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1、白血病,是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病。亦称为血癌，为国内10种高发肿瘤之一。至今还是血液系统疑难大症。其特征即骨髓或其它造血组织中，白血病细胞异常增生，并浸润其它组织器官，产生相应症状，而正常造血受抑。,病因发病机制,一、病毒：近年研究提示成人T细胞白血病，是由人类T淋巴细胞病毒所引起。已从T细胞白血病的恶性T细胞中分离出T淋巴细胞病毒，并证实为C型逆转录R病毒。且具有传染性，可通过哺乳、输血、性生活传播。而且细胞白血病的血清均检出了淋巴细胞病毒抗体，从而得以证实淋巴细胞病毒是成人细胞白血病的病因。其它类型的白血病尚未证实其病毒病因，因此无传染性。,二、放射因素；电力辐射能引起白血病已被证
2、实。至于电力辐射引起白血病的机理仍不十分清楚，有人认为可能是造血干细胞中主链被打断，改变了基因或激活体内病毒所致。,三、化学因素； 苯已被认为是白血病的致病因素。其发病机制可能与苯的酚类转化物原桨毒物有关，其毒物可抑制合成导致染色体畸形及突变而发病。 此外抗肿瘤药物亦可引起白血病。其它受怀疑药物有氯霉素、保泰松、乙双吗林等。,四、遗传因素： 这方面研究很多。文献曾有家族性白血病的报导,约占白血病人的7%0；单卵双生子，如果一个人发生白血病，另一个人发病率达比双卵双生子高倍。再者文献报导唐氏综合征有号染色体改变，其发病率比一般人群高倍。而且不少学者发现白血病细胞有染色体异常，由于染色体为遗传基因
3、所在之处。染色体的变异和恶性变之间看来有着密切关系。 另外免疫因素与其它因素亦参与了白血病的发病过程。,总之本病病因复杂，而且上述致病因素只在少数人中发生，因此看来白血病的发生除了病毒、放射线、化学因素等外因外，还有机体的免疫状态、遗传背景以及细胞突变等因素参与相互作用有关。,分类,分类方法有多种： 一、按病程缓急和白血病细胞分化程度分类 、急性白血病 、慢性白血病 二、按外周血白细胞数量多少分类 、白细胞增多性白血病 、白细胞不增多性白血病,三、根据白血病细胞形态和生化特征分类 急性性白血病；（）急性淋巴细胞性白血病 儿童多见预后较好 成人多见预后差 少见预后差 （）急性非淋巴细胞性白血病
4、急性髓细胞白血病微分化型 .粒细胞白血病未分化型 .部分分化型 早幼粒白血病 粒单核细胞白血病 单核细胞白血病 红白血病 巨核细胞白血病,2、慢性白血病； 慢性淋巴细胞白血病 慢性粒细胞白血病 慢性单核细胞白血病 3、特殊类型白血病；浆细胞白血病 毛细胞白血病 嗜酸粒细胞型 组织细胞肉瘤白血病 嗜碱粒细胞白血病,四、免疫标志分类： 随单克隆抗体应用，根据细胞的免疫标志，把急性淋巴细胞白血病分成； T细胞急淋20% B细胞急淋80% 非T非B急性淋巴细胞白血病 五、MIC分型； 由于细胞遗传学的发展，特别是高分辨分带技术的应用，发现多数急性白血病，有染色体异常，且与分型有关。因而有条件的实验室采
5、用了形态学（M）、免疫学（I）、细胞遗传学（C）、结合的分型，即MIC分型。,急性白血病,我国急性白血病比慢性多见，大约7：1，成人中以急粒多见，儿童急淋比急粒更多见。由于其特征，治疗方法及预防有很多的类似之处，故合并进行诉述。,临床表现,急性白血病多见于儿童和青少年,起病较急,主要症状为发热、出血和贫血。但部分成年患者亦可缓慢起病，以乏力、食欲不振劳动后气急等为主。但是起病缓慢的病例一旦症状明显，病情便急转直下，而和起病急的病例相似。其表现为； 一、正常造血细胞减少所引起表现： （一）发热： 为本病常见症状，热型不定。发热原因即感染其次是核蛋白代谢亢进。主要是感染，常见的感染为肺炎、扁桃体炎
