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1、1,安全生产事故案例分析,2,目录,1。基本知识 2。统计和分类 3。事故报告与调查方法 4。事故致因理论和原因分析 5。调查处理过程 6。典型案例分析,3,1 事故预防基本知识,基本概念： 危险源（危险、有害因素、隐患），危害，风险，危险，安全，事故 危险源的分类：GB/T13816-1992 物理、化学、生物、心理生理、行为、其他 重大危险源：按照GB18218-2000定义 长期、临时生产、加工、搬运、使用、贮存（处置）危险物质的熟练等于或超过临界量的单元 分类：生产场所，贮存区 单元：一个（套）设施或场所，属同一单位边缘距离小于500米 危险物质：易燃，易爆炸，有毒物质或其混合物 危险
2、物质、临界量查表 物质混合时： q/Q=1,4,1 事故预防基本知识-危险源,危险源辨识的主要方面（单元划分的方法）： 厂址、厂区布局、建（构）筑物、生产工艺过程、生产设备、工时制度、管理生活设施等 危险源辨识的方法： 直接经验法：对照、经验法，类比方法 系统安全分析方法 危险源控制： 消除、预防、减弱、隔离、连锁、警告,5,1 事故预防基本知识-应急预案,级别：企业、县、地区、省、区域、国家 基本要素：组织机构和职责 危险源辨识与风险评价 通告程序与报警 应急设备与设施 能力和资源 保护措施程序 信息发布与公众教育 事故后恢复 培训和演练 预案维护（管理）,6,1 事故预防基本知识-应急预案
3、,应急预案文件体系： 1级：总预案 2级：程序 3级：说明书(作业文件) 4级：记录 Policy Structure Strategies,7,2 事故统计和分类-概述,人身伤亡统计：22个表格 经济统计：6721 事故分类：严重程度（人身伤亡和经济损失）,8,2 事故统计和分类-经济损失统计6721,直接： 1用于伤亡者的费用：医疗救治、丧葬、补助、歇工工资 2物资损失：财产损失 3其他损失：善后处理、事故调查、罚款等 间接： 1。生产成果的减少：个人、集体 2。资源和环境 3。新员工 4。其他 总损失：直接+间接 指标：参考6721-1986 本节重点：明确直接、间接经济损失区分,9,2
4、 事故统计和分类-按经济损失分类,6721-1986： 一般损失事故 万元以下 较大损失事故 大于万元（含万元），小于万元 重大损失事故 大于万元（含万元）。小于万元 特大损失事故 大于万元（含万元）,10,2 事故统计和分类-按伤亡严重性分类,6441-1986： 轻伤：只有轻伤没有死亡，105日以下 重伤：有重伤无死亡，105日及其以上 死亡：重大伤亡：1-2人 特大伤亡：3人以上 75号令1991年2月，75号令解释，劳安字199123号 （1）轻伤事故：指职工负伤后休一个工作日以上，构不成重伤的事故； （2）重伤事故：仍按劳动部60中劳护久字第56号关于重伤事故范围的意见执行（只规定了
5、伤害部位） （3）死亡事故：指一次死亡一人以上的事故 （4）重大死亡事故：指一次死亡三人以上（含三人）的事故,11,2 事故统计和分类-按伤亡严重性分类,关于印发企业职工伤亡事故报告统计问题解答的通知 (1993年9月17日劳动部办公厅劳办发1993140号文件) 4.什么是死亡事故和重大死亡事故? 答:死亡事故是指一次事故中死亡职工1-2人的事故.重大死亡事故是指一次事故中死亡3人以上(含3人)的事故.,12,2 事故统计和分类-按伤亡严重性分类,关于加强企业职工伤亡事故统计管理工作的通知 劳安字198912号 （89.7.10） 重大伤亡：一次死亡三人以上的事故（-9人） 特大伤亡：一次死
