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1、应激相关障碍 Stress related Disorder,www.K,应激相关障碍 是指一组在严重或持久的精神创伤下引起的精神障碍。 其临床症状特点和病程经过与创伤性体验有密切关系。 以青壮年发病多见，男女性别相近。,精神应激的一般反应特点,心理反应（焦虑、抑郁） 躯体反应（交感或副交感） 心理应付方式（有意识的）和防御机制（无意识的） 求助、解决问题、适应或面对现实、发泄或倾诉、回避、接受或推卸责任；过度使用成瘾物质、攻击、自伤或自杀等 压抑、退行、否认、投射、反相形成、合理化、升华、置换、认同等,应激相关障碍,一、急性应激障碍 二、创伤后应激障碍 三、适应性应激障碍,急性应激障碍,临床
2、特点-急剧、严重的刺激 强烈的精神应激事件 精神运动性兴奋 -行为盲目 精神运动性抑制 -木僵 其他：意识清晰度下降、注意、定向、片段的精神病性症状 症状于24-48H开始减轻，持续数小时或一周，不超过一个月,急性应激障碍,诊断和鉴别诊断 严重的精神应激事件 应激后数分或数小时起病 主要两种临床表现（兴奋或抑制） 社会功能严重受损 与器质性、心境障碍、癔症鉴别,急性应激障碍,治疗 减轻情绪反应（心理和药物） 学习面对应激事物 使用有效的应付技能 帮助解决相关问题,创伤后应激障碍 （PTSD）,由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍。如：战争、事故、绑架、强暴等 特
3、点：1、对未来的情绪体验具有创伤性影响 2、对躯体或生命产生极大的伤害或威胁,时间：事件发生后一段时间，如几天，几星期，一般于6个月内出现。 发生迟、消退慢，超过1/3的人终身不愈 可见生物学的改变,PTSD的发生机制,创伤性事件 易感素质 创伤后因素,创伤性事件,是PTSD的必要条件； 事件的性质主要是天灾人祸； 暴露强度，不少研究提式暴露强度与PTSD发病率存在剂量反应关系。,二、易感因素,1、遗传因素 种群：Norris调查了1000名成人，暴露于创伤性事件的白人多于黑人，年轻人的PTSD患病率最高；Garrison在Hugo飓风发生一年后调查了1264名1117岁青少年，PTSD的患病
4、率在白人女生最高（6.2%)，白人男生次之(4.7%)，黑人男生和女生分别为3.8%和1.5%。 2、神经内分泌 HPA轴 下丘脑-垂体-肾上腺轴,3、神经生化 应激系统、DA、 5-HT、中枢氨基酸等失调 4、脑结构及功能变化 前额叶、杏仁核、海马的异常,5、生理：LTP的研究 家庭、社会心理因素 素质与应激损伤的问题 受教育程度低、儿童时期有行为问题、具有神经质倾向、内向性格、有精神障碍或物质滥用的家族史。 其他公认的危险因素：既往有创伤暴露史、创伤性事件前后有其他负性生活事件、家境不好、身体健康状态欠佳。,创伤后因素,是否具备足够的安全感 是否脱离创伤情境 干预措施是否及时 是否有足够的
5、家庭和社会支持 是否具备有效的应对的策略,三、流行病学,性别：女性的PTSD患病率是男性的两倍。暴露于同一创伤性事件后女性的PTSD患病率明显高于男性。 地震受灾者3个月内PTSD发生率男性为13.5%，女性为24.7%。 1987年研究发现，美国的越南战争退伍老兵中，终生患病率男性为31，女性为27，男性和女性的时点患病率分别为15.2%和8.5%；,PTSD流行病学研究,美国Kessler的研究表明，社区中有36.7%-81.3%的人有过暴露于创伤性事件的经历，PTSD的终生患病率男性为5，女性为10.4%,总体为7.8%； Madakasia 等人对自然灾害后的PTSD进行了研究，结果发
