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1、儿童支气管哮喘吸入 治疗进展,哮 喘 概 况,哮喘是发达国家中发展最快, 受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升 欧美国家 10 亚洲国家 5 全世界哮喘患者近 3 亿 我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势,现 实： 全世界有3亿哮喘患者，并以每10年递增 20-50%的几率增加 我国哮喘的发病率约为2-5%，据此估计 大约有2500-3000万哮喘病人 2000年对全国43个城市调查表明：我国 儿童哮喘患病率为0.5-3.4%，个别地区高 达5% 我国哮喘死亡率为10万分之36.7，居全球 首位,对 策 1994年，世界卫生组织制定了哮喘管理和预防的全球策略，即全球哮喘防治创议-
2、GINA 此后，包括中国在内的许多国家在这一原则的指导下，结合各国实情，相应制定了自己的哮喘防治方案,GINA对支气管哮喘的定义,支气管哮喘是由许多细胞特别是肥大细胞、嗜酸 性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症， 反复的喘息、气促、 胸闷和/或咳嗽等症状，多在 夜间和/或凌晨发作， 常伴有广泛而多变的通气受限，但可部分地自然缓解 或经治疗缓解， 气道对多种刺激因子反应性增高。,以下情况应注意是否哮喘?,反复发作性喘息 夜间扰人的咳嗽 运动后咳嗽或喘息 暴露于过敏原或刺激物后出现咳嗽/喘息或胸闷 感冒并持续10天以上“发展到胸部”,全球哮喘防治创议(GINA 2002),Acute on ch
3、ronic inflammation,慢 性 炎 症,结 构 改 变,Acute,inflammation,Steroid,response,时间,哮喘炎症发展过程,Barnes PJ,更新观念,定义： 过去认为哮喘发作是支气管痉挛为主 而今认识到哮喘是过敏性气道炎症 病生： 过去认为哮喘主要是肥大细胞介导急性 发作而今认识到哮喘是嗜酸性粒细胞等 许多细胞，包括留驻细胞活化及其所释 放的细胞因子和炎症介质引起的慢性炎症,对哮喘的新认识,哮喘发作是突发性的，但气道炎症长期存在 是一种需要长期管理的慢性炎症性疾病 哮喘不能治愈，但可以被完全控制 哮喘可以预防,哮喘ABC,哮喘是儿童最常见的呼吸道疾
4、病， 发病率为210， 其中50以上早发于婴儿期， 早期治疗比晚期治疗更有效,早诊断： 哮喘大多起始于出生后头几年 一旦喘息发生可作为哮喘指标 早治疗： 早干预给吸入GCS比晚治疗的 效果及预后更好 早预防： 吸入GCS可及早预防气道重建 的进行性形成，早预防比早治 疗更重要,GINA中强调 “Asthma Begins in Children”：,气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础 气道炎症存在于哮喘的所有时段 炎症是症状和气道高反应性的基础 哮喘将通过抑制炎症而得到控制 哮喘治疗的关键是抗炎治疗,哮喘是一种炎症性疾病,治 疗 原 则,1长期、持久、个体化、规范化 2发作期：快速缓解症状
5、、抗炎、平喘 3缓解期：长期控制症状、抗炎、避免 触发因子、降低气道高反应性、加强 自我保健,抗炎药使用原则,早 期 用 药 （START 研 究) 长 期 用 药 阻 断 气 道 炎 症 的 发 展 控 制 症 状 改 善 肺 功 能 降 低 气 道 的 反 应 性 联 合 用 药,Global Initiative for Asthma,糖皮质激素-基本的抗炎药物,主要作用机制多环节炎症抑制 减少白细胞聚集，抑制炎症反应 抑制组胺和各种炎性介质的释放 减少毛细血管的通透性 稳定溶酶体膜，抑制水解酶的释放 松驰支气管平滑肌 增强传统的支气管扩张剂的效果,糖皮质激素,结 构 细 胞,炎 症 细