6、亡十人以上的事故,13,2 事故统计和分类-按伤亡严重性分类,34号令特别重大事故调查程序暂行规定，1989年3月29日 第二条 本规定所称特别重大事故，是指造成特别重大人身伤亡或者 巨大经济损失以及性质特别严重、产生重大影响的事故。 第三条：特大 = 特别重大,14,2 事故统计和分类-按伤亡严重性分类,“关于特别重大事故调查程序暂行规定有关条文解释(劳安字19909号)， (1)民航客机发生的机毁人亡(死亡40人及其以上事故)； (2)专机和外国民航客机在中国境内发生的机毁人亡事故； (3)铁路、水运、矿山、水利、电力事故造成一次死亡50人及其以上，或者一次造成直接经济损失1000万元及其
7、以上的； (4)公路和其他发生一次死亡30人及其以上或直接经济损失在500万元及其以上的事故(航空、航天器科研过程中发生的事故除外)； (5)一次造成职工和居民100人及其以上的急性中毒事故； (6)其他性质持别严重、产生重大影响的事故。,15,2 事故统计和分类-按伤亡严重性分类,分类归纳： 轻伤 1-105日以下 重伤 105及以上 死亡 1-2人（但GB6441，重大 ） 重大 3-9 (但GB6441， 3以上特大) 特大（特大伤亡） 不同解释 10人以上 不同行业30-50 100人急性中毒 特大损失 500-1000万元以上（但6721， 100万元以上）,16,2 事故统计和分类
8、-按伤亡严重性分类,302号令 第二条规定：其中的特大安全事故为： （一）特大火灾事故； （二）特大交通安全事故； （三）特大建筑质量安全事故； （四）民用爆炸品和化学危险品特大安全事故； （五）煤矿和其他矿山特大安全事故； （六）锅炉、压力容器、压力管道和特种设备特大安全事故； （七）其他特大安全事故。,17,2 事故统计和分类-按伤亡严重性分类,公安部1989火灾统计管理管理规定：特大、重大、一般 GB14648-1993民用航空器飞行事故登记：特别重大、重大、一般 触电事故调查统计规程，年代和颁布单位？ 道路、水上、铁路各有相应规定,18,3 事故报告与调查方法-报告,75号令：企业职工
9、伤亡事故报告和处理规定，适用一切企业,19,3 事故报告与调查方法-报告,75号令,调查组组成： 轻、重伤：企业 死亡：主管部门、当地劳动（安全）、公安、工会 重大死亡：省级、国务院部门及同级劳动、公安、工会 原则： 无关、专长 权利： 索取资料 证人证言,75号令：企业职工伤亡事故报告和处理规定，适用一切企业,返回40,20,3 事故报告与调查方法-报告,34号令：特别重大事故调查程序规定: 伤亡、财产、影响,21,3 事故报告与调查方法-报告,调查组组成：省市自治区、国务院归口部门负责组织，但部门负责： （军队） 上级归口部门 公安 监查 原则： 有专长、无关 权利： 资料、情况、证人证言
10、,计划综合 劳动（安全） 检察院 工会,34号令：特别重大事故调查程序规定: 伤亡、财产、影响,返回40,22,3 事故报告与调查方法-调查过程，概述,事故调查过程（死亡、重伤） 现场处理 物证搜集 实施材料搜集 认证材料搜集 现场摄影 事故图,23,3 事故报告与调查方法-过程，现场、物证,现场处理 救护伤者、制止事故扩大 保护现场 为救护所动做好标记 物证搜集 物品 做标签 保持原样 安全防护,24,3 事故报告与调查方法-过程，材料搜集,事故事实材料搜集 与事故鉴别、记录有关的材料（与受害人有关的情况） 事故发生的有关事实（与物体、物质有关的材料） 证人材料搜集 要尽快项调查者搜集材料
11、考证口述材料的真实程度 现场摄影 残骸、原始存栖地照片 痕迹 全貌 事故图 现场图 流程图 受害者位置图等,25,4 事故致因理论和原因分析-事故预防原理,书上说的事故预防原理的内容 怎样发生-过程 为什么会发生-原因 如何防止-措施,26,4 事故致因理论和原因分析-事故原因假说,1。事故亦发倾向 假设：某些人特别容易处事故（Greenwood, Woods, 1919） 方法：泊松分布、偏倚分布、非均等分布 证实：Yes 实用：职业适配 预防事故：No,27,4 事故致因理论和原因分析-事故原因假说,2。事故遭遇理论 生产条件 个人素质 事故 经验技能等 实用：职业适配 预防事故：No,2