6、现不同灾害后的PTSD的患病率均超过30；,PTSD流行病学研究,国 内 张本等调查了唐山大地震所致孤儿，23出现PTSD; （中华精神科杂志，2002，33：111114） 张本等用CCMD-II-R调查了经历过唐山大地震的1813人，现患率为9.4;（中华精神科杂志，1999，32：106108） 刘光雄等调查了车祸事件后的人群，结果发现有40.7%的人符合急性应激障碍的诊断，38.3%符合PTSD的诊断； （中国心理卫生杂志，2002，16：1820）,汪向东等调查了张北地震受灾人群，3个月和9个月后的发病率分别为18.8%和24.4%； （中华流行病学杂志，2002，23：334336
7、） 目前，国内还没有关于其他自然灾害的PTSD流行病学资料； 也没有关于其他创伤事件和社区人群的调查。,Blanchard 的研究发现，交通事故与PTSD密切相关： 46% 的交通意外受害者符合急性应激障碍的诊断条件。 20%的交通意外受害者会有PTSD的症状，但没有达到诊断标准。 11.6% 因为交通意外受害的年轻人（21到30岁）会患上PTSD。,预后,四、临床特点,1、反复出现闯入性的创伤体验、梦境、或由相似的境遇诱发； 2、持续的警觉增高（睡眠、激惹、注意力、惊觉）； 3、持续的回避；避免回想;回避相似情景、人和物 ；对创伤的选择性遗忘 4、情感麻痹 交往减少、待人冷淡；兴趣减少变窄
8、；对未来失去信心,五、诊断和鉴别诊断,DSM-IV 1、症状 2、病程 延迟发生（半年以内），已持续三个月（DSM-IV:1M)，可长达数年（如唐山地震调查） 3、社会功能受损,治疗策略,应激人群的紧急干预 PTSD患者的治疗 心理治疗 药物治疗 治疗指南,心理学解释,研究者们对PTSD的心理学解释十分多元化，包括心理动力理论、学习理论和认知理论。在近代临床医疗中，认知理论的发展是比较有说服力和影响力的。因此，PTSD的治疗也主要偏重于行为治疗和认知行为治疗。,社会认知理论,社会认知理论的重心放在对创伤信息的认知加工上，Horowitz是社会认知理论的代表者。 Horowitz认为认知加工的原
9、动力，是要把新信息整合进预存的认知模型。经历创伤后产生了信息超负荷。关于创伤经历的记忆、想法和表象都不能和当前的图式相融合。心理防御机制开始发生作用，把超载信息压抑到潜意识中去。但人有完形倾向的动力，想把与创伤有关的信息和预存模型整合，导致心理防御机制崩溃，创伤信息重新进入意识层面，形成闪回、恶梦等。,Foa的认知理论,Foa认为经历创伤后，记忆中形成了一个恐惧网络，这个网络包括以下三种信息：（1）创伤时间的刺激信息；（2）创伤在认知、行为和生理上的反应信息；（3）刺激与反应联系起来的信息。 诱发性刺激，譬如与创伤有关的情况和物件，会激活恐惧网络，使网络信息进入意识。于是PTSD就会有侵入性的
10、记忆症状。逃避症状的出现，是力图压抑和避免这种网络的激活的结果。如果恐惧网络成功地整合进已有的记忆结中，创伤问题和PTSD就会迎刃而解。,学习理论,PTSD的学习理论沿自Mowrer的双因素理论(Two Factor Theory)。他认为恐惧是由条件交替学习得来的。经过泛化和二次交替学习，其他相关的刺激也可触发恐惧。随后，会比反应通过操作性条件学习原理得到加强，成为患者行为的一个重要表征。暴露疗法和系统脱敏疗法就是根据学习理论治疗PTSD。,应激人群的紧急干预 紧急事件应激晤谈 (CISD),CISD 分三部分: 情感渲泄 治疗师的支持和安慰 调动资源,时间,24至48小时之内是最理想的干预