6、、咽峡炎、肿耳炎、皮肤节肿等。,严重感染可致菌血症或败血症。是急性白血病最常见的死亡原因之一。常见致病菌有克雷白杆菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等 。 感染之原因为；成熟粒细胞缺乏及功能障碍 机体免疫力减退 应用抗白血病药物 二）贫血： 早期即可出现，随病情进展而加重，其原因是幼红细胞的代谢受到异常增生的白血病细胞干扰，其次为红细胞寿命缩短，以及出血所致。因此在短期内迅速导致严重贫血。,（三）出血； 也常见，出血部位可遍及全身，以皮下口腔、齿龈、鼻黏膜为常见。严重的有胃肠道及呼吸道大出血，亦可见视网膜出血致视力减退，甚至失明。少数颅内出血则有头疼、恶心、瘫痪、昏迷危及生命。出血原因比较复杂（1）
7、血小板减少， （2）血管壁损伤， （3）凝血障碍和抗凝物质增多等。,二、白血病细胞浸润所致表现； （一）、肝、脾、淋巴结肿大： 肿大程度不一且与细胞类型及病情发展有关。急淋肿大多见显著 表浅淋巴结肿大多见于急淋及M4、M5。 纵隔淋巴结肿大见于T细胞性白血病 肝、脾肿大以急淋最显著 肿大的淋巴结多呈中等韧硬度，一般无压痛，多位于颈、腋下及腹股沟处。肿大肝脏大多不超肋下4Cm，质软或中等硬度，巨脾少见。,（二）皮肤粘膜症状： 皮肤可有结节、肿块和班疹。 粘膜损害以鼻腔、口腔、上呼吸道多见。但以齿龈肿胀更多见，尤其是急单型最明显。 （三）骨关节痛： 为白血病细胞浸润的常见症状，疼痛程度不一，可为隐
8、疼、酸疼、胀疼甚至剧烈疼痛， 尤其是胸骨压痛具有诊断意义。关节痛常为对称性游走性，但无局部红、肿、热现象。,（四）眼部： 少数儿童青年急性患者 可在眼眶的骨膜上形成无痛性肿块，引起眼球突出，复视、甚至失明。此称为原粒细胞瘤亦称绿色瘤。,（五）中枢神经系统白血病： 通常症状有；头痛、头晕、重者有呕吐、谵妄、嗜睡、昏迷。并可有脑膜刺激征及视神经乳头水肿，类似于脑炎，脑肿瘤症状。发生原因（1）白血病细胞对脑膜脑实质浸润。 （2）白血病细胞堆积成局部肿瘤压迫神经组织。局部缺血变性所致。,实验室检查,一、周围血象； 大多数白细胞增多，晚期更明显。也有少数在正常水平或减少。分类原始和幼稚白细胞一般占309
9、0%，甚至可达95%以上。但白细胞不增多性白血病血片很难找到原始细胞。红细胞血红蛋白均减少，M6少数血片可找到幼红细胞。血小板减少。,二、骨髓象： 多数骨髓象示有核细胞显著增多，主要是白血病性的原始细胞，占非红系列的30%以上，较成熟中间阶段细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞。形成所谓“裂孔现象”正常造血细胞幼红细胞和巨核细胞减少。 另外10%急性髓细胞白血病骨髓增生低下，称低增生性白血病。虽然骨髓中有核细胞增生低下，但白血病性原始细胞仍占非红系细胞30%。,诊断与鉴别诊断,一、诊断依据： 1、症状与体征 2、周围血象 3、骨髓象 二、鉴别诊断： 1、再障；无肝脾淋巴结肿大，无胸骨压痛，无幼稚细胞
