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1、科级院感管理小组由科主任负责并由科室相关人员组成。 建立与科室功能相关制度及记录文件。 重点检查整改措施落实情况。 科级院感染管理小组定期召开工作会议。 每半年召开一次。 要有文字记录。,医院各相关部门在院感管理中 职责分工明确（文字材料）,医院感染管理委员会 医务科 护理部 总务科 药剂科 检验科 各临床科室,具有相应的学识水平。 实际工作能力。 主治医师。 高年住院医师。 专职担任,医院感染管理负责人（要求）,医院感染管理委员会：（权限）,有明确的职责与管理权限。 建立相关的工作制度与记录文件。 能参与医院质量管理决策的过程。 医院要建立医院感染管理年度专项工作经费预算。 专项经费能够得到
2、切实的落实。,医院感染管理委员会：（手册）,预防院感所采取的方针、对策、相关技术编成手册或指南。 手册要能定期进行修订（记录修订日期） 修订应以科学为依据，进行必要的讨论。 手册的内容能迅速推广相应的具体措施。 手册中必须是标准的预防规范内容。 具体的院感对策及职业感染对策的内容。,医院感染管理委员会：（制度）,各相关科室的医院感染管理制度。 抗生素管理制度。 一次性物品管理制度。 消毒隔离制度。 医疗废弃物管理制度。 传染病管理制度。 预防员工院内感染管理制度等。,医院感染委员会：（培训）,定期对全体员工进行院感管理知识培训。 对医院感染的重点部门、重点岗位、重点责任人予以重点教育与考核。
3、对传染病防治的培训。对防护用品的合理正确使用。 对“院感”突发事件能进行定期的教育。 抗生素适宜使用的相关计划与教育措施。,新员工上岗前培训符合“院感管理规定”的内容。 对员工进行遭受感染（含化学损伤）时紧急处理程序的教育及相关基本知识。 医院感染管理专职人员培训时间每年不少于15学时，其他管理与医务人员培训时间每年不少于6学时，工勤人员每年不少于3学时。 考核记录医、护、技、卫生工（试卷）。 各级各类相关工作人员培训与考核合格后上岗。,医院感染管理委员会：（监测）,医院感染率 6%。(记录) I类切口感染率0.5%。(随访记录) 医院感染漏报率10%。(记录) 住院病人的抗生素使用率70%。
4、(10份) 定期对消毒灭菌装置用生物学等检测方法进行效果评价（记录）。 医院污水、污物处理达标。,紫外线消毒管理：,紫外线消毒登记本（日期、时间、累计时间、签名）。 灯管保持清洁，定期用酒精棉球擦试。 使用的紫外线强度监测指示卡，应取得卫生许可批件，并在有效期内使用。 用紫外线消毒室内空气时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾。,医院感染管理委员会：（防护）,建立员工健康档案。（比例） 有员工定期健康检查的机制。 员工“乙肝”等相关项目的 预防接种制度与落实情况。 员工遭受感染、化学损伤、 化学污染的紧急处理程序 与措施。,锐器伤的预防：,如不慎被锐器刺伤，应立即采取相应保护措施，清创，对创
5、面进行严格消毒处理，并进行血源性传播疾病的检查和随访。 被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10 u g、5 u g 、5 u g （按0月、1月、6月间隔）,医院感染管理委员会： （传染病防治管理措施）,建立传染病报告制度并明确责任人。 每年对传染病疫情报告执行情况自查次数。 自查传染病漏报率。 有对“院感”突发事件的应急预案及报告。 相关科室传染病登记本、卡片、信封。,空气传染(如TB、SARS）可疑病人及流感可疑病人必须有对应的方法、向相关员工明确通报及相应对策和明确规范。 必要时设立“隔离房间”（TB、SARS、麻疹、流腮、流行性角膜炎等）。 在TB暴露环境工作的医师、护师、技师等每个人的结核菌素皮内试验反应。 防护用品的适宜、可靠。（口罩）,