12、8,4 事故致因理论和原因分析-事故原因假说,3。海因里西 三点假说 （1）骨牌：遗传与社会原因-人的缺点-不安全行为或状态-事故-伤害 无法区分，无法描述，无法去掉 （2）人和物：75，000；资方与劳方；事故预防框架 （3）三角形：重大事故预防的基本途径,29,4 事故致因理论和原因分析-事故原因假说,4。博德 第一次修改骨牌，加入管理做为第一块骨牌 管理-个人原因或工作条件-不安全行为或状态-事故-伤害,30,4 事故致因理论和原因分析-事故原因假说,5。亚当斯 （1）组织行为：管理体制、领导行为 （3）个人行为 （4）不安全行为和状态 （5）事故 （6）伤害 6。北川彻三 基本原因-间
13、接原因-直接原因-事故-伤害 7。统计分析模型 6441-1986,31,4 事故致因理论和原因分析-事故原因假说,8。能量模型 Gibson, Haddon 一切事故都是。 物理原因 人文因素,32,4 事故致因理论和原因分析-6441-86的模型,33,4 事故致因理论和原因分析-事故模型,34,4 事故致因理论和原因分析-直接,参6441-86,直接原因：物（和环境）的不安状4 6441-A6: 4大类 6.01 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷 6.02 设备,设施,工具,附件有缺陷 6.03 个人防护用品用具 6.04 生产（施工）场地环境不良 直接原因：人的不安行, 违犯操作规程
14、或劳动纪律1 6441-A7: 13大类 操作错误,忽视安全,忽视警告 造成安全装置失效 使用不安全设备 手代替工具操作, 物体存放不当 冒险进入危险场所 攀、坐不安全位置 在起吊物下作业、停留 机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作 有分散注意力行为 在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用 不安全装束 对易燃、易爆等危险物品处理错误,35,4 事故致因理论和原因分析-备注：起因物,6446-A3: 起因物 分类号 锅炉/ 压力容器/ 电气设备/ 起重机械/ 泵、发动机/ 企业车辆/ 船舶/ 动力传送机构/ 放射性物质及设备/ 非动力手工具/ 电动手工具/ 其它机械/
15、 建筑物及构筑物/ 化学品/ 煤/ 石油制品/ 水/ 可燃性气体/ 金属矿物/ 非金属矿物/ 粉尘/ 梯/ 木材/ 工作面（人站立面）/ 环境/ 动物/ 其它,36,4 事故致因理论和原因分析-间接,间接原因-管理5 没有安全操作规程或不健全 劳动组织不合理 对现场工作缺乏检查或指导错误 教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作知识 10没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力 间接原因-物1 技术和设计上有缺陷 间接原因-其他1 12其它,37,4 事故致因理论和原因分析-归纳,事故原因归纳：12条 安全防护装置防护、保险、联锁、信号等装置缺少或有缺陷 设备、设施、工具、附件有缺陷
16、 个人防护用品、用具缺少或有缺陷 生产（施工）场地环境不良 没有安全操作规程或不健全 劳动组织不合理 对现场工作缺乏检查或指导错误 技术和设计上有缺陷 教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作知识 没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力 违反操作规程或劳动纪律 其它,38,4 事故致因理论和原因分析-分析间直关系,技术和设计上有缺陷-2设备、设施、工具、附件有缺陷，1安全防护装置防护、保险、联锁、信号等装置缺少或有缺陷，3个人防护用品、用具缺少或有缺陷, 4生产（施工）场地环境不良 没有安全操作规程或不健全-违反操作规程或劳动纪律 劳动组织不合理-4生产（施工）场地环境不良 对现场
