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1、,多发伤病历与诊断,,多发伤是指机体在机械致伤因素作用下，两个或两个以上解剖部位损伤，其中一处损伤即使单独存在也可危及生命或肢体。,,国际疾病分类 第1O次修订本(ICD10) “累及身体多个部位的损伤”,,。2009年9月27日中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组会议讨论并达成以下“多发伤病历与诊断专家共识意见”,,多发伤病历书写 多发伤的现病史、既往史、系统回顾、婚姻史、月经史等 与其他疾病病历类似，但在以下方面有其特点。,,主诉不超过20个字，概括致伤原因、时间、损伤累及的主要部位和伤后表现。,,现病史客观记录损伤原因、致伤机制及创伤严重度的有关影响因素等，记录院外救治、转运，记录其
2、他医院救治中已明确或怀疑的损伤、已给予的处理及效果、目前情况等。 创伤是时间敏感性疾病，应明确记录受伤、第一目击者发现、院外救治、转运，以及到达和离开急诊科、放射科、手术室、ICU和外科病房的时间节点。24小时以内者应精确到分钟，超过24小时者应以小时为单位，23天以上者可以天为单位。,,体格检查准确记录生命体征、神志、体位等，按皮肤、头部及其器官、颈部、胸部、腹部、脊柱和四肢等部位记录，将所有损伤记录入“外科情况”，其中不同部位损伤分段记录；损伤遵循AIS的分级描述，便于损伤定级标准(AIS)评分；准确描述所有伤口，测量大小、深度、污染情况等，并记录伤口与常用解剖标志的相对位置，避免使用“人
3、口”或“出口”等名词。,,手术记录是伤情判断的关键依据，应系统、全面、准确、规范，遵循AIS的分级描述所见脏器、组织损伤。长度以cm为单位，个别情况以mm为单位；组织缺损等面积以cm为单位，体积以cln 为单位，容量以ml为单位。尽可能准确记录失血量。,,多发伤诊断 多发伤作为独立的诊断，包括3方面：(1)损伤诊断：损伤部位+损伤性质；(2)损伤并发症诊断：包括失血性休克、感染、间室综合征、水电解质酸碱平衡紊乱和器官功能障碍等；(3)并存疾病诊断：包括心血管系统疾病、肺部疾病、代谢疾病和药物依赖等。,,损伤部位包括6个部位：(1)头颈部：包括头皮、脑、颅骨和颈椎；(2)面部：包括五官和面部骨骼
4、；(3)胸部：包括胸腔脏器、胸椎、膈肌和胸廓等；(4)腹部：包括腹腔及盆腔脏器、腰椎；(5)四肢：包括四肢、骨盆及肩胛骨；(6)体表：包括机械损伤、烧伤、冷伤和电击损伤等导致的皮肤损伤。,,损伤性质包括1O类：(1)浅表损伤：包括擦伤、水疱、挫伤(包括血肿)、浅表异物和无毒昆虫咬伤。(2)开放性伤口：包括动物咬伤、切割伤、撕裂伤、穿刺伤(伴或不伴异物存留)。(3)骨折：包括各种闭合性、脱位的、移位的和开放性骨折。(4)脱位、扭伤和劳损：包括关节曩和韧带的撕脱、撕裂、扭伤、劳损损伤，以及创伤性关节积血、破裂、不全脱位和撕裂等。(5)神经和脊髓损伤：包括脊髓的完全性或不完全性损害、神经和脊髓连续性
5、的损害，创伤性神经 切断、脊髓出血、短暂性麻痹、截瘫和四肢瘫等。,,。(6)血管损伤：包括血管的撕脱、切割、撕裂伤，以及创伤性动脉瘤或瘘、动脉血肿和破裂等。(7)肌肉和肌腱损伤：包括肌肉和肌腱的撕脱、切割、撕裂和创伤性破裂损伤等。(8)挤压伤：指肌肉丰富的肢体或躯干在受到外部重物(如倒塌的工事或房屋)一定时间以上的挤压或固定体位的自压(如全麻手术病人)而造成的以肌肉伤为主的软组织损伤等。(9)创伤性切断。(10)内部脏器损伤：包括各种脏器的冲击损伤、青肿、震荡损伤、挤压伤、撕裂伤，以及创伤性血肿、穿刺、破裂和撕裂等，根据壁层胸膜、腹膜有无破裂将胸部和腹部分为穿透伤和钝性伤。,,损伤诊断排列遵循
6、：(1)由上而下：所有诊断按“头颈一面一胸一腹一四肢一体表”的顺序排列。(2)从内向外：某一部位损伤按“内脏一骨骼一皮肤”的顺序排列，如钝性胸部伤，包括双侧肺挫伤、右侧血气胸、右侧肋骨骨折、右胸部皮下气肿。(3)先重后轻：同一部位同一层次时，先写重伤，后写轻伤，损伤严重度按AIS(2005)确定并注明，如钝性腹部伤：肝破裂(AIS 4)、回肠挫伤(AIS 2)、第3腰椎横突骨折(AIS 2)。,,在多发伤诊断中应用损伤定级标准一损伤严重程度评分法(AISISS)是预测结局、指导治疗、评价救治质量等重要依据，应在伤后尽早依据查体、手术探查、x线或CT检查，对每一损伤诊断进行严谨、准确的AIS一2
7、005评分。,,简明损伤定级（）是以解剖损伤程度以量化方式表达的国际上统一的创伤评分法，亦是（损伤严重度评分）的基础。,,60年代 35人 69制定，71发表 机动车所致闭合性损伤的创伤严重度评分法 AIS-85扩大至穿刺伤 AIS-90大幅修改完善,,简单数字表示损伤级别 比较其严重度 损伤术语标准化,,AIS根据损伤的解剖部位、组织器官类型和损伤严重程度 数字编码 每一处损伤根据严重程度，6级：AIS1轻度，2中度，3较重，4严重，5危重，6最危重，存活可能极小 无法评分 AIS9,,AIS90 9个区域：1-9依次 头、面、颈、胸、腹及盆腔内脏器、脊柱、上肢、下肢、体表 体表为身体任何部
8、位的皮肤及皮下组织，但仅指缺乏身体特定部位或区域的，包括烧伤,,AIS基本原则： 1、一对一 2、伤情本身 3、非预计死亡率 4、资料确切具体,,AIS总值与各系统损伤严重度记分 非线性关系 损伤严重度和死亡率与AIS记分数的平方和呈有规律的递增关系 损伤严重度评分法 1974,,ISS人体划分六个部分： 1、头颈部（颅骨和颈椎） 2、面部（口腔、眼、耳、鼻、面骨） 3、胸部（膈肌，肋骨架，胸椎） 4、腹部和盆腔脏器（腰椎） 5、四肢及骨盆（不包括脊柱） 6、体表（任何部位皮肤损伤）,,准确AIS评分 6区中损伤最严重3个分区中各取1个最高AIS求得各自的平方并相加即为ISS值。,,举例： 1多发伤(ISS 29) 11钝性胸部伤 111左肺挫伤(AIS 3) 112左侧大量血胸(AIS 4) 113左5、6肋骨骨折(AIS 2) 12钝性腹部伤 121胰腺体部挫裂伤(AIS 3) 122肝裂伤(AIS 2) 13闭合性肢体损伤 131左肱骨干下段骨折(AIS 2) 132右第25掌骨基底部骨折(AIS 2) 2失血性休克(重度) 3低蛋白血症 4型糖尿病,,谢谢,