检验科规章制度.docx

1、规章制度（一）工作制度1.标本的采集、运送制度（1）门诊病人的血液标本由中心抽血室工作人员抽取（2）急诊病人的血液标本由急诊值班人仍抽取（3）住院病人的血液标本由病区护士抽取.验收不合格的标本应立即拒收,没有立即拒收的应在当日退回。4）所有拒收或退回标本均应在登记本上登记,登记内容包括：病人姓名、病区、床号、送检医师、送检项目、拒收（退回）原因、拒收时间、经手人等。3 .候检标本保存制度（1）候检标本是指当日不做检测或由于某种原因不能在规定时间内进行检测的标本。（2）候检标本保存的前提是不影响检测结果，所有因放置时间过长可影响检测结果的项目（如血犍、血钾）不允许作为候检标本保存.（3）候检标本

2、的保存条件视检测项目的不问而定。（4）候检标本的保存由各实验空项目检测者负货.4 .标本号、离心!度（1）编号前需对检验项目、检验标本进行第二次核对验收，以免检测错误.（2）编号时需耐心、仔细、字迹清楚,标本与化验单编号号应一致,避免重号、漏号。（3）发现编号有更号时应及时向室负近人汇报，采取措施、妥善处理，并在差错、投诉登记本上进行登记.（4）需要用血清或血浆测定的项目,应尽快离心分离标本，离心速度和时间应按测定项目要求执行，不得任意更改.（5）离心前标本剥离应防止标本溶血和标本间交叉污染。（6）离心破碎的标本应在结果登记本和化验单上注明，并及时通知医生和病人.5 .检段结果审核制度（1）审

3、核者必须是主管检验师以上的工作人员.（2）审核内容包括：检查项目是否符合、检验报告是否完整等。（3）部分病人做疾病的试脸组合检卷，应审核结果间的相关性。所有记录至少保存2年,原始检验申请单保存半年.4）计算机保存的数据,每3个月需备份一次，以防数据丢失。（5）各实验室结果记录均应有专人、定点保存,不得随意存放。（6）检验结果记录只有患者或与患者治疗有关的临床医师有权查阅.7 .检殴结果报告IM度（1）发检验报告前必须确认当天的质控标本测定值在受控范用内。（2报告单必须按检崂结果审核制度审核,由测定者和审核者共同盖室后方可发出，急诊检喊结果及时电话报告临床，正式报告单由上级医生审核签章后发放.（

4、3）检验报告结果必须真实、可靠，不得出具虚假报告单.4）报告单必须包括检测实验室名称、病人姓名、性别、年龄、科别、床号、标本类别、报告时间、测定值和参考值等,急诊及某些特殊项目要填写收到时间和发出时间.（5）检验报告单必须在科室规定的时间内发放,逾期不能发出的需向科室汇报，说明原因，并在登记本上登记。（6）除门、急诊以外，科室的所有化验结果均应有专人在规定的时间内投放到指定的地点。（7）检脸结果的报告必须使用法定计量单位。8 .分析后标本保存、餐杳制度3）除尿液和粪便标本外,其他标本检查完毕后，一律置冰箱保存3天才能弃去.（2）各室标本应按测定日期分别保存，以便查找.（3）保存的标本在临床医师

5、或患者要求的情况下可以对其检测结果重新攵查。9 .*要结果矍记报告制度（1）市要结果报告四个方面：D生命紧急值：如血糖过低,血钾过低或过高：2）大传染病、耐药菌等，如发现霍乱、艾滋病等；3）Ifa,脑脊液、骨髓培养阳性；4）白细胞过高或过低、血小板过低.（2）检验出以上结果必须及时电话向临床医师报告。报告的时间及报告人必须登记.10 .室内质控制度（1）各实验室必须将室内质控工作贯穿到日常检验中，质控方法可根据具体测定项目不同自行选择,根据国内外质控技术发展趋势逐步完善.（2）每天室内质控标本需与病人标本同时测定，只有当侦控结果达到实验室设定的接受范围，才能冬发当天的化验报告.（3）当室内质控