10、，骨髓原始细胞比例不高。 2、血小板减少性紫癜；周围血象仅血小板减少，骨髓象巨核细胞成熟障碍，其它造血细胞正常。,3、骨髓异常增生综合征； 是一组源于造血干细胞异质性克隆性疾病。其特点为骨髓异常造血，无效造血并可转化为急性白血病故称难治性贫血，白血病前期。外周血有原始细胞和幼稚细胞，但骨髓中原始细胞不到30%。,4、某些感染引起的白细胞异常： 如传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、类白血病反应。但以上疾病，病程短，多可自愈。根据周围血象，骨髓象即可鉴别。,治疗,近年来治疗上采用了综合措施； 包括改善一般情况、 进行中西医结合长期治疗、 预防中枢神经系统白血病的发生等。从而提高了本病的缓
11、解率，延长了缓解期，使病人得以长时间地生存以至治愈。,一、一般治疗： 1、休息；一般患者不必过分限制活动，目的是减少病人之精神负担，但发热、出血、严重贫血时需卧床休息。 2、维持营养；白血病系严重消耗性疾病，特别是放、化疗的副作用引起患者消化功能紊乱。所以应注意补充营养；维持水，电解质平衡，给以高蛋白、高热量、易消化食物，必要时静脉补充营养。,3、紧急处理高白细胞血症；当血液白细胞数200109/L时，病人可产生白细胞淤滞症。表现为呼吸困难，甚至呼吸窘迫、低氧血症、反应迟钝、言语不清等，预后恶劣。因此当血中白细胞100109/L时，有条件应立即用血细胞分离机清除过多的白细胞，然后再化疗。也可先
12、服羟基尿每6个小时1.52.5g，约36小时,然后进行联合化疗。,4、防治感染；感染是白血病的主要并发症，也是导致死亡的主要原因，在化疗过程中防治感染尤为重要。 （1）预防：有条件时应安置在无菌层流病房或经 消毒的单人房间；加强无菌护理，注意个人卫生。（2）治疗：首先查明部位，并作有关培养及药敏试验。选用有效抗菌素。经验治疗的原则为；应用广谱抗生素联合静脉给药，首选抗革兰阴性菌药如内酰类加氨基糖甙类或氟喹酮类，病情严重可用第三代头孢或泰能等。如有病毒感染，可用阿昔洛韦或干扰素。真菌感染可用氟康唑或两性霉素B等。,5、纠正贫血及止血； 严重贫血可给予输血或浓缩红细胞，然而积极争取白血病缓解才是纠
13、正贫血最有效方法。出血；一般中度血小板减少时多采用一般止血药如安络血、止血敏、土大黄、云南白药等治疗。严重血小板减少而致严重出血，可输血小板悬液。如果出血系DIC所致应立即适当抗凝治疗如肝素、潘生丁等。鼻及牙龈出血可用填塞或明胶海棉局部止血。,6、防治尿酸肾病；由于白血病细胞大量破坏，特别在化疗时更甚，血清中尿酸浓度增高，积聚在肾小管可引起阻塞而发生尿酸肾病，表现为少尿和肾衰故对患者应注意尿量，多饮水，化疗时可同时给以别嘌呤醇100mg 3次/日口服抑制尿酸合成。,二、抗白血病治疗 （一）化学性治疗： 是利用化学药物杀伤白血病细胞与阻止其分裂繁殖作用，来控制和杀伤大量白血病细胞，从而达到完全缓
14、解，延长生存期目的性。 1、化疗原则；即长期、联合、充分、间歇、顺序。 长期 即力争短期内取得完全缓解标准。 但需长期维持治疗34年方可考虑停药。 联合 即数种药物联合达相互协同作用，以最大程度杀灭所有的白血病细胞。 充分 即药物剂量采用最大耐受量，以期更多地杀灭白血病细胞。,间歇 即为了减少化疗药物的毒性反应，使病人正常造血细胞和免疫功能得到部分恢复，以利化疗继续进行。因此化疗方案多为连续用药5-7天，间歇721天 顺序 即顺序用药。因同样药物，同一剂量，按不同顺序应用时疗效、毒性各不相同，因此要注意化疗方案中的用药顺序，且要注意个体化。根据年龄、体质、耐受性灵活选用化疗方案。,2、化疗方法