6、 胞,嗜酸性细胞,-淋巴细胞,肥大细胞,巨噬细胞,树突状细胞,上皮细胞,内皮细胞,气道平滑肌,腺体, 细胞因子介质, 渗漏, 受体, 腺体分泌, 数量 （凋亡）, 细胞因子, 数量, 细胞因子, 数量,吸入性糖皮质激素是治疗哮喘的 第一线药物,发病率（症状 ，急性发作） 生活质量 死亡率 气道阻力下降,哮喘规范治疗方案的推广和执行，使相当多的哮喘患者达到 完全控制和良好控制 患病率减少 急诊住院率减少 生活质量得以改善,吸入性糖皮质激素,Pedersen 52(39): 134,期望效果,副作用,效应,剂 量,利 / 弊比值,吸入疗法的现状,普及率 5%,普通医生，基层医生尚未普及 病人使用错
7、误率 7080 依从性低,309例，使用气雾剂半年以上门诊病人经调查 吸入方法 正确 38 错误 62,广州呼吸病研究所的一项调查结果,糖皮质激素治疗的局限性,糖皮质激素（特别是吸入激素）不能抑制哮喘气道的所有炎症反应，主要作用于炎症连锁反应的起始阶段。 一般情况下，肾上腺糖皮质激素抑制嗜酸性细胞和淋巴细胞活化过程，减少其炎性介质的产生，但较少影响中性粒细胞，甚至可能加重中性粒细胞介导的炎症过程。 大量研究表明，糖皮质激素对白三烯的生成与释放的抑制甚微，且在某些情况下白三烯的合成还有增加。 有报导糖皮质激素还可诱导生长因子和/或胶原的合成。 （Wenzel SE Am J Respir Cri
8、t Care Med 1997;156:737）,吸入激素类药物长期应用有副作用 全身副作用 绝大多数儿童在医生指导下，合理规律应用吸入激素不会发生全身副作用 长期不正规、大剂量吸入激素有全身副作用 （生长发育、骨代谢） 局部副作用 口腔白色念珠菌感染、声嘶等 吸入药物后认真漱口即可避免,全球哮喘防治创议(GINA 2002年),速效吸入型2受体激动剂 短效口服2受体激动剂 抗胆碱能药物 甲基黄嘌呤 全身性皮质激素,吸入型糖皮质激素 吸入长效2激动剂 口服长效2激动剂 抗白三烯药物 甲基黄嘌呤 色甘酸钠/尼多克罗米 全身激素减量疗法,哮喘的药物治疗,快速缓解用药,长期控制用药,平滑肌 功能障碍
9、,气道 炎症,炎症细胞的浸润/活化 粘膜水肿 细胞的增殖 上皮损伤 基底膜增厚,支气管狭窄 气道高反应性 增生 炎症介质释放,长效2受体激动剂,激素,现在认为哮喘本质-气道炎症+平滑肌功能障碍,治疗策略：抗炎+解痉联合治疗,激素与2受体激动剂之间的相互作用,2-受体,Barnes Nice 2001,给药途径对药效的影响,广州呼吸疾病研究所 陈荣昌,吸入药物的药物动力学,Pedersen & OByrne, 1997,设定剂量,吸入药量,肺利用度,全身利用度,首过代谢,肝,肠道,门静脉,吸入时，全身生物利用度是由肺和胃肠道进入体内药量的总和,常用吸入装置的种类,pMDI(压力定量气雾剂) pM
10、DIspacer(储雾罐) D.P.I(干粉剂)Turbuhaler(都保) Diskhaler(碟式) Accuhaler(准纳器) Spinhaler(旋转式) Nebulizer(雾化器),“理想”吸入装置的特点,OByrne, 1995,适当的肺部沉积量 可用于急性、慢性哮喘,“理想”吸入装置,有效,携带方便 多剂量装置 协调性要求低,使用方便,安全,最小的口咽部和胃肠道 药物沉积 无有害的添加剂 (无论对病人或环境),价格便宜,pMDI的优点和不足,Jackson, 1995,使用快捷 携带方便 多剂量装置 价格便宜,吸入技巧要求高，病人不易掌握 需要抛射剂，易引起病人呛咳 口咽部沉
11、积量高，局部及全身副作用大 受极端温度影响大,优点,不足,pMDI加储雾罐的优点和不足,Jackson, 1995: Bisgaard, 1997,使用较pMDI方便: 无严格的协调性要求 减少口咽部沉积量 增加吸入肺内药量,体积较pMDI大，携带不方便 仍需要抛射剂 塑料储雾罐由于静电作用可使 吸入量受到影响，使用金属储 雾罐可增加吸入量,优点,不足,DPI(干粉剂 )的优点和不足,Jackson, 1995,与pMDI相似的优点 不需抛射剂，不会对病人产生刺激 吸气启动，病人协调性要求低 使用较pMDI更方便 口咽部沉积少，局部副作用少,一般较pMDI贵 某些装置易受潮湿环境的影响 吸气流