6、结果出现失控时,需仔细分析、查明原因，若是真失控，应该在重做的质控结果在控后,对相应的所有失控的患者标本进行重新测定，方可发出报告：若是假失控,病人标本可以按原测定结果报告。（4）质控品的订购由各实验完上报计划，科室统一安排，（5）质控品的保存由各实验室指定专人负货.（6）质控品检测的全过程需严格按照说明S要求执行,不能任意更改.（7）更换质控品应在前一批号未使用完之前，以保证新、旧批号同时使用,段时间.不得使用过期的质控品.（8）各实验室每月末要对当月的室内桢控结果进行分析评价并与以往各月的结果进行比较，制定下一个月的质控计划“将质控原始数据及质控图汇总整理后存档保存.（9）各实验室工作人员

7、每日需对冰箱、温箱、比色仪等常规设备的工作状况进行检查.（10）科室所有使用的仪器必须定期按一定的耍求进行校准和评估,同类仪器和同类项目的测定每年由科室组织两次比对试脸，以保证检测结果的准确性和一致性。（三）科室对检验报告的质量每年进行两次抽查评估.（12）各实验室都应备有室内质控登记本，登记内容包括：质控项目、版控品来源、质控品批号和有效期、测定结果、失控分析及处理措施、阶段小结.11 .室间质评制度（1）各实验空必须无条件参加科室规定的空间质评项目。（2）各实验室的室间质评活动由空负货人统一安排,科室质量主管督促实施。（3）质控样品需用常规方法由日常工作人处与病人标本一同测定.不得将质控样

8、品传送其他实脸室检测，也不得就检测结果与其他实验室进行交流。对剩余的室间质评样品必须尽可能的进行保存，以便收到反馈结果后，对不合格的项目进行重新测定（在不影响检测结果的情况I）.（7）各实验室收到室间质评反馈成绩后，需交科主任签阅，再交科室质址主管统一保存备案对不合格的项目需集体讨论，分析原因.（8科室每年7月份和1月份的第二个星期一下午各召开1次室间期评分析公，通报总结各室室间质评成绩，提出改进措施。（二）管理制度1.检验方法保证制度（1）根据临床要求选择开展的检验项目，必须满足临床需要件实验室使用的检验方法必须能获得准确、可靠的实验数据，必须得到中国药品监修管理局（SDA）的批准认可.（2

9、在本科室使用的方法必须得到科主任的同意.（3）所用检验方法的质量必须有校准程序和室内质控程序作保证.（4）操作人力必须无条件地执行科室规定的检验方法,不得任意更改，如确需更改.必须随行科空的检验方法或检验试剂更改程序。2 .检验方法和/或试剂更换程序（1）检验方法或试剂更换前必须书面申请,说明更换原伙1,报科主任或分管主任批准后才能更换.更换的检验方法和试剂要有溯源性依据，更换方法应采用国际或国家有关科学文献或杂志公布的推存方法，要有符合医学检验要求的程序，包括采样、处理、运输、贮存、检查项目的准备等.临床实脸室安全管理的目的：按照国家颁布的法令、法规和单位制订的安全生产工作管理规定，保障工

10、作人员、病人和进入临床实验空人员的安全，保证仪器设备、有毒和易燃、易爆试剂的安全使用，使工作人员在安全的环境和条件卜完成IJ常工作.（2）建立安全管理体系即科室安全生产管理小组.实行安全事故行政贡任追究制。（3）对剧毒化学药品，各类菌（群）株，压力设备和贵重仪器费任到人。进行安全教育和安全督杳。4）电、水、煤气使用的安全：对科室用电总负荷予以测免，并留有余地，防止超鱼荷。不得随意加粗保隐电阻丝，更不能用铁丝代替，以防止电路起火.所有电插座必须安全接地.对大型曳重仪器应根据仪器设备的要求和工作性质配备稳压照和不间断电源。使用电炉时一定要有人看守。使用电高压消毒锅时，一定要遵守操作程序，以防爆炸。