15、： 整个化疗过程，一般可分为诱导缓解期及维持缓解期二个阶段。 诱导缓解期为大剂量冲杀，使病人于短期内达到完全缓解标准；（CR） （1）症状体征消失 （2）血象基本恢复 中性粒绝对值1.5109/L，血小板 100109/L，白细胞分类中无白血病幼稚细胞。 （3）骨髓象原始+早幼5%，M3还应无Auer小体，幼 红、巨核细胞正常。 维持缓解期即一系列小剂量长期维持治疗。目的消灭残存的白血病细胞，防止中枢神经系统白血病发生，防止复发争取治愈。,3、常用联合方案： 根据细胞动力学的原理，联合应用各种作用于白血病细胞周期中不同时期药物，争取在一定时间内尽可能杀灭较多的白血病细胞，达完全缓解标准。目前常
16、用诱导方案有以下两大类 （一）急性淋巴细胞性白血病联合方案： 1、VP方案 长春新碱2mg/次 每周一次静注 强的松30-60mg/日 分次口服 疗程至少2-3周。不良反应为末梢神经炎和便秘。此方案儿童缓解率为80-90%，成人为50%。因此常需在此方案上调整，加柔红霉素40-60mg 每日1次静注共24天（DVP）。再加门冬酰胺酶即为DVLP方案可提高缓解率。,。,（二）急性非淋巴细胞白血病诱导方案： 目前常用标准方案是； DA方案即 柔红霉素4060mg每日一次静注，共24次 阿糖胞苷100-150mg/日 分二次静注或皮下注射 共57天。缓解率可达5080%。 国内采用的HA方案 三尖杉
17、脂碱34mg、静滴5-7天 阿糖胞苷100mg /M2、每日静滴17天。 缓解率为6065% 联合方案很多，例如过去的HOAP方案等，只能作为一般了解，临床上可根据病情而定。 以上方案多用于急性白血病治疗的诱导缓解期，当达完全缓解标准，即应进入维持缓解期治疗，以期消灭残存的白血病细胞，来维持巩固所取得疗效。,维持缓解期治疗；尚未统一方法，一般认为； 急性淋巴细胞性白血病，可以采用原诱导方案定期强化治疗。每2个月左右强化1次，可由原来23周改为7-10天，巩固46个疗程。但强化后的维持治疗是化疗过程中的重要组成部分，可用两种药物联合交替长期口服。甲氨喋呤20mg/m2 ,每周1次口服。巯嘌呤75
18、mg/m2 ,每日1次口服，共维持3年左右或更长。,急性非淋巴细胞性白血病：缓解后治疗， 原则是早期用强烈的巩固强化治疗； (1)原诱导方案巩固46疗程。 (2）中等量阿糖胞苷为主强化方案， 可单用或加柔红霉素。 （3）依托泊苷、米托蒽醌、安丫啶等新药组成联合方案，每12月化疗1次，约一年左右。,4、防治中枢神经系统白血病： 预防；通常在缓解后开始鞘内注射甲氨喋呤每次10mg， 每周2次，共3周。 治疗；用甲氨喋呤每次10-15mg，缓慢鞘内注射，每周2次，直到脑脊液恢复正常。然后改为每次510mg，每68周鞘内注射1次，随化疗结束而停药。甲氨喋呤可引起急性化学性蛛网膜炎。因此宜 加地塞米松5
19、-10mg可减轻不良反应。若甲氨碟呤疗效欠佳可以用阿糖胞苷3050mg/M2鞘内注射,5、特殊病例的化疗 （1）老年白血病：近年发病率有上升趋势，以急性非淋巴细胞白血病常见。由于老年组织器官衰退，对化疗耐受差，常规化疗方案的剂量应减少。 （2）难治、复发性白血病：治疗可用中剂量阿糖胞苷配合二线药物之一种，如米托蒽醌、依托泊苷、安丫啶等57天1疗程。缓解后，争取尽早做骨髓移植。,（二）、骨髓移植： 为有效治疗方法。根据造血干细胞来源不同可分为； （1）骨髓移植；包括异基因骨髓移植、 同基因骨髓移植和自身骨髓移植。 （2）外周血干细胞移植 （3）脐血干细胞移植 （4）胎肝干细胞移植,同基因移植最理想，但复发率较高且来源太少。异基因移植5年无病存活率为50% 。自身骨髓移植，相对安全简便易行，但复发率高。外周干细胞移植成功的关键是采集足够数量的干细胞并要加强体外净化处理。脐血含有丰富造血干细胞，排斥反应低，移植成功率高且来源丰富。,谢谢,