12、速依赖性 不同装置之间性能差别大,优点,不足,准纳器的优点与不足,低吸气阻力，吸气力量小的老人、孩子都可使用 不同吸气流速下输出剂量稳定性好 每个剂量都预先设置好，不会导致使用前定量时产生错误 每一剂量铝箔塑封包装, 防潮性能好 有准确计数装置 病人吸后有感觉,吸气流速仍有依赖性，不适合4岁儿童及严重哮喘发作,优点,不足,干粉吸入装置 都保的特点,OByrne, 1995,应用都保减少口咽部药物的沉积 无抛射剂(氟里昂)或防腐剂,都 保,健康经济学研究已显示应用都保 治疗的成本-效益得益,携带方便 含有 60、100或 200 剂 吸气启动,都保较pMDI的肺部沉积量明显 提高 可有效地应用于
13、急慢性哮喘和 COPD,使用方便,安全,有效,价格便宜,临床用都保的常见问题,1 绝对不能对都保呼气或吹气 2 因药物剂量小又无附加剂,吸入时无感觉 3 都保内装有干燥剂,摇动时有声音误认为还有药,应 注意看指示窗 4 转动时应垂直 5 吸气时应注意牙和舌的位置,普米克都保奥克斯都保是,快速、安全、有效灵活的抗炎平喘组合,对已用过吸入激素的轻度持续以上哮喘患者，低或中剂量普米克加上奥克斯都保 能减少激素用量，更好的提高肺功能 明显减少哮喘轻度及重度发作,对从未用过吸入激素的轻度持续哮喘患者，单用普米克都保能减少哮喘严重发作,对任何阶段的哮喘患者，按需使用奥克斯都保 能迅速缓解症状 疗效呈剂量依
14、赖关系 减少哮喘发作，无安全担忧,普米克都保奥克斯都保2种药物，1种装置，能满足任何阶段哮喘患者的不同需求,都保独特的干粉吸入装置 高肺沉积率、高微颗粒 易学、易用、易教,雾化器(Nebulizer)的优点和不足,使用方便，不需要病人的配合 不含刺激物 吸入肺部的药量较高 药物沉积时间长,治疗费用较贵 有动力要求而携带不方便 疗效受病人和装置的影响 较大,优点,不足,不同吸入装置肺内沉积量的比较,吸入装置类型 肺内沉积量,压力定量雾化器 旋碟器 准纳器 都保 雾化器,7 11% 9 12% 1117% 21 32% 10%左右,雾化器种类 气动雾化器(喷射式) 超声雾化器,体积小，耐用 能雾化
15、各种药物 (包括糖皮质激素) 提供的药粒直径适宜 不增加气道阻力 部件容易清洗消毒,体积大，寿命短 有些药物可被超声波或 加热破坏(糖皮质激素， 蛋白质类) 提供的药粒直径较大 气雾密度高，增加气道阻力 部件不易清洗消毒,可以雾化吸入的药物,糖皮质激素(普米克令舒) 2受体激动剂(博利康尼溶液、喘乐宁溶液) 抗胆碱药物(爱喘乐溶液) 祛痰药(沐舒坦针剂) 抗生素,哮喘急性发作治疗 病人可吸入的输药方法 不含抛射剂等刺激物 调整剂量方便 可避免全身应用激素,雾化吸入布地奈德治疗哮喘的优点,哮喘预防治疗 适用于各级病人 适用年龄范围大 可每天1次用药,雾化布地奈德治疗哮喘急性发作,46名5-16岁
16、儿童 因严重哮喘急性发作而住院 入院后最初24小时治疗，平行、随机、对照实验 雾化吸入布地奈德2mg3 强的松2mg/kg2 两组均雾化吸入沙丁胺醇 结论：布地奈德组所有指标的 改善至少和强的松组一样,60% 40% 20% 0%,改善率,布地奈德 强的松,周,P0.05,8 6 4 2 0,30 60 分,联合用药哮喘症状解除更佳,平均哮喘指数分级,普米克令舒 0.5mg+ 博利康尼雾化溶液5mg 博利康尼雾化溶液5mg+ 非激素雾化液,N=30,P=0.0001,(Bautista MS et al. Eur Respir J 1994; 7(Suppl 18),由此可见普米克令舒与博利康尼雾化溶液联合使用 为重症哮喘儿童提供更好的治疗效果,雾化器的清洁、消毒,方法: 雾化罐、口器、面罩用后先用清水冲净痰液 消毒液浸泡清水反复冲洗凉干备用。 消毒剂：健之素一片放入500ml水中浸泡30分钟,普米克令舒雾化吸入护理的注意事项,吸药后漱口(洗脸) 避免药物进入眼睛 吸药前不能抹油性面膏,儿童及成人哮喘 急性严重哮喘,雾化吸入布地奈德的临床应用适应症,婴儿急性喘息 急性毛细支气管炎 早产儿慢性肺疾病(BPD) 过敏性肺泡炎 急性喉气管支气管炎 (哮吼Croup) 慢性阻塞性肺病(COPD),谢 谢 ！,