11、使用煤气和液化气时要有人看守，以防燃气外泄发生事故，使用完毕后一定要关好开关.下班前一定要检查水、电、燃气开关,关好门窗，注意防盗.使用强酸、强碱、腐蚀、有害、易燃、易爆品时.应在适当的环境中正确操作,防止腐蚀、灼伤、中毒、水灾和爆炸等事件的发生.(6)对工作中可能发牛.的以外事故，如触电、失火、割伤、剌伤、烧伤、中毒等，应有应急处理预案。(7)防火设掩各室内保持走廊通道畅通，便于火警时人员安全撤离.应备有足筋数量的灭火器和防火沙箱.7 .投诉处理制度(1)科室每天有一位行政主任主要负武接待、处理投诉.(2)每位职工都必须认真接受病人和临床医师在服务和质靖上的投诉,不得推读.(3)科室实行“首

12、问、首接负货制”，对任何投诉均必须受理。(4接受患者投诉的处理程序是：接待记录一查明原因一耐心解秣一有错幽礼一是错必纠一必要时赔偌患者的经济损失一让投诉者满意.(5)接受临床医师投诉的处理程序是:接待记录一杳明原因一及时改正一改进工作一避免同类错误。(6)科室每2个月召开一次科会对投诉记录进行归纳和分析，找出问题所在,提出改进方案，为进入卜.一个质控环节做好准备.8 .人员培训制度(1)全科员工均享有维续教育的权利，同时也有不断学习、不断更新知识，促进学科发展的义务.(2)科室固定一名行政主任专门负责人才培养、人力培训，并尽可能地为员工提供外出学习的机会.(3)科室每两周举行一次业务讲座,全年

13、不少于24次，(4)有计划地对科室各级人员进行分层培训，培训方法有自学、进修、参观、交流等，以自学为主。(5)新来的工作人员必须经过上岗培训方可签发报告单,培训内容包括职业道德、工作态度、工作能力。(6)检验士必须参加科室的业务学习，全年不少于20次，应主动自学木专业的基础理论、族本知识、基本操作，每年参加实习生的出科考试。(7)检验师应枳极参加科室的业务学习,全年不少于15次，应能胜任全科各实验室的工作，掌握仪器的使用,主动自学，必须在任职期满后能一次性通过职称考试。(8)主管检验时i应主动参加科室的业务学习，全年不少于10次,积极自学了解本学科发展动态，每年在科室开展业务讲座】2次。(9)

14、主任、副主任检验师应能够了解本学科发展动态和前沿知识每年应撰写有价值的综述12篇,举行讲座12次。(10)科室开展较大的“三新项目”或引进万元以上仪涔时，应重点培养12名工作人员作为项目或仪器负责人。9 .进修、实习生带教管理制度(1)科室而定一名行政在任专门负货进修、实习生的带教工作。（2）进修、实习生在各实验室工作期间由室负货人管理室负资人是进修、实习生的主要带教老师，其他工作人员均有货任对进修、实习生进行讲解、示范和操作指导。（3）进修、实习生的整个检测过程必须在本室工作人员的指导、监督卜.进行，化验单必须由本室工作人处审核、签发.（4）所有进修、实习生必须全程参加科室的业务学习,实习结

15、束必须参加出科考试,（5）大学本科生实习结束后要求每人撰写毕业论文一篇，（6进修、实习生请假3天以内必须由室负责人和分管主任共同批准，请假超过3天必须由医院教育科批准,超过1周必尔由医院和所在单位共同批准.10 .信息管理制度（1）检盼科信息管理系统由功能、信息、组织管理、资源、培训、质量管理、联机检索和远程通讯等组成，（2）科室应采用通用性能高的软件系统，同时应考虑到与院内网络,当地其他检验结构以及检验中心的连接，实现资源共享.（3）检验科所有患苕检验信息应列入网络管理系统。（4）科室设有专人进行网络管理，不同的操作者限制不同的操作权限,（5）所有进入网络连接的计电机一律不准外来礴盘上机操作，以防病毒污染“（6）计算机内信息应定期备份。