11、时间 ；6周之后效果甚微 对象：亲历者 旁观者 亲历者亲属 救援人员,晤谈种类, 有三种晤谈: 现场或临近现场的晤谈 非正式减压 正式CISD,现场或临近现场的晤谈,治疗师的角色是观察员/顾问，观察急性反应的发生、发展过程 花时间与休息者呆在一起，允许其渲泄情绪、出现情绪反应 评估参与者的心理健康状况，提供鼓励，并建议哪个组或个人需要休息,非正式减压,通常在紧急事件后数小时进行 经常无领头人或精神卫生专业人员 可由参与的个人自发进行 非正式减压,正式 CISD,正式的CISD通常由合格的精神卫生专业人员指导 在事件后24至48小时进行 治疗师对群体动力学必须有全面的了解 治疗师必须对应激反应综
12、合征有很好的理解 不在第一个24小时内进行 对灾难现场的所有人必须强制进行正式的CISD,CISD的阶段, 阶段1 - 导入期 治疗师的自我介绍 描述CISD过程中的规则 小心解释隐私问题,CISD的阶段, 阶段2 - 事实期 请参与者描述一些有关自己、事件及其在紧急事件中所进行的活动的情况 询问参与者在处理紧急事件的过程中身处何处，所听、所见、所闻及所做 每人都要轮到，使整个事件重现眼前,CISD的阶段, 阶段3 - 感受期 询问与感受有关的问题 * 发生紧急事件时你有何感受？ * 你现在有何感受？ * 在你过去的生活中，有过类似的感受吗？,CISD的阶段, 阶段4 - 症状期 参与者描述其
13、自己的应激反应综合征的表现。 询问参与者在紧急事件过程中体验了什么不同寻常的事情。 你现在正体验什么不同寻常的事情？ 自从紧急事件发生之后，你的生活发生改变了吗？ 请参与者讨论其经历正导致其家庭、工作或生活发生什么变化。,CISD的阶段, 阶段5 - 辅导期 治疗师介绍应激反应综合征 强调这是对紧急事件的正常反应,CISD的阶段, 阶段6 - 再入期 拾遗收尾 回答问题 最后安抚 制订未来行动计划 小结，告诉参与者更多资源信息,CISD 的时程,全程需35小时 随访: 紧急事件后数周或数月进行,PTSD患者的治疗,指南七 药物治疗的其他问题,对合并其他精神障碍和躯体疾病的PTSD,推荐采用SS
14、RIs、Nefazodone、Venlafaxine治疗； 合并双相障碍的病人，推荐采用心境稳定剂治疗； 在不同的年龄群体中， SSRIs、Nefazodone、Venlafaxine在效果、安全和接受程度都较好。,适应性障碍,概述 临床特点（表现形式与个性特点有关） 情绪障碍 品行障碍 诊断 一个月内的生活事件 患者适应能力不强 情绪障碍、行为障碍、生理功能障碍 社会功能受损；病程 1月， 6月 治疗（消除应激原、对症治疗）,严重躯体疾病的心理反应与干预,应激原 对疾病的恐惧 躯体症状的困扰（疼痛、睡眠障碍、排泄障碍等） 生活方式的改变，依赖性增加，角色的改变 对结局的担忧,严重躯体疾病的心理反应与干预,心理反应特点 即刻反应 心理休克期 心理冲突期 重新适应期,严重躯体疾病的心理反应与干预,慢性反应 依赖性增加 体感不适增加 焦虑、抑郁、易激惹 害怕孤独 猜疑心加重 自卑,严重躯体疾病的心理反应与干预,影响心理反应的有关因素 疾病的种类与严重度 个性因素 其他因素（年龄、性别、文化等）,严重躯体疾病的心理反应与干预,心理干预方法 病情告知及技巧 面对现实，给予希望 调整心理应付方式和防御机制 适量的药物治疗 适应新的生活和制定新的生活计划,