17、工作缺乏检查或指导错误-4生产（施工）场地环境不良，11违反操作规程或劳动纪律 教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作知识-违反操作规程或劳动纪律 没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力-4生产（施工）场地环境不良， 2设备、设施、工具、附件有缺陷，1安全防护装置防护、保险、联锁、信号等装置缺少或有缺陷，3个人防护用品、用具缺少或有缺陷 其它,39,5 事故调查处理-预备知识-事故模型,40,5 事故调查处理,调查处理原则 ： 实事求是、尊重科学（工作方法） 公开公正（工作方法） 分级管辖（工作方法）：34号令、75号令 四不放过（工作内容） 调查工作内容或任务： 事故类型分析：
18、严重程度分类,从伤害开始 事故原因分析：直接、间接 事故责任分析：直接、领导、主要 事故性质分析：自然事故、技术事故、责任事故 事故经济损失分析：参考GB6721-1986，此章不讲 处理工作内容或任务： 责任人 群众教育 防范措施,41,5 事故调查处理,调查处理的目的: 原因-预防的延伸 处罚肇事单位和责任人，给群众以教训 调查和处理的关系： 前提和基础 实现和落实 四不放过： 事故的原因不查清楚（调查） 责任者不受到处理（处理） 群众不受到教育（处理） 防范措施不落实（处理,42,5.1 事故调查概述,调查内容 ： 事故类型分析：严重程度分类,从伤害开始 事故原因分析：直接、间接 事故责
19、任分析：直接、领导、主要 事故性质分析：自然事故、技术事故、责任事故 事故经济损失分析：参考GB6721-1986，此章不讲,43,5.2 事故类型确定,事故类型分析：严重程度分类, 从伤害开始, 人为分类：调查处理的方便，人身和财产损失 6441-1986：轻105日以下，重伤105及以上，死，重大伤亡1-2人，特大3人以上 34号令、75号令、火灾事故：一般、重大、特大。,44,5.4 事故责任分析-直接、主要,直接责任者：行为与事故发生由直接关系，行为 主要责任者：对事故发生起主要作用人员，环境、起因物、行为 肇事者、有关人员（负直接或主要责任）： 违章指挥、违章作业、冒险作业、违反安全
20、生产责任制和操作规程、违反劳动纪律,45,5.4 事故责任分析-领导,领导责任：对事故发生负有领导责任 下列情况负领导责任： 责任制、规章、规程不健全 教育、培训、未考核上岗 设备超期、超负荷、有缺欠 作业环境不安全、未采取措施 未实现三同时、五同时,46,5.4 事故责任分析-追究基本规定,外部的：政府及安全部门（302号令）、中介机构（ 安全生产法、特种设备监察条例、职业病防治法等） 内部的：生产经营单位(安全生产法)、从业人员（安全生产法、奖惩条例） 处罚方式也可能考试，如罚款。元等,47,5.5 事故性质分析,自然事故：环境，尤其自然环境 技术事故：起因物的状态 责任事故：外、内部管理
21、导致人行为、环境、起因物，最后事故,48,5.6 事故经济损失分析,事故经济损失分析：参考GB6721-1986，此章不讲,49,插页1：事故调查处理概述,调查处理原则 ： 实事求是、尊重科学（工作方法） 公开公正（工作方法） 分级管辖（工作方法）：34号令、75号令 四不放过（工作内容） 调查工作内容： 事故类型分析：严重程度分类,从伤害开始 事故原因分析：直接、间接 事故责任分析：直接、领导、主要 事故性质分析：自然事故、技术事故、责任事故 事故经济损失分析：参考GB6721-1986，此章不讲 处理工作内容： 责任人 群众教育 防范措施,50,插页2 事故调查处理,四不放过： 事故的原因
