曲靖市6种严重精神障碍患者申报表.docx

曲靖市6种严重精神障碍患者申报表姓名性别年龄半寸近照彩色免冠身份证号医保卡号申报病种电话家庭住址（单位名称）病史陈述申报人签名：年月日检查诊断意见主治医师签名：年月日医院审核意见负责人：医院公章年月日认定结论根据检查诊断及医院审核意见，同志自年月日起享受6种严重精神障碍门诊及住院待遇。经办机构公章年月日注：6种严重精神障碍。1.精神分裂症、2.分裂情感性障碍、3.偏执性精神障碍、4.双相情感障碍、5.癫痫所致精神障碍、6.精神发育迟滞伴发精神障碍。