实际的或潜在的丧失充足换气的状态）。【诊断依据】主要依据：（一定存在，一个或

34、多个）*呼吸速率和型态发生改变*脉搏（速率、节律、质量）发生改变次要依据：*端坐呼吸*呼吸急促、呼吸过块、过度换气精品.*呼吸不均匀*不敢有呼吸动作【预期目标】个体将能够：1、表现出有效的呼吸速率，并感到肺部气体交换有了改善。2、如果知道，说出致病因素并说出适当的应对方式。【护理措施】1、使病人相信，正在采取措施以保证生命安全。2、使病人与你保持目光接触，以分散病人的焦虑状况。可以说“现在看着我，象这样缓慢的呼吸”。3、考虑使用纸袋，进行再呼吸呼出的气体。4、留在病人身边，训练更缓慢的、更有效的呼吸。5、解释一个人即使在原因尚不明确的时候，也可以通过有意识地控制呼吸来学会克服过度换气。6、讨论

35、可能的身体上的和情绪上的原因，以及有效的应对方法（见焦虑）。十八、有皮肤完整性受损的危险【定义】个体的皮肤处于可能受损的危险状态。【诊断依据】外部的(环境的)：温度过高或过低*化学物质*机械因素(压力/约束力)*放射因素*躯体不能活动精品.*排泄物或分泌物*潮湿内部(躯体的)：*服药*营养状况(肥胖、消瘦)*代谢率改变*循环改变*色素沉着改变*皮肤充盈度改变*免疫因素*心理因素【预期目标】1、病人能叙述褥疮的原因及预防方法。2、表示愿意参与对压力性溃疡的预防。3、病人皮肤保持完整，不发生褥疮。【护理措施】1、评估一次病人皮肤状况。2、维持足够的体液摄入以保持体内充分的水分。3、制定翻身表，一种

36、姿势不超过2小时。4、受压发红的部位在翻身后1小时仍未消失时，必须增加翻身次数。5、病情允许，鼓励下床活动。6、避免局部长期受压。精品.7、翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。8、骨隆突部位可垫气圈或海绵垫。9、指导病人每30分钟至2小时变化一下身体重心。10、避免局部刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑。11、促进局部血液循环，温水擦浴一次，受压部位用热毛巾按摩_次，或用50%酒精或红花酒按摩受压部位。12、放取便盆时避免推、拉动作，以免损伤皮肤。13、每次更换体位时应观察容易发生褥疮的部位。14、使用压力缓解工具：质量好的泡沫褥垫，水褥垫，气垫床等。15、保持功能体位。16、

37、每次坐椅时间不超过2小时。17、鼓励摄入充足的营养物质和水分。十九、语言沟通障碍【定义】个体在与人的交往中所需经历的使用或理解语言的能力低于或缺如的状态。【诊断依据】主要依据：*不会说通用的语言*说话发音有困难*不说话或不能说话次要依据：?发音含糊不清、口吃*组成词汇或句子有困难*难以用语言表达思想精品.*呼吸困难或定向力差【预期目标】1、病人能有效地和工作人员沟通。2、病人能以改变后的沟通方式表达自己的需要。3、病人能用非语言交流方式表达自己的需要。4、表示出自我表达的能力已经得到改善。4、说出对沟通的失望感已经减轻。【护理措施】1、和病人建立非语言的沟通信息。（1）利用纸和笔、字母、手势、

38、眨眼、点头、铃声。（2）使用带图或文字的小卡片表达常用的短语。（3）鼓励病人利用姿势和手势指出想要的东西。2、把信号灯放在病人手边。3、鼓励病人说话，病人进行尝试和获得成功时给予表扬。4、当病人有兴趣试沟通要耐心听。5、每日用_小时进行非语言沟通训练。6、与病人交流时，使用简洁语句，语速放慢，重复关键词。7、训练语言表达能力，从简单的字开始，循序渐进。8、提供病人认字、词卡片、纸板、铅笔和纸。9、鼓励熟悉病人状况的家属陪伴，能够与医护人员有效的沟通。10、用语言表达病人对不能沟通的失望感，并解释护士和病人双方都需要有耐心。11、把一些沟通技巧教给其密友，以改善交流和沟通。精品.12、利用能促进

39、听力和理解的因素，如面对面，减少背景噪音，利用接触或手势协助交流。13、利用一些技巧来增加理解：（1）使用不复杂的一步性要求和指导。（2）使用语言和行为相配。（3）以成功的方式结束谈话。（4）指导做同样的事情时，使用同样的词汇。二十、个人应对无效（能力失调）【定义】在一个人面临生活的需求和各种角色责任时，其适应行为和解决问题的能力受损。个体处在感到或可能感到因为（身体的、精神的、行为的或认识的）能力不足而不能充分处理内在或外来的压力的状态。【诊断依据】主要依据：（一定存在，一个或多个）*用语言表达出不能应对或寻求帮助*不当地使用防御机制*不能满足角色期待的作用次要依据：*长期担忧、焦虑*自述对

40、生活压力感到应对困难*社会活动改变*对自己或他人有破坏行为*多发生意外事故*经常生病*常规的沟通型态发生改变精品.【预期目标】1、个体用语言表达出与情绪状态有关的感受。2、确定个人应对形式及其行为产生的结果。3、确定个人长处并能通过护理关系接受帮助。4、病人能确认可利用的资源/支持系统。5、病人能描述可以选择的应对策略。6、病人能描述新的应对行为带来的积极效果。【护理措施】1、评估目前的应对状态（1）确定情感和症状的发生及其与事件和生活变化之间的联系。（2）确定病人面临自我伤害的危险并进行适当干预。2、根据病人的接受能力，向病人解释疾病的过程及治疗信息。3、允许病人选择并参与决定自己的护理和治

41、疗方案。4、帮助病人接受现实的健康状况：虚弱、身体形象的改变。5、指导病人使用放松技术，如缓慢的深呼吸，全身肌肉松弛、练气功、听音乐。6、帮助病人用建设性的态度解决问题：（1）问题是什么？（2）谁或什么应该对问题负责。7、帮助病人确定不能够直接解决的问题，并帮助进行减压自控训练。8、找出促进个人成就感和自尊的方法。9、提供机会来学习和使用控制紧张情绪的技巧。10、鼓励病人与他人交谈，如有可能安排家属探视。精品.11、与病人共同制定切实可行的目标。12、减少周围环境中病人认为对自己有威胁的刺激。二十一、疼痛护理诊断相关因素：心肌缺血、缺氧。护理措施1、遵医嘱给予镇痛处理。2、向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免心绞痛的诱发因素。3、密切观察有无心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。4、指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松。二十二、恐惧护理诊断相关因素：胸闷不适、胸痛、濒死感。因病房病友病重或死亡。病室环境陌生/监护、抢救设备。护理措施1、鼓励病人表达自己