22、不查清楚（调查） 责任者不受到处理（处理） 群众不受到教育（处理） 防范措施不落实（处理,51,5.7 事故处理-概述,事故处理： 责任人处理（建议） 防范措施 群众教育,52,5.7 事故处理-责任人,责任人处理（建议）： 即追究基本规定， 从不安全行为的人-管物和环境的人-内部管理人员-到外部管理人员都要接受处理 按直接、主要、领导责任,53,5.7 事故处理-防范措施,根据事故调查结果落实： 技术防范措施： 解决起因物和环境问题的手段： 防火防爆、电气的、机械的、起重的、场内运输的,54,5.7 事故处理-防范措施,管理防范措施： 建立健全安全管理制度（解决人的不安全行为、内部管理问题）
23、 机构和人员（解决内部管理问题） 投入机制（保证物、环境的治理费用）,55,5.7 事故处理-培训和教育，P94,根据事故教训改进： 单位负责人和安全管理人员（内部管理问题） 从业人员（解决不安全行为及管物的技能） 特种作业人员（解决不安全行为）,56,5.8 案例分析-瓦斯爆炸,57,5.8 案例分析-瓦斯爆炸,直接原因： 瓦斯积聚：41116回风巷探巷因停电停风造成瓦斯积聚 41114运巷4台局扇同时运转，风量大造成循环风 61116回风巷回风不畅 41116第四横穿瓦斯积聚 拆卸矿灯点火 工作环境不安全状态（ 生产（施工）场地环境不良） 人的不安全行为（ 违反操作规程或劳动纪律）,58,
24、5.8 案例分析-瓦斯爆炸,间接原因： 1采区生产布局不合理，太集中，2采面，1准备，6掘进（劳动组织不合理） 2.轻视安全，无例会（ 没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力，12 其他） 3. 作业现场违反煤矿安全规程，排瓦斯不停电、撤人等 （教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作知识，没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力） 4.一通三防管理混乱，自救器、矿灯，解放层，风机运转控制（12其它）,59,5.8 案例分析-瓦斯爆炸,间接原因： 5 规章制度不健全: 不安全操作 6缺乏培训：不安全操作 7矿务局管理松弛、监督不力：不安全操作，场地环境不安全,60,5.8
25、案例分析-瓦斯爆炸,事故类型：特大 事故原因：已经查清 事故责任：已经查清 事故性质：责任事故 经济损失： 责任人处理：下页 防范措施：下页 群众教育：通过责任人处理,61,5.8 案例分析-瓦斯爆炸,责任人处理： 现场技术员 内部技术负责人-通防副总 内部管理负责人-机电矿长、矿长、区长 外部技术负责人：局总工 外部管理负责人：局长、厅长,62,5.8 案例分析-瓦斯爆炸,防范措施： 培训教育：不安全操作 现场管理：环境、起因物、人员 管理制度：环境、起因物、人员 劳动组织：合理布局 企业管理（安全第一） ：外部、内部管理，带动人和物管理,63,5.9 案例分析-燃烧爆炸,直接原因：,64,
26、5.9 案例分析-燃烧爆炸,间接原因：,65,5.9 案例分析-燃烧爆炸,事故类型：特大 事故原因：已经查清 事故责任：已经查清 事故性质：责任事故 经济损失： 责任人处理：下页 防范措施：下页 群众教育：通过责任人处理,66,5.9 案例分析-燃烧爆炸,责任人处理：直接和主要,67,5.9 案例分析-燃烧爆炸,责任人处理：分厂和总厂,68,5.9 案例分析-燃烧爆炸,防范措施： 培训教育：不安全操作 现场管理：环境、起因物、人员 管理制度：环境、起因物、人员 劳动组织：合理布局 企业管理（安全第一） ：外部、内部管理，带动人和物管理,69,总结涉及的主要法规,138611992/T 危险源分类 18218-2000重大危险源 6721、6441、6442 75号令及解释 34号令及解释 302号令，行政责任追究 重伤范围，劳动部1960，伤害部位 统计解答，1993，劳安140号 加强统计通知，1989劳动部12号 GB14648-1993民用航空 1989火灾统计规定,70,案例分析,